1 . , . , . ,

Скачать бесплатно историю болезни по пульмонологии, по внутренним болезням (терапии):

«Хронический пылевой бронхит, стадия обострения»

I.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.:

2. Возраст — 14.09.1951 (62 года)

3. Пол — мужской

4. Национальность — белорус

5. Семейное положение — женат

6. Профессия — пенсионер

7. Домашний адрес —

8. Дата поступления — 20.02.2013г.

9. Диагноз направившего учреждения — хронический обструктивный бронхит.

10. Предварительный диагноз при поступлении — хронический обструктивный бронхит, обостре-ние.

11. Окончательный диагноз: Хронический пылевой бронхит, стадия обострения, ДН — 1.

II.САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ВЫПОЛНЯЕМОЙ РАБОТЫ

1. С 1986г. по 1996г. больной работал в ТРЕСТ №9 в г. Витебске строителем (штукатур).

2. Имел контакт с цементной пылью, известью. Работал на открытом воздухе, поднимал тяжести.

3. Продолжительность трудового дня — 9 часов, включая часовой перерыв на обед.

4. Из индивидуальных мер защиты больной использовал респиратор, спец. одежду.

5. Очередные отпуска предоставлялись своевременно. Во время отпуска трудовой деятельностью не занимался.

III.ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

1. С 1975г. по 1986г. — разнорабочий.

2. С 1986г. по 1999г. — ТРЕСТ №7 г. Полоцка (штукатур).

3. С 1999г. по 2010г. — ср.школа №11 (сторож).

4. С 2010г. по настоящее время — г. Витебск, пенсионер.

IV.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

А)при поступлении: больной предъявлял на постоянные боли в области грудной клетки, влажный кашель в течение всего дня, чаще утром после сна, с выделением большого количества прозрач-ной, слизистой мокроты без запаха и без крови, повышение температуры до 37,7, общую слабость, отсутствие аппетита.

Б)на момент курации: жалоб не предъявляет.

V.ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным последние несколько лет, когда появились боли в области грудной клетки, сухой кашель в течение всего дня с выделением большого количества прозрачной, слизистой мок-роты без запаха и без крови, повышение температуры до 37,7, общая слабость, отсутствие аппети-та. Лечился дома самостоятельно. Принимал нестероидные противовоспалительные средства, бромгексин. Эффекта не наступило. Обратился к участковому терапевту по месту жительства и был направлен в ВОКБ для обследования и дальнейшего лечения. Был поставлен диагноз: хрони-ческий пылевой бронхит. Причина данной госпитализации — ухудшение самочувствия.

VI.ANAMNESIS VITAE

Родился в срок. Место рождения: г.Витебск. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Детские болезни отрицает. Же-нат, имеет 2 дочерей. Не работает (пенсионер).

Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ, простудные.

Жилищные санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Алкоголем не злоупотребляет, курит (стаж: более 30 лет)

Наследственность не отягощёна сердечно — сосудистыми заболеваниями и ранними смертями.

Аллергоанемнез не отягощён.

Туберкулёз, вирусный гепатит, ВИЧ, онкологические и венерические заболевания отрицает.

Операций, травм не было.

Переливаний крови, кровезаменителей не проводилось.

В течение последних двух лет трижды находился на стационарном лечении с диагнозом обструк-тивный бронхит.

VII.US PRAESENS COMMUNIS

1.Общий осмотр

• Общее состояние: средней степени тяжести.

• Сознание: ясное

• Положение: вынужденное, ортопноэ.

• Телосложение: нормостеническое, рост-172 см., вес-74 кг.

• Кожа: чистая, сухая, бледно-розовой окраски; высыпаний, кровоизлияний, шелушений и руб-цов нет; тургор снижен.

• Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, чистые.

• Волосы: оволосение по мужскому типу, выпадения волос не отмечает.

• Ногти: форма обычная, исчерчённости и ломкости нет.

• Подкожная жировая клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно.

• Отёки: не выявлены

• Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны.

• Мышечная система: умеренная степень развития, мышцы безболезненны при пальпации, су-дорог нет.

• Костно-суставная система: кости и суставы не деформированы, ограничений пассивной и ак-тивной подвижности суставов, болезненности и хруста при движениях не выявлено.

• Позвоночник: подвижность при сгибании, разгибании, боковых движениях сохранена, искривлений отдельных позвонков при ощупывании и постукивании не выявлено.Походка нормальная.

2.Органы дыхания

Форма грудной клетки: нормостеническая. Грудная клетка симметричная. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Рёбра средней величины, ход рёбер пологий. Межрёберные промежут-ки средней величины. Надчревный угол-прямой. Лопатки прилегают к позвоночнику.

Равномерное участие обеих половин в акте дыхания. Тип дыхания-смешанный. Дыхание-ритмичное. Частота дыханий-24 в минуту. При пальпации ригидность грудной клетки повыше-на, болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание проводится одинаково над всеми лёг-кими. При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких выявляется ясный перкуторный легочной звук с коробочным оттенком. Топографически границы легких без отклонений . При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается жёсткое везикулярное дыхание с удлинённым выдохом, сухие, рассеянные хрипы, легко исчезающие при кашле. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония проводится одинаково с обеих сторон, не изменена.

3.Органы кровообращения

Выпячивание грудной клетки в области сердца(сердечный горб)-нет. Сердечный толчок отсут-ствует. Пульсаций в эпигастральной области нет. Пульсация сосудов шей не видна.

Верхушечный толчок определяется слева, в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой средне -ключичной линии, площадью 1,5 см2, умеренной высоты, средней резистентности. Пульс на луче-вой артерии-одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота-84 ударов в минуту, удовлетво-рительного наполнения и напряжения. Артериальные стенки упругие, дефицита пульса нет. Гра-ницы сердца не расширены.

Тоны сердца приглушены, ритмичные.ЧСС=84 в минуту. Определяется акцент II тона на аорте. Добавочных тонов, шелчка открытия митрального клапана нет. Внутрисердечные шумы и шум трения перикарда отсутствуют. АД — 160/90 мм.рт.ст.

4.Органы пищеварения

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, суховатая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Углы губ без трещин. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика ки-шечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.

При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, рас-хождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуа-ции отсутствует. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации живота патологии не выявлено.

При перкуссия живота определяется высокий тимпанический звук. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.

При аускультации: шум трения брюшины не определяется. Выявляются звуки перистальтики ки-шечника в виде урчания.

При пальпации нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции. Выступает из-под края реберной дуги, безболезненный.

Нижняя граница печени.

Линия Среднепод-

Мышечная Среднеклю-

чичная Срединная По левой ре-берной дуге

8 ребро Край ребер-ной дуги 6 см выше пупка 5.2см от сре-динной линии

Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется.

5.Органы мочевыделения

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация мочеточниковых точек безболезненная. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненно.

6.Психоневрологический статус

Сознание ясное, интеллект нормальный, настроение ровное. Ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Память сохранена, внимание не ослаблено, сон не нарушен. Речь живая, связная.

Нарушение вкуса и обоняния нет. Слух снижен. Зрение не нарушено.

Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено.

Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон.

Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.

В позе Ромберга больной устойчив. Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.

VIII.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1.ОАК

2.ОАМ

3.БАК (глюкоза, мочевина,креатинин, билирубин, общий белок,)

4.Определение группы крови и Rh — фактора

5.ЭКГ

6.Rtg ОГК

7.Анализ мокроты

8.Бронхография

9.Бронхоскопия

10.Спирометрия

IX.РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

1.А.Общий анализ крови от 20.02.2013г.

Показатель Результат Норма

Эритроциты -1012/л 4,57 3,9-4,7

Hg-г/л 145 120-140

Тромбоциты — 109/л 240 180 — 320

Лейкоциты — 109/л 6,3 4-9

Палочки — % 5 1-6

Сегменты — % 64 47-72

Эозинофилы — % 2 0,5-5

Базофилы — % — 0 — 1

Лимфоциты -% 20 19-37

Моноциты — % 9 3-11

СОЭ — мм/ч 12 2-15

Заключение: без отклонений от нормы.

2.Общий анализ мочи от 20.02.2013г.

Показатель Результат Норма

Цвет Жёлтый Соломенно-жёлтый

Прозрачность Прозрачная Прозрачная

Удельный вес 1025 1008-1026

Белок Нет Нет

Реакция Кислая Слабокислая, слабощелочная

Сахар Нет Нет

Эпителий 4-5 в поле зрения До 5 в поле зрения

Лейкоциты 2-3 в поле зрения До 5 в поле зрения

Эритроциты 2-3 в поле зрения До 3 в поле зрения

Заключение: без отклонений от нормы.

3.А.Биохимический анализ крови от 20.02.2013г.

Показатель Результат Норма

Общий белок -г/л 68,6 65-85

Глюкоза — ммоль/л 5,76 4,2-6,1

Мочевина — ммоль/л 8,24 4,2-8,3

Креатинин- мкмоль/л 88,5 44-95

Билирубин общий — мкмоль/л 12,8 8,5-20,5

Билирубин прямой мкмоль/л 1,3 2,1 — 5,1

Заключение: без отклонений от нормы.

4.Определение группы крови и Rh — фактора от 20.02.2013г.

Заключение: А(II), Rh +

5.ЭКГ от 21.02.2013г.

Заключение: ритм синусовый, регулярный. ЧСС=82 ударов в минуту. Горизонтальная ЭОС. Уме-ренные изменения в миокарде обоих желудочков.

6.Rtg ОГК от 21.02.2013г.

Заключение: Легочные поля без видимых очаговых изменений. Легочной рисунок обогащён. Корни структурны. Купола диафрагмы чёткие. Сердце, аорта — возрастные изменения.

7. Анализ мокроты от 22.02.2013г.

Цвет — прозрачная.

Консистенция — слизистая.

Запах — нет.

Количество -60 мл.

Клетки — единичные макрофаги.

Эпителий — единичные клетки.

Включения -нет.

X.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании:

1.жалоб пациента: на постоянные боли в области грудной клетки, влажный кашель в течение всего дня, чаще утром после сна, с выделением большого количества прозрачной, слизистой мок-роты без запаха и без крови, повышение температуры до 37,7, общую слабость, отсутствие аппе-тита;

2.данных истории болезни: считает себя больным последние несколько лет, когда впервые по-явились симптомы заболевания. Обратился к участковому терапевту по месту жительства и был направлен в ВОКБ для обследования и дальнейшего лечения. Был поставлен диагноз: хронический пылевой бронхит. Причина данной госпитализации — ухудшение самочувствия.

3.истории жизни: имел контакт с цементной пылью, известью. Работал на открытом воздухе, поднимал тяжести. Курит (стаж: более 30 лет).

4.объективного обследования: положение: вынужденное, ортопноэ. При сравнительной перкус-сии над всей поверхностью легких преобладает перкуторный звук с коробочным оттенком, над всей поверхностью легких выслушивается жёсткое дыхание, сухие, рассеянные хрипы, легко исчезающие при кашле. Определяется акцент II тона на аорте. АД — 160/90 мм.рт.ст.

5. данных лабораторных и инструментальных исследований: ЭКГ (ритм синусовый, регуляр-ный. ЧСС=82 ударов в минуту. Горизонтальная ЭОС. Умеренные изменения в миокарде обоих желудочков). Анализ мокроты(Цвет — прозрачная. Консистенция — слизистая. Запах — нет.

Количество -60 мл. Клетки — единичные макрофаги. Эпителий — единичные клетки. Включения -нет.)

можно поставить следующий заключительный клинический диагноз:

А)основной: Хронический пылевой бронхит, стадия обострения.

Б)осложнения: ДН — 1.

В)сопутствующий: АГ 2 ст., риск 2.

XI.ЛЕЧЕНИЕ

Режим: общий

Стол: N 15

Макропен 400 мг по 1 таб. 3 раза в день.

Халиксол 1ст. л. 3 раза в день.

Ревит по 2 др. 2 раза в день.

Бромгексин 0,008 3 раза в день.

Физиотерапевтическое лечение: ионофорез, кварц на область грудной клетки.

XII.ДНЕВНИКИ

Дата Содержание дневника Назначения

26.02.13

11.00

T=36,8°С

Ps=81 в’

АД=145/85

мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Без отрицательной динамики. В сознании, адекватен, ориентирован во времени и месте.

Предъявляет жалобы на умеренную общую слабость, су-хость во рту.

Объективно: Кожный покров и видимые слизистые блед-но-розовой окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Дыхание ритмичное. ЧД=19 в минуту. При перкуссии определяется легочной звук с коробочным оотенком. При аускультации на симметричных участках лёгких выслушива-ется жёсткое везикулярное дыхание, единичные хрипы.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс рит-мичный, удовлетворительных свойств.

Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, не вздут, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Ди-урез в норме. Стул был. Режим: общий

Стол: N 15

Согласно листу назначений

27.02.13

11.30

T=36,7°С

Ps=84 в’

АД=155/90

мм.рт.ст Общее состояние удовлетворительное. Без отрицательной динамики. В сознании, адекватен, ориентирован.

Жалоб не предъявляет.

Объективно: Кожный покров и видимые слизистые блед-но-розовой окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Дыхание ритмичное. ЧД=18 в минуту. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких преобладает перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации на симметричных участках лёгких выслушивается жёсткое везикулярное дыхание, единичные сухие, рассеянные хрипы.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс рит-мичный, удовлетворительных свойств.

Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, не вздут, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Мо-чеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было. Режим: общий

Стол: N 15

Согласно листу назначений

XIII.ЭПИКРИЗ

Больной, __________________ 14.09.1951 (62 года) 20.02.13. был доставлен в аллергологическое отделение ___________ с жалобами на постоянные боли в области грудной клетки, влажный ка-шель в течение всего дня, чаще утром после сна, с выделением большого количества прозрачной, слизистой мокроты без запаха и без крови, повышение температуры до 37,7, общую слабость, от-сутствие аппетита.

Из анамнеза заболевания выяснено: считает себя больным последние несколько лет, когда впер-вые появились симптомы заболевания. Обратился к участковому терапевту по месту жительства и был направлен в ВОКБ для обследования и дальнейшего лечения. Был поставлен диагноз: хрони-ческий пылевой бронхит. Причина данной госпитализации — ухудшение самочувствия.

Из анамнеза жизни: имел контакт с цементной пылью, известью. Работал на открытом воздухе, поднимал тяжести. Курит (стаж: более 30 лет).

Объективное обследование дало: положение: вынужденное, ортопноэ. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких преобладает перкуторный звук с коробочным оттенком, над всей поверхностью легких выслушивается жёсткое дыхание, сухие, рассеянные хрипы, легко исчезающие при кашле. Определяется акцент II тона на аорте. АД — 160/90 мм.рт.ст.

Данные лабораторных и инструментальных исследований: ЭКГ (ритм синусовый, регулярный. ЧСС=82 ударов в минуту. Горизонтальная ЭОС. Умеренные изменения в миокарде обоих желу-дочков). Анализ мокроты(Цвет — прозрачная. Консистенция — слизистая. Запах — нет.

Количество -60 мл. Клетки — единичные макрофаги. Эпителий — единичные клетки. Включения -нет.)

На основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных объективного исследования, лабораторно-инструментальной диагностики был поставлен клинический диагноз:

а) основной: Хронический пылевой бронхит, стадия обострения.

б) осложнения: ДН — 1.

в) сопутствующие заболевания: АГ 2 ст., риск 2.

Назначено лечение:

1.Режим: общий.

2.Стол: N 15

3.Медикаментозная терапия:

Макропен 400 мг по 1 таб. 3 раза в день.

Халиксол 1ст. л. 3 раза в день.

Ревит по 2 др. 2 раза в день.

Бромгексин 0,008 3 раза в день.

4.Физиотерапевтическое лечение:

ионофорез, кварц на область грудной клетки.