, ,

, . , , , , I-II —

История болезни — терапия (хронический обструктивный бронхит)

Этот файл взят из коллекции Med

https://www.doktor.ru/med

https://med.home.ml.org

: med@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — : med@mail.admiral.ru

В Med для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.И.МЕЧНИКОВА

Кафедра внутренних болезней N1

Зав.кафедрой: проф.А.В.Шабров

Преподаватель: асс.А.С.Литвинов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Больная:2 x, 64 года

Диагноз: основное заболевание —

Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца

с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуро-

томии. Недостаточность кровообращения IIБ.

сопутствующие заболевания — нет

осложнения —

Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.

Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

Куратор: студентка 25410 группы

лечебного факультета

Черепанова О.В.

Срок курации: 26.03-09.04/1998г.

Спб 97

.

— 2 —

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Фамилия: x

Имя: x

Отчество: x

Возраст: 64 год

Профессия: пенсионерка /не работает/

Дом. адрес:

Дата поступления: 23.03.98г.

Направлена центром семейной медицины Выборгского района.

ЖАЛОБЫ.

На момент поступления больную беспокоили одышка постоянного ха-

рактера, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощу-

щение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, ощущение жидкости

в грудной полости, непродуктивный приступообразный кашель, ухудшающий

самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои сердцебиения.

Больную беспокоили отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на приступы удушья

по ночам, одышку инспираторного характера при незначительной физической

нагрузке (ходьбе по коридору, лечебной гимнастике), кашель по утрам с

отделением жидкой светлой мокроты без запаха.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В детстве страдала от частых ангин, которые протекали на фоне ги-

потрофии, без лечения. В 1954 году по поводу длительного (несколько

месяцев) субфебрилитета неясной этиологии обследована в клинике ВМА,

поставлена на учет у ревматолога в связи с формирующимся митральным

стенозом, получала специфическую терапию, назначена круглогодичная

вторичная профилактика бициллином. В последующие годы состояние боль-

ной постепенно ухудшалось, в 1969-72 гг. стали беспокоить одышка и

сердцебиения при выполнении обычной физической нагрузки, отеки голеней

в конце дня, самочувствие постепенно ухудшалось, снизилась трудоспособ-

ность, впервые возникло ощущение нехватки воздуха по ночам.

В 1973 году проведена операция комиссуротомия, послеоперационный

период был осложнен гепатитом и затяжной пневмонией, в лечение

последней длительно применялись физиотерапевтические процедуры;

заметного эффекта от операции больная не отмечает, сохранились одышка

при физической нагрузке, редкие ночные приступы удушья с затруднением

фазы вдоха, кашель с отделением жидкой пенистой, иногда вязкой слизис-

той мокроты. По поводу отеков голеней больная постоянно применяла мо-

чегонные препараты, чаще, фуросемид по 1 таблетке 1-2 раза в неделю,

после приема которого отмечала также облегчение дыхания, снижение

количества отделяемой по утрам мокроты. В 1978-79 гг. больная стала

.

— 3 —

ощущать приступы сердцебиения, чувство тяжести в области сердца,

реже — толчки, боли за грудиной, по поводу указанных жалоб были назна-

чены антиаритмические препараты, верапамил, панангин. В 1990 году по

поводу жалоб на сжимающие боли за грудиной,толчкообразные сердцебиения

с согласия больной была проведена электрическая дефибрилляция сердца,

которую больная перенесла тяжело, и с которой связывает возникновение

мерцательной аритмии и отяжеление течения основного заболевания.

С 1991-92 гг. больная стала замечать ухудшение общего состояния,

особенно усиления одышки и кашля при повышенной влажности, на холодном

воздухе, а также после холодного (комнатной температуры и ниже) питья.

Постепенно к инспираторной одышке присоединился экспираторный компо-

нент, превалирующий на фоне переохлаждения.

В последние годы одышка смешанного характера постоянна, резко

усиливается при физической нагрузке, приступы удушья по ночам, ощуще-

ние жидкости в грудной полости, кашель с отделением до полстакана

жидкой мокроты, усиливающий сердцебиение и ощущение перебоев, заболе-

вание протекает без периодов заметных ремиссий, больная ощущает облег-

чение после эвакуации мокроты, а также сразу после приема мочегонных

препаратов с постепенным последующим ухудшением самочувствия, увеличе-

нием количества мокроты и нарастанием отеков. Больная связывает ухуд-

шение состояния с охлаждением, физической нагрузкой, а также повышени-

ем влажности воздуха. Больная ежедневно принимает дигоксин, лекоптин,

аспаркам; фуросемид — 1 раз в неделю. Беспрерывно получает бициллин по

поводу ревматизма. Для купирования приступов удушья больной предложены

ингаляции глюкокортикоидов (беклометазон), эффекта от которых больная

не отмечает. Положительный эффект дают ингаляции отваром сосновой хвои,

горячие ножные щелочно-солевые ванны, способствующие отхождению мокро-

ты, с чем больная связывает улучшение самочувствия. Ежедневно занима-

ется дыхательной гимнастикой по Стрельниковой ( каждое упражнение

включает 8 коротких активных вдохов с 1 последующим выдохом), отмечает

положительный эффект.

Последняя госпитализация — в мае 1997 года для переосвидетельст-

вования инвалидности, больная обследована, проведено лечение явлений

сердечно-сосудистой недостаточности, включившее сердечные гликозиды,

антиангинальные, гипотензивные, мочегонные, седативные препараты.

Больной была предложена операция по поводу митрального стеноза, боль-

ная от операции отказалась.

Последние ухудшение — в течение 2-х месяцев; отмечает усиление

приступов удушья, увеличение количества мокроты, нарастание отеков,

появления тяжести в правом подреберье. По поводу тяжелого приступа

удушья вызвала районного терапевта, с направлением которого санитарным

транспортом доставлена в клинику 16 павильона СПбГМА.

.

— 4 —

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родилась в 1933г в Ленинградской области, отставала в росте и

развитии в связи с голодом военных лет, также как часто длительно бо-

леющая, В Ленинграде — с 1952 года. Образование среднее техническое.

Работала на предприятии «Светлана» в канцелярии, профессиональных

вредности отрицает. Выход на пенсию по достижении возраста, инвалид

II группы с 1990 года по соматическому заболеванию, в настоящее время

не работает. Незамужем, детей нет, живет одна в отдельной квартире,

в постороннем уходе не нуждается, бытовые условия удовлетворительные.

Перенесённые заболевания.

Хронический тонзиллит в детстве.

1973 год — правосторонняя пневмония.

1973 год — гепатит.

Хирургические вмешательства.

тонзиллэктомия — 1956, секторальная резекция левой молочной

железы /фиброаденоматоз/- 1972, комиссуротомия — 1973.

Гемотрансфузии — 1973 год, в стационаре, без осложнений.

Наследственность.

Наблюдает онкологические заболевания в семье (рак желудка,

рак гортани). Наследственные, аутоиммунные заболевания у

близких родственников отрицает.

Гинекологический анамнез.

Б-4, Р-0, А-4. В менопаузе с 46 лет.

Похожие работы

ИБ Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ —

филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

История болезни

«Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения.

Эмфизема лёгких. ДН III»

Выполнила:студентка III курса, группы ЛД -1А-С10

Мерзлова Е.И.

Проверил: заведующий кафедрой терапии, профессор

Вознесенский Н.К.

Обнинск 2012г.

Общие сведения о больном.

• Подчерняев Евгений Олегович

• Дата рождения: 3 0.07. 1948г.

• Национальность: русский

• Образование: среднее специальное

• Занимаемая должность: пенсионер /не работает/

• Дата поступления в пульмонологическое отделение КБ №8: 8.10.09

1.Данные расспроса больного

Жалобы при поступлении: Постоянный, продуктивный кашель, с отделением вязкой слизо-гнойной мокроты, усиливающийся в утренние часы. Одышка экспираторного характера в покое. Недомогание, головная боль, быстрая утомляемость, потливость.

2.История настоящего заболевания.

Считает себя больным с 1996 года. Заболевание начиналось с появления одышки при выполнении обычной физической нагрузки, самочувствие постепенно ухудшалось.

С 2001-2002 гг. больно стал замечать ухудшение общего состояния, особенно усиления одышки и кашля, с выделением вязкой слизо-гнойной мокроты.

Последние ухудшение — в течение 2-х месяцев; отмечает усиление одышки в покое, увеличение количества мокроты, выделяемой при кашле. По поводу усиления одышки в покое и частых приступов продуктивного кашля вызвал районного терапевта, с направлением которого санитарным транспортом доставлен в стационар.

3.История жизни.

Родился в городе Калуга. Отец — водитель общественного транспорта, мать — учительница младших классов. Окончил среднюю школу №46 города Калуги, после чего поступил в железнодорожный техникум. Получив среднее специальное образование, устроился на постоянное место работы — машинист электропоезда, где и работал до пенсионного возраста.

В детстве часто болел простудными заболеваниями.

Семейное положение: женат.

Дети: Сын.

Жилищно-бытовые условия: хорошие

Вредные привычки: курение в течение 20 лет (1 пачка в день). В последние два года часто употребляет алкоголь.

Хронические заболевания: псориаз

Венерических заболеваний не имеет.

Операционных вмешательств не проводилось.

Наследственных заболеваний не имеет.

Аллергические реакции на цитрусовые.

Общий осмотр больного.

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Конституция: гиперстеник

Телосложение: инфантильное

Рост в сантиметрах -177. Вес в килограммах -87. Антропометрический индекс Кетле: 28 -избыточная масса тела.

Кожные покровы:

Кожные покровы цианотичные с багровым оттенком. Слизистые губ резко цианотичны, слизистые рта и мягкого нёба субатрофичны, чистые, влажные.

Подкожная клетчатка.

Подкожно-жировой слой: сильно выражен.

Трофических язв нет.

Лимфатические узлы:

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.

Мышечная система:

Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, мышечная сила ослаблена.

Состояние верхних дыхательных путей:

Дыхание через нос свободное, голос ясный.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

Статический осмотр.

Форма грудной клетки — эмфизематозная. Межрёберные промежутки широкие.

Динамический осмотр.

Тип дыхания: брюшной, дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох короткий, выдоха удлинён. Частота дыхательных движений — 38 в минуту.

Пальпация грудной клетки: Грудная клетка регидна. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия легких

Данные сравнительной перкуссии: коробочный перкуторный тон над всей поверхностью лёгких.

Данные топографической перкуссии: расширение границ лёгких, уменьшение дыхательной экскурсии нижнего лёгочного края.

ширина полей Кренига: 7 см

верхняя граница легких: спереди — I ребро,

сзади — I грудной позвонок

нижняя граница легких:

Аускультация легких: дыхание жёсткое, с удлинённым выдохом; сухие хрипы, рассеянные по всей поверхности лёгких, выслушивающиеся преимущественно на выдохе.

Ведущий синдром:

Синдром бронхиальной обструкции

Симптомы: кашель со слизисто-гнойной мокротой. Кашель постоянный, часто усиливающийся в утренние часы; одышка экспираторного характера с удлиненным выдохом, при дыхании слышны «дистантные» хрипы.

Пальпаторно: отсутствие локального изменения голосового дрожания;

Перкуторно: отсутствие локального изменения перкуторного тона;

Аускультативно: дыхание жесткое, с удлиненным выдохом; сухие хрипы, рассеянные по всей поверхности легких, выслушиваются преимущественно на выдохе.

Сопутствующие синдромы:

1)Синдром эмфиземы

Симптомы: одышка в покое.

При осмотре выявляется эмфизематозная грудная клетка.

Пальпаторно: ослабление голосового дрожания над симметричными участками легких.

Перкуторно:

при топографической перкуссии — расширение границ легких, уменьшение дыхательной экскурсии нижнего легочного края;

при сравнительной перкуссии: коробочный перкуторный тон над всей поверхностью легких.

Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание по всей поверхности легких.

2) Синдром дыхательной недостаточности

Симптомы: одышка экспираторного характера.

При осмотре: увеличение частоты дыхания до 38 в минуту. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.

3) Синдром воспалительной интоксикации

Симптомы: Недомогание, головная боль, быстрая утомляемость, потливость.

4) Особенности клинико — анатомического синдрома

Хроническое заболевание с обострениями и ремиссиями в течение 13 лет. Вероятным фактором риска является курение в течение 20 лет. Факторами, вызвавшими обострение, являются, ОРВИ или переохлаждение.

План дополнительных исследований больного:

1.Лабороторные исследования:

Общий анализ крови:

Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, незначительное ускорение СОЭ.

Гемоглобин: 120 г/л

Эритроциты: 3,86 * 10 12

Лейкоциты: 6,3*10 9

• Эозинофилы: 1%

• Базофилы: 1%

• Нейтрофилы: 60%

• Моноциты: 8%

• Лимфоциты: 18 %

Тромбоциты: 250 *10 9

СОЭ: 18 мм/ч

Цветовой показатель: 0,87

Гематокрит: 0.42%

2.Рентгенологическое исследование: повышенная прозрачность легочных полей, расширение корней, усиление, петлистость, деформации легочного рисунка по ходу бронхиальных разветвлений, сглаженность талии сердца, выбухание второй и третьей дуг по левому контуру, выбухание легочной артерии.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, фракции, АСТ,АЛТ, тимоловая, сулемовая пробы, холестерин, глюкоза, фибриноген, серомукоид, сиаловые кислоты, СРБ, электролиты (возможны диспротеинемия, электролитные нарушения; анализ имеет значение для определения активности ревматизма, контроля функции печени и почек, электролитного состава крови.)

План лечения:

1. Борьба с факторами, вызывающими хронический обструктивный бронхит.

2. Прекращение курения.

3. Активное лечение инфекций.

4. Купирование бронхоспазма.

5. Физические упражнения, направленные на повышение толерантности к физической нагрузке и тренировку дыхательной мускулатуры.

6. Адекватная гидратация.