Анкета:

Анкета для пациентов с бронхиальной астмой

Сколько Вам лет?

Требуется ответ

Продолжительность основного заболевания?

Требуется ответ

Частота возникновения приступов

Требуется ответ

Осталось 250 знаков

Имеете ли Вы профессиональные вредности? Если «да» ,то какие?

Требуется ответ

Осталось 250 знаков

Курите ли Вы? Если «да»,то с какого возроста и по сколько сигарет в день?

Требуется ответ

Осталось 250 знаков

Что вызывает у Вас приступы астмы?

Требуется ответ

Осталось 250 знаков

Какими препаратами Вы пользуетесь для профилактики приступов бронхиальной астмы?(название препарата, кратность приема, форма выпуска)

Требуется ответ

Осталось 1500 знаков

Какими нетрадиционными методами лечения Вы пользуетесь? Помогают ли они Вам?

Требуется ответ

Осталось 1500 знаков

Нуждаетесь ли Вы в дополнительной информации ? Если «да» , то в какой?

Требуется ответ

Осталось 1500 знаков

Какие вопросы Вас волнуют по данному заболеванию?

Требуется ответ

Осталось 1500 знаков

%PDF-1.5 % 1 0 obj 7}>VD{Xx ܊)>> endobj 2 0 obj > endobj 3 0 obj 5sqr)/Creator/Creation(R{Kf棢,j*ŽٰN’] RHi~Q)/Producer(1Z4ںTL-v> endobj 4 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 74 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 5 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 103 0 R/Annots[ 108 0 R 109 0 R 110 0 R 111 0 R 112 0 R 113 0 R 114 0 R 115 0 R 116 0 R 117 0 R 118 0 R 119 0 R 120 0 R 121 0 R 122 0 R 123 0 R 124 0 R 125 0 R 126 0 R 127 0 R 128 0 R 129 0 R 130 0 R 131 0 R 132 0 R 133 0 R]/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 6 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 134 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 7 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 135 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 8 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 136 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 9 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 140 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 10 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 141 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 11 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 142 0 R/Annots[ 143 0 R]/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 12 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 144 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 13 0 obj >>>/Contents 145 0 R/Annots[ 146 0 R]/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 14 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 147 0 R/Annots[ 148 0 R]/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 15 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 149 0 R/Annots[ 150 0 R]/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 16 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 151 0 R/Annots[ 152 0 R]/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 17 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 153 0 R/Annots[ 154 0 R]/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 18 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 155 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 19 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 156 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 20 0 obj >>>/Contents 157 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 21 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 158 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 22 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 159 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 23 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 160 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 2 0 R>> endobj 24 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 161 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 25 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 164 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 26 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 165 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 27 0 obj >>>/Contents 166 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 28 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 167 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 29 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 168 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 30 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 169 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 31 0 obj >>>/Contents 170 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 32 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 171 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 33 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 172 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 34 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 173 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 35 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 174 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 36 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 175 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 37 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 176 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 38 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 177 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 39 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 178 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 40 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 179 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 41 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 180 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 42 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 181 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 43 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 182 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 163 0 R>> endobj 44 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 183 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 45 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 185 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 46 0 obj >>>/Contents 186 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 47 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 187 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 48 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 188 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 49 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 189 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 50 0 obj >/ExtGe>/XObject>>>/Contents 190 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 51 0 obj >>>/Contents 195 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 52 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 212 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 53 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 213 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 54 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 214 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 55 0 obj >/ExtGe>/XObject>>>/Contents 215 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 56 0 obj >/ExtGe>/XObject>>>/Contents 219 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 57 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 223 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 58 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 224 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 59 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 225 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 60 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 226 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 61 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 227 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 62 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 228 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 63 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 229 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 184 0 R>> endobj 64 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 230 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 231 0 R>> endobj 65 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 232 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 231 0 R>> endobj 66 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 233 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 231 0 R>> endobj 67 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 234 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 231 0 R>> endobj 68 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 235 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 231 0 R>> endobj 69 0 obj >>>/Contents 236 0 R/Annots[ 237 0 R 238 0 R 239 0 R 240 0 R]/Group>/Tabs/S/Parent 231 0 R>> endobj 70 0 obj >/ExtGe>>>/Contents 241 0 R/Annots[ 242 0 R 243 0 R 244 0 R]/Group>/Tabs/S/Parent 231 0 R>> endobj 71 0 obj >/ExtGe>/XObject>>>/Contents 245 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 231 0 R>> endobj 72 0 obj >/ExtGe>/XObject>>>/Contents 258 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 231 0 R>> endobj 73 0 obj >/ExtGe>/XObject>>>/Contents 259 0 R/Group>/Tabs/S/Parent 231 0 R>> endobj 74 0 obj >stream ׷`1sw9@A0.4z%4AnCP UE7κp4iVhb V ܎?3_{gl $pwqxAb>:5D&ݶp>Gէ~bˊn뼬za!Z:p1įE uDDcׄz{onsJso^9ѿ-%o=ˏ)-?Uk+:y/7Q.O+q֩`uj13hmVX>W$#wԻHqE3eA7&=NV|>߱j»VZ˻ک=%}E9:q-UbSBPrJz`Iy+X=hU/MC~5,ˈgQ;Qcꝡ*C F,&#žgݜu$YuoD_2~o FXP:j~iawPx$xXwz

На приеме пациент с острым бронхитом. Размышления терапевта

Острый бронхит (ОБ) — воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, проявляющееся кашлем (сухим или продуктивным) и продолжающееся до 3 нед. [1].

Распространенность ОБ в популяции чрезвычайно высока: ежегодно заболевают 5% взрослого населения [2]. Острый кашель является одной из самых частых причин обращения к терапевту. Это рутинные пациенты, но в то же время практикующему врачу хорошо известно, что за видимой банальностью диагноза скрывается множество подводных камней. Так, именно ОБ едва ли не основная причина необоснованного назначения антибиотиков [3-5], он часто маскирует такие заболевания, как бронхиальная астма (БА), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), пневмония.

Этиология

Важно помнить, что ОБ, как правило, имеет вирусную природу (85-95%!) [6], именно это и определяет тактику ведения пациентов. Причиной ОБ могут быть вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, коронавирус, аденовирус, риновирусы. В то же время в 5-10% случаев причиной остро возникшего кашля являются такие бактериальные агенты, как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Bordetella pertussis (возбудитель коклюша), что требует антибактериального лечения. Выявить таких пациентов — важнейшая и в то же время достаточно непростая задача для клинициста. Некоторые особенности, позволяющие заподозрить бактериальный ОБ, представлены в таблице 1.

Заподозрить микоплазменную инфекцию можно при необычной для ОБ слабости, выраженной потливости, при продолжительности кашля более 3-х нед. [7]. Хламидийная и микоплазменная инфекции могут сопровождаться внелегочными симптомами (миалгии, артралгии, сыпь).

Коклюш, как правило, манифестирует лающим приступообразным кашлем, однако важно помнить, что у иммунизированных лиц клиническая картина теряет характерные особенности. Кашель может продолжаться более 4-6 нед. Среди пациентов с жалобами на кашель более 2 нед. у 12-30% больных выявляется коклюш [8]. После плановой вакцинации в детском возрасте напряженность поствакцинного иммунитета снижается уже через 3 года, а спустя 10-12 лет он полностью исчезает. Перенесенный коклюш не обеспечивает напряженного пожизненного иммунитета, поэтому возможны повторные эпизоды заболевания.

При подозрении на бактериальную природу ОБ необходимо провести дополнительное обследование. В клинической практике чаще прибегают к серологическим методам диагностики (выявление специфических IgA, IgG, IgM), т. к. прямые методы довольно трудоемки и дорогостоящи [9-11].

Клиника

Клиническая картина ОБ в большинстве случаев соответствует острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) с характерными для того или иного вируса особенностями. Основным клиническим признаком служит кашель, вначале сухой, в дальнейшем − с выделением слизистой или даже слизисто-гнойной мокроты. Если кашель сохраняется более 5 дней (до 3-х нед.), это указывает на вероятный ОБ. При этом важно помнить, что ОБ — диагноз исключения! Нет специфических признаков, однозначно свидетельствующих в пользу ОБ, поэтому диагноз ставится тогда, когда исключены другие заболевания легких и внелегочные причины кашля. Заболевание начинается остро, может отмечаться фебрильная лихорадка до 2-3-х дней (если лихорадка продолжается более 5 дней, необходимо искать другие причины, прежде всего — пневмонию). Характерны симптомы поражения верхних дыхательных путей: ринорея, першение и боль в горле, осиплость голоса (чаще − при парагриппе).

Диагностика

Принципиальный вопрос, который необходимо решить при объективном обследовании: есть ли бронхообструкция (сухие свистящие и жужжащие хрипы), и, конечно же, нет ли признаков пневмонии, поскольку это во многом определяет тактику обследования и лечения пациента. Бронхообструктивный синдром обусловлен гиперреактивностью дыхательных путей в ответ на воспаление, выявляется он у 40% взрослых больных с ОБ, без сопутствующих заболеваний легких [12]. Клинически отмечается свистящее дыхание, при аускультации — сухие хрипы. Подтверждается бронхообструкция при проведении исследования функции внешнего дыхания (ФВД) (уменьшение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) <80% от должных величин).

Применяемые дополнительные методы обследования:

1) общий анализ крови (ОАК). Его желательно проводить всем пациентам. При ОБ, как правило, отклонения либо отсутствуют, либо незначительны;

2) анализ мокроты (при ее наличии);

3) рентгенография грудной клетки при показаниях: кашель более 3-х нед., лихорадка более 5 дней, лейкоцитоз, повышение СОЭ и СРБ, тахикардия >100 уд./мин, тахипноэ >24 в минуту;

4) исследование ФВД − всем пациентам с признаками бронхообструкции (сухие хрипы при аускультации) и при подозрении на БА или ХОБЛ. При выявлении снижения ОФВ1<80%, ОФВ1/ЖЕЛ (жизненная умкость легких) <0,7 проводится проба на обратимость с бронходилататорами или метахолином;

5) ЭКГ, ЭхоКГ, КТ придаточных пазух носа (ППН) − по показаниям.

Дифференциальная диагностика

Остро возникший кашель − ведущий симптом, позволяющий заподозрить ОБ. Хорошо известно, что кашель может быть проявлением широкого спектра как заболеваний дыхательной системы, так и внелегочной патологии. Каждый раз, встречаясь с этим симптомом, практикующий врач должен иметь в виду огромное число возможных состояний. Самые распространенные заболевания, с которыми приходится дифференцировать ОБ, − это пневмония, БА, ХОБЛ, ГЭРБ, синдром постназального затека и др. (табл. 2). Более редкие, но не менее важные заболевания, о которых необходимо помнить, — это рак легкого, туберкулез, саркоидоз, плеврит, тромбоэмболия легочной артерии, идиопатический легочный фиброз, заболевания соединительной ткани.

Дифференциальная диагностика между ОБ и пневмонией особенно важна у пациентов группы риска (пожилые, ослабленные пациенты с признаками иммунодефицита, злоупотребляющие алкоголем, курильщики), у которых клиника пневмонии может быть стертой и неочевидной. Малейшее подозрение на пневмонию у данной категории пациентов является основанием для тщательного обследования. Согласно результатам систематического обзора, повышение числа лейкоцитов в периферической крови более 10,4×109/л увеличивает вероятность пневмонии в 3,7 раза. Еще большую ценность имеет содержание сывороточного СРБ, концентрация которого выше 150 мг/л достоверно свидетельствует о пневмонии [13].

Поверхностное отношение к кашляющим пациентам чревато серьезными диагностическими ошибками, которые отнюдь не редки в нашей практике. До 45% пациентов с острым кашлем длительностью более 2 нед. на самом деле имеют БА или ХОБЛ [14]. По другим данным, до 40% длительно кашляющих людей имеют признаки ГЭРБ [15].

Как мы видим, «простой» бронхит отнюдь не так уж прост. Для наглядности разберем клинический случай.

Пациент К., 27 лет, обратился в поликлинику с жалобами на кашель с трудноотделяемой желто-зеленой мокротой. Заболел остро 10 дней назад, когда повысилась температура до 38,7° С, появились головная боль, боли в мышцах, першение в горле. Лечился самостоятельно парацетамолом. Через 3 сут температура нормализовалась, симптомы интоксикации уменьшились, но появился сухой кашель, вскоре стала отходить густая желто-зеленая мокрота.

Описанная ситуация довольно типична, сам собой напрашивается диагноз «острый бронхит». Однако мы помним, что это диагноз исключения, и прежде чем указать его в амбулаторной карте, мы должны удостовериться в отсутствии других, ассоциированных с подобными жалобами, заболеваний. Здесь очень важно, несмотря на ограниченное время приема, грамотно построить беседу с пациентом (вспоминая формулу: тщательно собранный анамнез — 80% успеха в постановке диагноза).

Выясняем у пациента следующие моменты.

• Курит ли он и сколько? ОРВИ часто приводят к обострению ХОБЛ, что вынуждает пациентов обращаться к врачу. Учитывая, что пациенты с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ часто не знают о своем диагнозе, у всех курящих пациентов желательно проводить исследование ФВД. Наш пациент курит с 17 лет по 10-15 сигарет в день (это менее 10 пачко-лет, что в сочетании с молодым возрастом исключает ХОБЛ).

• Впервые ли появился кашель или он носит хронический характер? Если продуктивный кашель наблюдается более 3-х мес. в год на протяжении хотя бы 2-х лет, можно говорить о хроническом бронхите. Наш пациент подобные симптомы отмечает впервые, значит хронический бронхит исключаем.

• Есть ли родственники, страдающие БА, наблюдалась ли аллергия? Если пациент обращается в весенне-летний период цветения растений, это должно насторожить относительно возможной БА. Вирусные инфекции могут явиться триггером обострения БА, которая проявляется не только типичными приступами удушья, но и кашлем (кашлевая форма БА). Часто, открывая «лист уточненных диагнозов» пациентов с БА, мы видим чередование «острых» и «обструктивных бронхитов» на протяжении нескольких лет. Наш пациент обратился в декабре (период эпидемии гриппа), анамнез по БА не отягощен.

• Беспокоит ли изжога? Не усиливается ли кашель после еды и в горизонтальном положении? Имеется ли язвенная болезнь или другие кислотозависимые заболевания в анамнезе? Необходимо помнить, что симптомы рефлюкса могут усилиться на фоне приема жаропонижающих препаратов, некоторых муколитиков, употребления лимонов и витамина С — это те меры, к которым прибегают наши пациенты. В сомнительных случаях оправданна так называемая терапия ex juvantibus (назначение на 5 дней ингибиторов протонной помпы (ИПП): при ГЭРБ кашель исчезает на 2-5-й день). Симптомы ГЭРБ у нашего пациента также не были выявлены.

При физикальном обследовании: кожные покровы нормальной окраски; цианоза, лимфаденопатии не выявлено. Отмечается незначительное покраснение глотки. Перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипы не выслушиваются (в т. ч. при форсированном выдохе). Частота дыхательных движений − 18 в минуту (менее 24, т.е. одышка отсутствует). Аускультация легких дает ответ на несколько важнейших вопросов: есть ли бронхообструкция (сухие хрипы при обычном или форсированном выдохе) и есть ли признаки пневмонии (притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, влажные хрипы, крепитации). У пациентов с сердечно-сосудистой патологией влажные хрипы в базальных отделах легких могут свидетельствовать о наличии застойной хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Тоны сердца нормальной звучности, ритм правильный, шумов нет. Частота сердечных сокращений − 76 уд./мин (менее 100, т.е. тахикардия отсутствует). Язык не обложен (белый налет может быть при кислом, желтый — при щелочном рефлюксе).

Пациенту проведено обследование в следующем объеме:

1) общий анализ крови (все показатели в пределах нормы);

2) анализ мокроты (характер — густая слизистая, лейкоциты — 10-15 в поле зрения);

3) ФВД (все объемные и скоростные показатели в пределах нормы).

Частой врачебной ошибкой является назначение антибиотиков на основании гнойного или слизисто-гнойного характера мокроты. Однако в настоящее время доказано, что наличие гнойной мокроты и ее цвет не могут считаться предикторами бактериальной инфекции [15]. Показано, что данный симптом часто возникает и при вирусной инфекции [6]. Около половины пациентов с ОБ отмечают выделение гнойной мокроты, которая обычно указывает на присутствие в ней слущенного трахеобронхиального эпителия и клеток воспаления, а изменение цвета вызвает пероксидаза, выделяемая лейкоцитами [16].

Лечение острого бронхита

У подавляющего большинства больных ОБ заболевание проходит самостоятельно.

Этиотропная терапия. Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев ОБ ассоциирован с вирусной инфекцией, логично прибегнуть к противовирусным препаратам. Однако такая терапия целесообразна только в первые 48 ч заболевания. Эффективностью при гриппе обладают два препарата: осельтамивир и занамивир. Что немаловажно, данные препараты используют и для профилактики гриппа (и следовательно, острого вирусного бронхита) в период эпидемий с достаточно высокой эффективностью (70-80%).

Антибактериальная терапия при ОБ в реальности применяется намного шире, нежели это необходимо: у 50-79% пациентов с ОБ [17], а курящим пациентам антибиотики назначаются в более чем 90% случаев, хотя доказательств преимущества антибиотикотерапии у курильщиков без ХОБЛ по сравнению с некурящими не имеется [18].

Оправданно назначение антибиотиков при подозрении на коклюш (эритромицин 0,25-0,5 г 4 р./сут в течение 10-14 дней), при хламидийной, микоплазменной природе ОБ. Прием антибиотиков также может быть рекомендован пациентам с острым кашлем в возрасте старше 65 лет при наличии 2-х и более признаков из следующих: стационарное лечение в течение последнего года, наличие сахарного диабета или застойной сердечной недостаточности, терапия глюкокортикоидами [19].

Патогенетическая и симптоматическая терапия. Противокашлевые препараты (декстрометорфан, кодеин) применяются лишь в случае крайне мучительного сухого кашля, причиняющего значительный дискомфорт пациенту. Желательно избегать их применения, в особенности при продуктивном кашле, т. к. они подавляют естественный кашлевой рефлекс и затрудняют очищение бронхов. Декстрометорфан подавляет кашель за счет угнетения кашлевого центра. Назначается по 15 мг 4 р./сут, входит в состав многих комбинированных препаратов.

Бронходилататоры могут быть эффективны при ОБ с бронхообструктивным синдромом. Как правило, используются ингаляционные β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол).

Мукоактивные препараты влияют на свойства бронхиальной слизи.

Повреждая реснитчатый эпителий, вирусы всегда в той или иной степени ухудшают естественный механизм очищения бронхов — мукоцилиарный клиренс. Не бывает бронхита без нарушений свойств и транспорта бронхиальной слизи. Потому назначение мукорегуляторных средств оправданно как при хроническом, так и при остром бронхите.

По механизму действия их можно разделить на 4 основные группы [20]:

1) муколитики — уменьшают вязкость слизи;

2) мукокинетики — улучшают мукоцилиарный транспорт;

3) экспекторанты — повышают гидратацию слизи;

4) мукорегуляторы — регулируют продукцию слизи.

Наиболее эффективными противокашлевыми препаратами с эфферентным периферическим действием являются муколитики. Они хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи [21].

Одним из широко применяемых в клинической практике препаратов является ацетилцистеин. Действие препарата связано с присутствием в структуре молекулы свободной сульфгидрильной группы, которая расщепляет дисульфидные связи гликопротеина слизи, в результате чего снижается вязкость мокроты.

Помимо основного, муколитического эффекта ацетилцистеин обладает также рядом других свойств:

• оказывает стимулирующее действие на мукозные клетки, секрет которых способен лизировать фибрин и кровяные сгустки;

• увеличивает синтез глутатиона, участвующего в процессах детоксикации;

• уменьшает количество свободных радикалов и реактивных кислородных метаболитов, ответственных за развитие острого и хронического воспаления.

Антиоксидантная, детоксицирующая и иммуномодулирующая активность ацетилцистеина доказана в целом ряде рандомизированных клинических исследований (РКИ) [22-27]. Эти свойства обеспечивают высокую эффективность препарата при заболеваниях бронхолегочной системы за счет воздействия на различные звенья патогенеза.

Ацетилцистеин показан при различных бронхолегочных заболеваниях с наличием вязкой, трудноотделяемой мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера, в т. ч. при остром бронхите. Безопасность и эффективность препарата подтверждены в различных РКИ и описаны в систематических обзорах и метаанализах [13, 27−29].

У взрослых ацетилцистеин используют по 200 мг 3 р./сут, или по 600 мг 1 раз в день при острых состояниях в течение 5−10 дней, или 2 раза в день длительностью до 6 мес − при хронических заболеваниях.

У больных с бронхообструктивным синдромом ацетилцистеин можно комбинировать с β2-агонистами и теофиллинами. Как и все муколитики, ацетилцистеин не рекомендуется комбинировать с противокашлевыми средствами, подавляющими кашлевой рефлекс. Если лечение наряду с ацетилцистеином включет антибактериальные препараты из группы пенициллинов, цефалоспоринов, тетрациклин, эритромицин, следует соблюдать 2-часовой интервал между их приемами, т. к. ацетилцистеин может уменьшать всасывание пероральных антибиотиков.

В случае присоединения бактериальной инфекции и необходимости назначения антибиотиков важным является еще одно свойство ацетилцистеина, выделяющее его среди других муколитиков, − повышенная способность снижать образование биопленок бактерий и грибов, а также разрушать зрелые биопленки. В исследованиях показано, что ацетилцистеин способен угнетать рост Staphylococcus aureus, Pseudomonas аeruginosa, Klebsiella рneumonia, Enterobacter и других бактерий. При этом ацетилцистеин более активен в отношении биопленок, чем другие муколитические средства. Так, например, активность по уменьшению жизнеспособности S. aureus у ацетилцистеина в 6-7 раз выше, чем у амброксола и бромгексина. Экспериментально доказано, что сочетанное назначение ацетилцистеина и антибиотиков ципрофлоксацина, рифампицина, карбенициллина, гентамицина и некоторых других увеличивает их антибактериальное действие [30].

Немедикаментозное лечение. Важно информировать пациентов о необходимости потреблять достаточное количество жидкости, поддерживать влажность воздуха более 60%, прекратить курение.

Вернемся к нашему пациенту. После обследования у него исключены хронические заболевания легких, ГЭРБ и другие возможные причины кашля. Как диагноз исключения установлен острый бронхит (с учетом клиники, вероятнее всего, обусловленной вирусом гриппа А). То обстоятельство, что отделяемая мокрота имеет слизисто-гнойный характер и что пациент является курильщиком, не может служить основанием для назначения антибактериальных препаратов. Следует помнить, что гнойная мокрота и курение не относятся к достоверным предикторам бактериальной инфекции и при отсутствии прочих показаний не считаются поводом для назначения антибиотиков.

Итак, в нашем случае пациенту назначено следующее лечение:

• отказ от курения;

• употребление жидкости (предпочтительнее витаминизированное питье) в объеме около 3000 мл/сут (30 мл × 75 кг плюс 500-700 мл «на болезнь»);

• использование дома увлажнителя воздуха;

• ацетилцистеин внутрь 200 мг 3 р./сут в течение 5 дней.

Повторный визит был назначен через неделю: кашель прекратился, других жалоб пациент не предъявлял.

В заключение следует отметить, что ОБ — заболевание, требующее внимательного подхода к диагностике и продуманной дифференцированной терапии, и что в отличие от противовирусных, антибактериальных препаратов и бронходилататоров, которые назначаются только по узкому кругу показаний, назначение мукорегуляторов оправданно и эффективно в большинстве случаев.