Лекционное занятие по предмету: Сестринский уход в педиатрии на тему: «Особенности заболеваний бронхов и легких у детей

Острые бронхиты

Это воспалительный процесс в бронхах. Может быть самостоятельным заболеванием, осложнением ОРВИ или сопутствующей патологией при системных заболеваниях.

Выделяют: острый бронхит (острый простой, острый обструктивный, острый бронхиолит), рецидивирующий бронхит, рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический бронхит.

У детей чаще всего встречается острый простой бронхит и острый бронхиолит (до 1 года). Частота 250 случаев на 1000 детей в год, чаще до 3 летнего возраста.

Этиология:

1. вируса парагриппа, риновирус, бокавирус, РС-вирус.

2. Атипичная флора — микоплазмы, хламидии (школьный возраст).

3. Бактериальная флора — только при вторичных бронхитах.

Клиника: начало заболевания — признаки ОРВИ.

Выделяют синдромы:

1. Интоксикации — субфебрильная температура, нарушение самочувствия аппетита.

2. Катаральный — кашель вначале сухой, затем влажный с мокротой слизистого характера, сохраняется до 2 недель.

3. Физикальные данные — ясный перкуторный звук, аускультативно — сухие и крупнопузырчатые влажные хрипы, неисчезающие при кашле, с постепенным уменьшением количества.

4. Анализ крови в пределах нормы, при рентген обследовании нет специфических признаков.

5. Нет проявлений дыхательной недостаточности.

Лечение:

1. Щадящий режим (температура и влажность помещения!) и диета

2. Обильное теплое питье

3. Симптоматическое лечение: противокашлевые средства при сухом кашле, и муколитики при влажном.

4. Дренаж грудной клетки — массаж, гимнастика

5. Лечение ОРВИ .

6. Физиотерапия — УВЧ, Соллюкс, СВЧ.

7. АТБ только при подозрении на пневмонию, длительной температуре и интоксикации

Особенности у детей:

1. Большая частота заболевания

2. Рецидивирующий характер группы детей

Рецидивирующий бронхит — повторные эпизоды бронхита не менее 2-4 раз в течение 2 лет.

3. Хронический бронхит только вторичный, на фоне системных заболеваний (муковисцидоз и др.)

Острый обструктивный бронхит связан с развитием обструкции бронхов в результате бронхоспазма. Клинические проявления и принципы лечения сходны с помощью при приступе бронхиальной астмы.

Острый бронхиолит.

Развивается вследствие воспали­тельной обструкции нижних дыхательных путей, у детей до 2 лет в связи с вирусной инфекцией.

Основные клинические признаки острого бронхиолита:

1. симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 38-39°С, вялость, слабость, ребенок становится раздражительным, плаксивым, аппетит понижен, кормление из груди или бутылочки затруднено (учащенное дыхание мешает ребенку сосать и глотать);

2. катаральные явления: отделяемое из носа, пароксизмальный свистящий кашель;

3. со стороны органов дыхания: учащенное дыхание 60-80 в 1 минуту, в легких выслушиваются рассеянные влажные хрипы, а при возникновении полной обструкции бронхиол, дыхание жесткое или ослабленное;

4. Признаки дыхательной недостаточности: цианоз, раздувание крыльев носа, включение в акт дыхания дополнительной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков и подреберных областей);

Основные принципы лечения.

1. Режим щадящий.

2. Диета — соответствующее возрасту питание.

3. Питьевой режим.

4. Устранение дыхательной недостаточности:

• Оксигенотерапия

• Противоотечные средства (ингаляции с адреналином)

• Бронхолитики (сальбутамол, беродуал в ингаляциях)

• ГКС внутримышечно или внутривенно (в тяжелых случаях)

5. Муколитики — группа амброксола

6. При стихании процесса — вибромассаж и постуральный дренаж грудной клетки

Пневмония — это острый воспалительный процесс в паренхиме легких, который характеризуется признаками интоксикации, дыхательной недостаточности, локальными физикальными изменениями и характерными рентгенологическими параметрами.

В структуре заболеваемости пневмониями занимают одно из ведущих мест, их распространенность составляет 4-15 случаев на 1000 детей. Несмотря на успехи в лечении пневмония остается одной из причин детской смертности.

Этиология.

1. Типичные возбудители — пневмококк, гемофильная палочка

2. Атипичные возбудители — хламидии, микоплазмы

3. Прочие — вирусы, грибы, стафилококки и др

Факторы риска:

1. Для раннего возраста — фоновые заболевания, аномалии конституции, ВПС, искусственное вскармливание и др.

2. Для старшего возраста — иммунодефициты, аллергические заболевания, хронические очаги инфекции и др.

Основы патогенеза:

1. Проникновение возбудителя и отечно-воспалительные изменения ВДП

2. Развитие неспецифического воспаления — отек, повышенная проницаемость легочной ткани.

3. Активация окисления жиров и снижение уровня сурфактанта => нарушение газообмена

4. Нарушение центральной регуляции дыхания и развитие гипоксии

5. Дальнейшее развитие ДН

6. Нарушение функции органов и систем

Классификация:

1. Внебольничная пневмония

2. Внутрибольничная пневмония

3. Внутриутробная и пневмония новорожденных

4. Пневмония у больных с иммунодефицитными состояниями и после ИВЛ

Клинико-рентгенологические формы:

1. Очаговая — размер 0,5-0,7 см.

2. Сегментарная.

3. Долевая (крупозная).

4. Интерстициальная.

По локализации:

1. Односторонняя

2. Двухсторонняя

По характеру течения различают:

1. Острую (до 2 месяцев).

2. Затяжную (от 2 до 8 месяцев).

По степени тяжести различают:

1. Легкую.

2. Среднюю.

3. Тяжелую.

По наличию осложнений:

1. Неосложненная.

2. Осложненная.

• Токсические осложнения — кардио-респираторный синдром, гепатоз, парентеральная диспепсия.

• Гнойные осложнения — легочные (абсцесс, деструкция), внелегочные (отит, пиелонефрит и др.)

Клиника:

1. Острое начало, связь с переохлаждением, ОРВИ и др.

2. Синдром интоксикации: нарушение сна и аппетита, вялость или гипервозбуждение, продолжительная лихорадка, бледность, тахикардия, у младшего возраста — диспептические явления.

3. Катаральные явления — симптомы ОРВИ, малопродуктивный кашель.

4. Синдром ДН: одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника или разлитой при нагрузке.

5. Физикальные данные: отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, укорочение перкуторного звука над очагом, жесткое или ослабленное дыхание, локальные мелкопузырчатые хрипы.

6. Параклинические данные: воспалительные изменения в анализе крови, наличие очага на рентген снимке.

Особенности течения очаговой пневмонии у новорожденных и недоношенных:

• этиология — стрептококк, стафилококк, кишечная палочка;

• ведущими являются симптомы интоксикации с выраженной вялостью и диспептическими явлениями;

• отсутствует температурная реакция;

• кашель может отсутствовать или могут быть «хрюкающие» звуки при дыхании;

• признаки ДН: пенка около рта, раздувание крыльев носа, незначительное увеличение ЧД, изменение ритма дыхания, цианоз носогубного треугольника;

• скудные физикальные данные: единичные хрипы на фоне ослабленного или жесткого дыхания;

• отсутствие или запаздывание изменений со стороны крови;

• типично двухсторонняя локализация и разные размеры очагов.

Принципы лечения.

1. Госпитализация больных с тяжёлыми формами и детей до 3 летнего возраста, с фоновыми или хроническими заболеваниями, неблагоприятными социально-бытовыми условиями.

2. Создание лечебно-охранительного режима: температура и влажность помещения, проветривание, прогулки, постельный режим на время лихорадки, ДН, интоксикации.

3. Питание полноценное в соответствии с возрастом, щадящее.

4. Этиотропная терапия: антибиотики широкого спектра действия (группа амоксицилина или цефалоспарины), затем коррекция по результатам посева. Минимальный курс 7 дней, предпочтение — ступенчатая терапия.

5. Патогенетическая терапия:

• Противовоспалительные средства НПВП

• Антиоксиданты — витамин Е, А, С или комплексы, унитиол

• Регидратация и дезинтоксикация — альбумин, глюкоза, физраствор, реосорбилат и др. 20-30 мл на 1 кг внутривенно, остальной объем жидкости пер ос. Дополнительно — сердечные гликозиды (коргликон), ГКС, ингибиторы протеолиза (контрикал).

• Для нормализации микроциркуляции — эуфиллин, трентал, гепарин.

• Оксигенотерапия — по показаниям.

6. Симптоматическая терапия:

• При лихорадке ибупрофен 5-10 мг на 1 кг и физические методы охлаждения.

• При кашле: протикашлевые средства в начале заболевания (туссин, синекод и др.), затем муколитики (амброксол, проспан и др.)

7. Немедикаментозные методы: физиотерапия (УВЧ, СВЧ, ингаляции и др.), дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки.

Профилактика.

Первичная.

1. Предупреждение острых респираторных вирусных инфекций.

2. Закаливание организма, занятия физической культурой.

3. Своевременная санация хронических очагов инфекции.

4. Курсы общеукрепляющей и иммунокоррегирующей терапии.

5. Специфическая — вакцинация от гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций.

Вторичная.

Заключается в предупреждении повторных заболеваний и перехода острой пневмонии в затяжную или хроническую форму. Включает своевременное и адекватное лечение заболеваний органов дыхания до полного выздоровления; предупреждение реинфекции, особенно в первые 2 месяца после острой пневмонии.

Диспансеризация: наблюдение педиатра и пульмонолога в течении года, мероприятия по принципам профилактики.

Бронхиальная астма- аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, в основе которой лежит иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов. Частота заболевания 2,5-3% всего детского возраста, до 20% у детей школьного возраста. В дошкольном возрасте чаще болеют мальчики, в подростковом девочки.

Причинные факторы:

1. аллергены;

2. частые вирусные инфекции;

3. неблагоприятная экологическая обстановка;

4. психические и физические перегрузки;

5. курение.

Предрасполагающие факторы:

1. Наследственность

2. Аллергические заболевания

3. Курение

Классификация:

1. По форме: атопическая БА, неатопическая БА.

2. По проявлениям: типичная (приступы удушья)

атипичная (астматический бронхит — повтор обструктивного бронхита у детей до 5 летнего возраста на фоне ОРВИ; ночной спастический кашель, астма физического напряжения)

3. По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

Для определения степени тяжести в настоящее время учитывают: частота и тяжесть приступа, наличие дневных (уровень работоспособности) и ночных (качество сна) симптомов, данные пикфлуометрии

4. Периоды заболевания: обострение, ремиссия.

Клиника.

Определяющим клиническим проявлением является приступ удушья. Он может начаться с предвестников за несколько часов или за 1-2 дня до приступа и проявляется:

1. раздражительностью, беспокойством или сонливостью, слабостью;

2. першением в горле, чихание, зудом глаз и кожи, заложенностью и серозными выделениями из носа, навязчивым сухим кашлем, головной болью, сдавлением в груди;

3. вегетативными расстройствами;

4. аллергическими поражениями кожи и слизистых.

Период удушья:

1. начало острое, чаще ночью или вечером, с общего беспокойства;

2. усиливается кашель, отрывистый, мучительный с ощущением нехватки воздуха, экспираторной одышки, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, дыхание свистящее, затрудненное, ребенок принимает положение ортопное;

3. изменения в легких: свистящие хрипы на выдохе, над легкими коробочный оттенок перкуторного звука;

тахикардия, приглушены тоны сердца, повышение АД;

кожа бледная, периоральный цианоз, цианоз губ.

Приступ завершается купированием одышки, отхождением густой мокроты, изменением аускультативных данных (сухие хрипы сменяются влажными). Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов или дней.

Диагностика:

1. Данные анамнеза и клиники

2. Аллергопробы

3. Исследование функции внешнего дыхания: спирография (признаки нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу, пробы с бронхолитиками, пикфлоуметриметрия (снижение объема форсированного выдоха ниже 80%)

4. Лабораторные данные: эозинофилия крови, повышение уровня иммуноглобулина Е

5. Дополнительные методы: бронхоскопия, рентгенобследование, консультации специалистов

Лечение.

Цель: достижение контроля БА.

1. Устранение или ограничение контакта с причиннозначимым аллергеном — гипоаллергенный быт, гипоаллергенная диета

2. Медикаментозная терапия:

А) Базисные (контролирующие средства):

• ИГС (будесонид, пульмикорт, флутиказон и др.)

• В2 агонисты длительного действия (серевент)

• Теофилины длительного действия (теопек, теотард)

• Системные ГКС

• Комбинированные препараты (сиретид)

• Прочие — кромоны и сингуляр

Б) Симптоматические (для снятия приступа):

• В2 агонисты быстрого действия (сальбутамол, беродуал)

• Теофиллины быстрого действия (эуфиллин, аминофиллин)

• Антихолинэргические препараты (эфедрин, адреналин)

• ГКС (дексаметазон, преднизолон)

• Оксигенотерапия

3. Специфическая иммунотерапия — СИТ

4. Обучение больных в астма-школе

5. Альтернативная терапия — спелиотерапия, дыхательная гимнастика с гипоксическими упражнениями

Астматический статус — тяжелый приступ удушья, не купирующийся в течении 6-8 часов.

Неотложная помощь при астматическом статусе:

1. Создать положение удобное, полусидя.

2. Дать увлажненный кислород.

3. Оценить предшествующую терапию.

4. Инфузионная терапия: 50-70 мл на 1 кг глюкозо-солевые растворы, ГКС 1-2 мг на 1 кг до 6 раз в сутки, эуфиллин 15мг/кг внутривенно, адреналин 0,1% раствор не более 0,5 мл.

5. Ингаляции В2 агонистов (сальбутамол и др.) индивидуально.

6. При неэффективности терапии — дача наркоза.

Профилактика.

Первичная:

1. ЗОЖ

2. Снижение уровня аллергизации

3. Улучшение экологической обстановки

Вторичная:

1. Работа с детьми имеющими сенсибилизацию: наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям, дети с высоким уровнем иммуноглобулина Е, аллергические заболевания

2. Своевременное выявление и диагностика БА

Третичная — направлена на контроль течения БА:

1. Базисная терапия

2. ЗОЖ

3. Обучение в астма-школе

4. Санаторно-курортное лечение

5. Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции

Диспансеризация:

1. Наблюдение педиатра и пульмонолога (аллерголога) 2 раза в год при легкой и среднетяжелой степени, 4 раза при тяжелой.

2. Консультации лор, стоматолога 2 раза в год, другие специалисты по показаниям.

3. Исследования ФВД, пикфлуометрия.

4. Аллергопробы

5. Астма-школа

%PDF-1.4 % 2 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf endstream endobj 4 0 obj >>>/Contents 2 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 6 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf endstream endobj 7 0 obj >>>/Contents 6 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 9 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf endstream endobj 10 0 obj >>>/Contents 9 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 12 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf endstream endobj 13 0 obj >>>/Contents 12 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 15 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf endstream endobj 16 0 obj >>>/Contents 15 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 18 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf ‘ endstream endobj 19 0 obj >>>/Contents 18 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 21 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf . endstream endobj 22 0 obj >>>/Contents 21 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 24 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf 5 endstream endobj 25 0 obj >>>/Contents 24 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 27 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf >>>/Contents 27 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 30 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 31 0 obj >>>/Contents 30 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 33 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 35 0 obj >>>/Contents 33 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 37 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 38 0 obj >>>/Contents 37 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 40 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 41 0 obj >>>/Contents 40 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 43 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 44 0 obj >>>/Contents 43 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 46 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 47 0 obj >>>/Contents 46 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 49 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 50 0 obj >>>/Contents 49 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 52 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 53 0 obj >>>/Contents 52 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 55 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 56 0 obj >>>/Contents 55 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 58 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 59 0 obj >>>/Contents 58 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 61 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 62 0 obj >>>/Contents 61 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 64 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 66 0 obj >>>/Contents 64 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 68 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 69 0 obj >>>/Contents 68 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 71 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 72 0 obj >>>/Contents 71 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 74 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 75 0 obj >>>/Contents 74 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 77 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 78 0 obj >>>/Contents 77 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 80 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 81 0 obj >>>/Contents 80 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 83 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 84 0 obj >>>/Contents 83 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 86 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 87 0 obj >>>/Contents 86 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 89 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 90 0 obj >>>/Contents 89 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 92 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 93 0 obj >>>/Contents 92 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 95 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 97 0 obj >>>/Contents 95 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 99 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 100 0 obj >>>/Contents 99 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 102 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 103 0 obj >>>/Contents 102 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 105 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 106 0 obj >>>/Contents 105 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 108 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 109 0 obj >>>/Contents 108 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 111 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 BT咯 endstream endobj 112 0 obj >>>/Contents 111 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 114 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 115 0 obj >>>/Contents 114 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 117 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 118 0 obj >>>/Contents 117 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 120 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 121 0 obj >>>/Contents 120 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 123 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 124 0 obj >>>/Contents 123 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 126 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 128 0 obj >>>/Contents 126 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 130 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 131 0 obj >>>/Contents 130 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 133 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 134 0 obj >>>/Contents 133 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 136 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 137 0 obj >>>/Contents 136 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 139 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 140 0 obj >>>/Contents 139 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 142 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 143 0 obj >>>/Contents 142 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 145 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 146 0 obj >>>/Contents 145 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 148 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 149 0 obj >>>/Contents 148 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 151 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 152 0 obj >>>/Contents 151 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 154 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 155 0 obj >>>/Contents 154 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 157 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 159 0 obj >>>/Contents 157 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 161 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 162 0 obj >>>/Contents 161 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 164 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 165 0 obj >>>/Contents 164 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 167 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 168 0 obj >>>/Contents 167 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 170 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 171 0 obj >>>/Contents 170 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 173 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 174 0 obj >>>/Contents 173 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 176 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 177 0 obj >>>/Contents 176 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 179 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 180 0 obj >>>/Contents 179 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 182 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 183 0 obj >>>/Contents 182 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 185 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 186 0 obj >>>/Contents 185 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 188 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 190 0 obj >>>/Contents 188 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 192 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 193 0 obj >>>/Contents 192 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 195 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 196 0 obj >>>/Contents 195 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 198 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 199 0 obj >>>/Contents 198 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 201 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 202 0 obj >>>/Contents 201 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 204 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 205 0 obj >>>/Contents 204 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 207 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 208 0 obj >>>/Contents 207 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 210 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 211 0 obj >>>/Contents 210 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 213 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 214 0 obj >>>/Contents 213 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 216 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 217 0 obj >>>/Contents 216 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 219 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 221 0 obj >>>/Contents 219 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 223 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 224 0 obj >>>/Contents 223 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 226 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 227 0 obj >>>/Contents 226 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 229 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 230 0 obj >>>/Contents 229 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 232 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 233 0 obj >>>/Contents 232 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 235 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 236 0 obj >>>/Contents 235 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 238 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 239 0 obj >>>/Contents 238 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 241 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 242 0 obj >>>/Contents 241 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 244 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 245 0 obj >>>/Contents 244 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 247 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 248 0 obj >>>/Contents 247 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 250 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 252 0 obj >>>/Contents 250 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 254 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 255 0 obj >>>/Contents 254 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 257 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 258 0 obj >>>/Contents 257 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 260 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 261 0 obj >>>/Contents 260 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 263 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 264 0 obj >>>/Contents 263 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 266 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 267 0 obj >>>/Contents 266 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 269 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 270 0 obj >>>/Contents 269 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 272 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 273 0 obj >>>/Contents 272 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 275 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 276 0 obj >>>/Contents 275 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 278 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfi endstream endobj 279 0 obj >>>/Contents 278 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 281 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfi endstream endobj 283 0 obj >>>/Contents 281 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 285 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 BvW endstream endobj 286 0 obj >>>/Contents 285 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 288 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfi endstream endobj 289 0 obj >>>/Contents 288 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 291 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfi endstream endobj 292 0 obj >>>/Contents 291 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 294 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfi endstream endobj 295 0 obj >>>/Contents 294 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 297 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfi endstream endobj 298 0 obj >>>/Contents 297 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 300 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfi endstream endobj 301 0 obj >>>/Contents 300 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 303 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfi endstream endobj 304 0 obj >>>/Contents 303 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 306 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfi endstream endobj 307 0 obj >>>/Contents 306 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 309 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh` L endstream endobj 310 0 obj >>>/Contents 309 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 312 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh` S endstream endobj 314 0 obj >>>/Contents 312 0 R/Parent 313 0 R>> endobj 1 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Type/XObject/Subtype/Form/BBox[0 0 595.32 841.92]/Matrix[1 0 0 1 0 0]/FormType 1>>stream xX8pؽ@kuP0p`6%[ѥ^jeIH|B|RFkaﵰn|/]js4>]=/;hh5}Rg3~5R|^F?}Me4}?ZIk/xt¯F#l’K+O%fR9:G’1|u>KB_k땻y%j #S5koC5d4.bLX6 69wHO q(I.[Θ؇6B^L5 vS9