|
История болезни по терапии: Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения. б) Осложнения основного заболевания –эмфизема легких, дыхательная не-достаточность 2 степени
История болезни
1) Паспортная часть.
ФИО Владимир Васильевич Возраст 1953 г.р.
Место жительства ___
Дата поступления в клинику 17 марта 2003 года
I Расспрос (Interrogatio)
2) Жалобы
Пациент поступил с жалобами на лихорадку, головные боли, головокружение, одышку при небольшой нагрузке, кашель с небольшим количеством отделяемой мокроты слизисто-гнойного характера. На момент курации больной жаловался на кашель, в основном утром, с небольшим количеством отделяемой мокроты слизистого характера, одышку при небольшой нагрузке (инспираторную), но в покое не возникающую. Также больной жалуется на изжогу, боли в эпигастрии, отрыжку, появляющиеся в основном вечером, четкой связи с приемами пищи больной не отмечает. Аппетит, сон и физиологические отправления не нарушены.
3) Anamnesis morbi.
Больным себя считает с 12 лет. Заболевание развивалось постепенно после перенесенной в этом возрасте пневмонии. Заболевание проявлялось периодическими обострениями (1-2 раза в год, преимущественно в осеннее и весеннее время), начинающееся после простуды. При обострениях пациент часто проходил стационарное лечение в СОКБ. Кроме того, отмечалась постепенно развивающаяся инспираторная одышка. Последнее обострение началось 10 марта сего года. После пятидневного пребывания в стационаре и проведенного лечения (ампициллин, эуфиллин, бромгексин, проведена санационая бронхоскопия), больной отметил улучшения состояния, уменьшение одышки.
4) Anamnesis vitae
1) Семейный анамнез. Родился доношенным, последним из 4 детей в семье крестьян. Родителям на тот момент было по 37 лет, были здоровы. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10 классов, профессиональное училище по специальности лесотехник, работал по специальности в Хиславическом районе Смоленской области. От службы в армии был освобожден по причине заболевания дыхательной системы. Женился в 23 года, имеет двоих детей.
Мать умерла около 10 лет назад, отец — около 20, причина смерти — сердечно-сосудистые заболевания. Брат и сестра также страдают С/С-З.
2) Диетический анамнез. Вскармливался грудным молоком. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Не курит. Употребляет алкогольные напитки в небольших количествах.
3) Перенесенные заболевания, операции травмы. В детстве перенес паротит. Других детских инфекций не отмечает. В возрасте 12 лет перенес тяжелую пневмонию, по поводу которой был госпитализирован. Ежегодно болеет ОРЗ, после которых обостряется основное заболевание. В течение 10 последних лет отмечает радикулит, так же обостряющийся после охлаждения. У пациента в течение 10 лет существует гастрит (подтвержден эндоскопически). Травм не отмечает. Производились вмешательства по поводу полипов в носу (3 раза, после первых 2-х были рецидивы). Указания на туберкулез в анамнезе нет, венерические заболевания отрицает.
4) Аллергологический анамнез. Аллергологических заболеваний в анамнезе не выявлено.
5) Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в местности благоприятной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях. Проживает в частном доме, вода колодезная. Правила личной гигиены соблюдает. Последний раз выезжал в Тульскую область летом прошлого года. В контакте с инфекционными больными не был. В последние 3 месяца иммунизация и парэнтеральные вмешательства не проводились.
6) Профессиональный анамнез. Начал работать с 20 лет. В начале работал лесотехником, затем работал бригадиром, зав. складом. При работе подвергался переохлаждениям. Рабочий день был не нормирован. После получения II группы инвалидности в 1989 году работает сторожем в школе.
7) Страховой анамнез. Имеет 2 группу инвалидности (хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы, легочное сердце) с 1989 года.
II Физическое обследование (us praesens)
- 1. Общий осмотр (ectoscopia)
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения — нормостенический. Голова — мезоцефалической формы, нормальной величены. Выражение лица — спокойное.
Глазные яблоки, конъюнктивы, зрачки, веки, околоорбитальная клетчатка без видимых изменениях.
Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Дериваты кожи без изменений.
Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка около 4 см. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются. Видимых отёков нет.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны, мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранен. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Антропометрическое исследование. Рост 175 см, масса 92 кг (должная масса кг, избыток). Температура 36,6 ОС.
- 2. Исследование по системам
Дыхательная система
а) частный осмотр (inspectio).
Нос обычной формы. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в области придаточных носовых пазух нет. Голос громкий. Выраженных деформаций гортани нет.
Грудная клетка — нормостенической формы. Обе половину симметричны (ключицы и лопатки расположены на одном уровне, над- и подключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон). Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанного тапа, ритмичное, нормальной глубины. Частота — 16 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 104 см, дыхательная экскурсия — 6 см.
б) пальпация (palpatio)
Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание ослаблено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Яновского и Шеппельмана не вызывают появления болей.
в) перкуссия (percussio)
При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется легочный звук с коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек спереди на 7 см выше середины ключицы, сзади — на 4 см латеральнее остистого отростка CVI. Ширина полей Кренига справа и слева по 8 см.
Нижние границы легких:
правое | левое | |
| Lin. parasternalis | нижний край 5 ребра | определение границ |
| Lin. clavicularis | нижний край 6 ребра | не проводилось |
| Lin. axilaris anterior | нижний край 7 ребра | нижний край 7 ребра |
| Lin. axilaris | нижний край 8 ребра | нижний край 8 ребра |
| Lin. axilaris posterior | нижний край 9 ребра | нижний край 9 ребра |
| Lin. scapularis | нижний край 10 ребра | нижний край 10 ребра |
| Lin. paravertebralis | на уровне остистого отростка ThXI | на уровне остистого отростка ThXI |
Подвижность нижнего края легкого:
правое | левое | |
| Lin. clavicularis | 7 см | не проводилось |
| Lin. axilaris | 10 см | 10 см |
| Lin. scapularis | 8 см | 8 см |
г) аускультация (auscultatio)
Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Над всей поверхностью легких выслушиваются тихие, сухие дискантовые хрипы, над проекцией верхней доли левого легкого сухие хрипы более громкие. Справа в 6-8 межреберьях по подмышечным линиям выслушивается шум трения плевры. Бронхофония ослаблена.
Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.
История болезни — терапия (хронический обструктивный бронхит)
Этот файл взят из коллекции Med
https://www.doktor.ru/med
https://med.home.ml.org
: med@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ — : med@mail.admiral.ru
В Med для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.И.МЕЧНИКОВА
Кафедра внутренних болезней N1
Зав.кафедрой: проф.А.В.Шабров
Преподаватель: асс.А.С.Литвинов
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Больная:2 x, 64 года
Диагноз: основное заболевание —
Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.
Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца
с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуро-
томии. Недостаточность кровообращения IIБ.
сопутствующие заболевания — нет
осложнения —
Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.
Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
Куратор: студентка 25410 группы
лечебного факультета
Черепанова О.В.
Срок курации: 26.03-09.04/1998г.
Спб 97
.
— 2 —
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия: x
Имя: x
Отчество: x
Возраст: 64 год
Профессия: пенсионерка /не работает/
Дом. адрес:
Дата поступления: 23.03.98г.
Направлена центром семейной медицины Выборгского района.
ЖАЛОБЫ.
На момент поступления больную беспокоили одышка постоянного ха-
рактера, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощу-
щение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, ощущение жидкости
в грудной полости, непродуктивный приступообразный кашель, ухудшающий
самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои сердцебиения.
Больную беспокоили отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье.
На момент осмотра больная предъявляет жалобы на приступы удушья
по ночам, одышку инспираторного характера при незначительной физической
нагрузке (ходьбе по коридору, лечебной гимнастике), кашель по утрам с
отделением жидкой светлой мокроты без запаха.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
В детстве страдала от частых ангин, которые протекали на фоне ги-
потрофии, без лечения. В 1954 году по поводу длительного (несколько
месяцев) субфебрилитета неясной этиологии обследована в клинике ВМА,
поставлена на учет у ревматолога в связи с формирующимся митральным
стенозом, получала специфическую терапию, назначена круглогодичная
вторичная профилактика бициллином. В последующие годы состояние боль-
ной постепенно ухудшалось, в 1969-72 гг. стали беспокоить одышка и
сердцебиения при выполнении обычной физической нагрузки, отеки голеней
в конце дня, самочувствие постепенно ухудшалось, снизилась трудоспособ-
ность, впервые возникло ощущение нехватки воздуха по ночам.
В 1973 году проведена операция комиссуротомия, послеоперационный
период был осложнен гепатитом и затяжной пневмонией, в лечение
последней длительно применялись физиотерапевтические процедуры;
заметного эффекта от операции больная не отмечает, сохранились одышка
при физической нагрузке, редкие ночные приступы удушья с затруднением
фазы вдоха, кашель с отделением жидкой пенистой, иногда вязкой слизис-
той мокроты. По поводу отеков голеней больная постоянно применяла мо-
чегонные препараты, чаще, фуросемид по 1 таблетке 1-2 раза в неделю,
после приема которого отмечала также облегчение дыхания, снижение
количества отделяемой по утрам мокроты. В 1978-79 гг. больная стала
.
— 3 —
ощущать приступы сердцебиения, чувство тяжести в области сердца,
реже — толчки, боли за грудиной, по поводу указанных жалоб были назна-
чены антиаритмические препараты, верапамил, панангин. В 1990 году по
поводу жалоб на сжимающие боли за грудиной,толчкообразные сердцебиения
с согласия больной была проведена электрическая дефибрилляция сердца,
которую больная перенесла тяжело, и с которой связывает возникновение
мерцательной аритмии и отяжеление течения основного заболевания.
С 1991-92 гг. больная стала замечать ухудшение общего состояния,
особенно усиления одышки и кашля при повышенной влажности, на холодном
воздухе, а также после холодного (комнатной температуры и ниже) питья.
Постепенно к инспираторной одышке присоединился экспираторный компо-
нент, превалирующий на фоне переохлаждения.
В последние годы одышка смешанного характера постоянна, резко
усиливается при физической нагрузке, приступы удушья по ночам, ощуще-
ние жидкости в грудной полости, кашель с отделением до полстакана
жидкой мокроты, усиливающий сердцебиение и ощущение перебоев, заболе-
вание протекает без периодов заметных ремиссий, больная ощущает облег-
чение после эвакуации мокроты, а также сразу после приема мочегонных
препаратов с постепенным последующим ухудшением самочувствия, увеличе-
нием количества мокроты и нарастанием отеков. Больная связывает ухуд-
шение состояния с охлаждением, физической нагрузкой, а также повышени-
ем влажности воздуха. Больная ежедневно принимает дигоксин, лекоптин,
аспаркам; фуросемид — 1 раз в неделю. Беспрерывно получает бициллин по
поводу ревматизма. Для купирования приступов удушья больной предложены
ингаляции глюкокортикоидов (беклометазон), эффекта от которых больная
не отмечает. Положительный эффект дают ингаляции отваром сосновой хвои,
горячие ножные щелочно-солевые ванны, способствующие отхождению мокро-
ты, с чем больная связывает улучшение самочувствия. Ежедневно занима-
ется дыхательной гимнастикой по Стрельниковой ( каждое упражнение
включает 8 коротких активных вдохов с 1 последующим выдохом), отмечает
положительный эффект.
Последняя госпитализация — в мае 1997 года для переосвидетельст-
вования инвалидности, больная обследована, проведено лечение явлений
сердечно-сосудистой недостаточности, включившее сердечные гликозиды,
антиангинальные, гипотензивные, мочегонные, седативные препараты.
Больной была предложена операция по поводу митрального стеноза, боль-
ная от операции отказалась.
Последние ухудшение — в течение 2-х месяцев; отмечает усиление
приступов удушья, увеличение количества мокроты, нарастание отеков,
появления тяжести в правом подреберье. По поводу тяжелого приступа
удушья вызвала районного терапевта, с направлением которого санитарным
транспортом доставлена в клинику 16 павильона СПбГМА.
.
— 4 —
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась в 1933г в Ленинградской области, отставала в росте и
развитии в связи с голодом военных лет, также как часто длительно бо-
леющая, В Ленинграде — с 1952 года. Образование среднее техническое.
Работала на предприятии «Светлана» в канцелярии, профессиональных
вредности отрицает. Выход на пенсию по достижении возраста, инвалид
II группы с 1990 года по соматическому заболеванию, в настоящее время
не работает. Незамужем, детей нет, живет одна в отдельной квартире,
в постороннем уходе не нуждается, бытовые условия удовлетворительные.
Перенесённые заболевания.
Хронический тонзиллит в детстве.
1973 год — правосторонняя пневмония.
1973 год — гепатит.
Хирургические вмешательства.
тонзиллэктомия — 1956, секторальная резекция левой молочной
железы /фиброаденоматоз/- 1972, комиссуротомия — 1973.
Гемотрансфузии — 1973 год, в стационаре, без осложнений.
Наследственность.
Наблюдает онкологические заболевания в семье (рак желудка,
рак гортани). Наследственные, аутоиммунные заболевания у
близких родственников отрицает.
Гинекологический анамнез.
Б-4, Р-0, А-4. В менопаузе с 46 лет.
Похожие работы
- Ковнер, «Очерки истории M.».
- Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
- Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).
- https://studentmedic.ru/history.php?view=186.
- https://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-terapii-xronicheskij-obstruktivnyj-bronxit-faza-obostreniya-b-oslozhneniya-osnovnogo-zabolevaniya-emfizema-legkix-dyxatelnaya-ne-dostatochnost-2-stepeni.html.
- https://www.studsell.com/view/57774/.
- Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
- З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.
