, ,

ИБ Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ —

филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

История болезни

«Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения.

Эмфизема лёгких. ДН III»

Выполнила:студентка III курса, группы ЛД -1А-С10

Мерзлова Е.И.

Проверил: заведующий кафедрой терапии, профессор

Вознесенский Н.К.

Обнинск 2012г.

Общие сведения о больном.

• Подчерняев Евгений Олегович

• Дата рождения: 3 0.07. 1948г.

• Национальность: русский

• Образование: среднее специальное

• Занимаемая должность: пенсионер /не работает/

• Дата поступления в пульмонологическое отделение КБ №8: 8.10.09

1.Данные расспроса больного

Жалобы при поступлении: Постоянный, продуктивный кашель, с отделением вязкой слизо-гнойной мокроты, усиливающийся в утренние часы. Одышка экспираторного характера в покое. Недомогание, головная боль, быстрая утомляемость, потливость.

2.История настоящего заболевания.

Считает себя больным с 1996 года. Заболевание начиналось с появления одышки при выполнении обычной физической нагрузки, самочувствие постепенно ухудшалось.

С 2001-2002 гг. больно стал замечать ухудшение общего состояния, особенно усиления одышки и кашля, с выделением вязкой слизо-гнойной мокроты.

Последние ухудшение — в течение 2-х месяцев; отмечает усиление одышки в покое, увеличение количества мокроты, выделяемой при кашле. По поводу усиления одышки в покое и частых приступов продуктивного кашля вызвал районного терапевта, с направлением которого санитарным транспортом доставлен в стационар.

3.История жизни.

Родился в городе Калуга. Отец — водитель общественного транспорта, мать — учительница младших классов. Окончил среднюю школу №46 города Калуги, после чего поступил в железнодорожный техникум. Получив среднее специальное образование, устроился на постоянное место работы — машинист электропоезда, где и работал до пенсионного возраста.

В детстве часто болел простудными заболеваниями.

Семейное положение: женат.

Дети: Сын.

Жилищно-бытовые условия: хорошие

Вредные привычки: курение в течение 20 лет (1 пачка в день). В последние два года часто употребляет алкоголь.

Хронические заболевания: псориаз

Венерических заболеваний не имеет.

Операционных вмешательств не проводилось.

Наследственных заболеваний не имеет.

Аллергические реакции на цитрусовые.

Общий осмотр больного.

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Конституция: гиперстеник

Телосложение: инфантильное

Рост в сантиметрах -177. Вес в килограммах -87. Антропометрический индекс Кетле: 28 -избыточная масса тела.

Кожные покровы:

Кожные покровы цианотичные с багровым оттенком. Слизистые губ резко цианотичны, слизистые рта и мягкого нёба субатрофичны, чистые, влажные.

Подкожная клетчатка.

Подкожно-жировой слой: сильно выражен.

Трофических язв нет.

Лимфатические узлы:

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.

Мышечная система:

Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, мышечная сила ослаблена.

Состояние верхних дыхательных путей:

Дыхание через нос свободное, голос ясный.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

Статический осмотр.

Форма грудной клетки — эмфизематозная. Межрёберные промежутки широкие.

Динамический осмотр.

Тип дыхания: брюшной, дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох короткий, выдоха удлинён. Частота дыхательных движений — 38 в минуту.

Пальпация грудной клетки: Грудная клетка регидна. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия легких

Данные сравнительной перкуссии: коробочный перкуторный тон над всей поверхностью лёгких.

Данные топографической перкуссии: расширение границ лёгких, уменьшение дыхательной экскурсии нижнего лёгочного края.

ширина полей Кренига: 7 см

верхняя граница легких: спереди — I ребро,

сзади — I грудной позвонок

нижняя граница легких:

Аускультация легких: дыхание жёсткое, с удлинённым выдохом; сухие хрипы, рассеянные по всей поверхности лёгких, выслушивающиеся преимущественно на выдохе.

Ведущий синдром:

Синдром бронхиальной обструкции

Симптомы: кашель со слизисто-гнойной мокротой. Кашель постоянный, часто усиливающийся в утренние часы; одышка экспираторного характера с удлиненным выдохом, при дыхании слышны «дистантные» хрипы.

Пальпаторно: отсутствие локального изменения голосового дрожания;

Перкуторно: отсутствие локального изменения перкуторного тона;

Аускультативно: дыхание жесткое, с удлиненным выдохом; сухие хрипы, рассеянные по всей поверхности легких, выслушиваются преимущественно на выдохе.

Сопутствующие синдромы:

1)Синдром эмфиземы

Симптомы: одышка в покое.

При осмотре выявляется эмфизематозная грудная клетка.

Пальпаторно: ослабление голосового дрожания над симметричными участками легких.

Перкуторно:

при топографической перкуссии — расширение границ легких, уменьшение дыхательной экскурсии нижнего легочного края;

при сравнительной перкуссии: коробочный перкуторный тон над всей поверхностью легких.

Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание по всей поверхности легких.

2) Синдром дыхательной недостаточности

Симптомы: одышка экспираторного характера.

При осмотре: увеличение частоты дыхания до 38 в минуту. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.

3) Синдром воспалительной интоксикации

Симптомы: Недомогание, головная боль, быстрая утомляемость, потливость.

4) Особенности клинико — анатомического синдрома

Хроническое заболевание с обострениями и ремиссиями в течение 13 лет. Вероятным фактором риска является курение в течение 20 лет. Факторами, вызвавшими обострение, являются, ОРВИ или переохлаждение.

План дополнительных исследований больного:

1.Лабороторные исследования:

Общий анализ крови:

Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, незначительное ускорение СОЭ.

Гемоглобин: 120 г/л

Эритроциты: 3,86 * 10 12

Лейкоциты: 6,3*10 9

• Эозинофилы: 1%

• Базофилы: 1%

• Нейтрофилы: 60%

• Моноциты: 8%

• Лимфоциты: 18 %

Тромбоциты: 250 *10 9

СОЭ: 18 мм/ч

Цветовой показатель: 0,87

Гематокрит: 0.42%

2.Рентгенологическое исследование: повышенная прозрачность легочных полей, расширение корней, усиление, петлистость, деформации легочного рисунка по ходу бронхиальных разветвлений, сглаженность талии сердца, выбухание второй и третьей дуг по левому контуру, выбухание легочной артерии.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, фракции, АСТ,АЛТ, тимоловая, сулемовая пробы, холестерин, глюкоза, фибриноген, серомукоид, сиаловые кислоты, СРБ, электролиты (возможны диспротеинемия, электролитные нарушения; анализ имеет значение для определения активности ревматизма, контроля функции печени и почек, электролитного состава крови.)

План лечения:

1. Борьба с факторами, вызывающими хронический обструктивный бронхит.

2. Прекращение курения.

3. Активное лечение инфекций.

4. Купирование бронхоспазма.

5. Физические упражнения, направленные на повышение толерантности к физической нагрузке и тренировку дыхательной мускулатуры.

6. Адекватная гидратация.