Бронхит обструктивный

Питание при хронической обструктивной болезни легких.

Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) включают в себя хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, бронхиальную астму, облитерирующий бронхит, бронхоэктатическую болезнь и муковисцидоз.

Понятие ХОБЛ несет двойственную смысловую нагрузку: во-первых, этот термин используют для указанной выше группы заболеваний; во-вторых, он может трактоваться как определенная стадия в развитии обструктивных легочных заболеваний, объединяемых синдромом дыхательной недостаточности (А. Г. Чучалин, 2000). Понятие ХОБЛ остается предметом дискуссии. Так, А. Н. Кокосов (2002) включает в ХОБЛ только неаллергические формы бронхиальной астмы и исключает хронический бронхит. ХОБЛ характеризуются прогрессирующей бронхиальной обструкцией, что ведет к нарастающей дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. ХОБЛ относятся к числу наиболее распространенных хронических заболеваний человека и ведущих причин инвалидности и смертности. Однако прежнее представление о необратимом развитии ХОБЛ в настоящее время пересмотрено: при современных возможностях медикаментозного лечения больные многие годы могут сохранять определенную степень работоспособности и улучшить качество жизни.

Цель лечения больных ХОБЛ заключается в снижении темпа прогрессирования патологического процесса, ведущего к нарастающей дыхательной недостаточности, уменьшении частоты обострений и удлинении периода ремиссии заболеваний, сохранении оптимально возможной функции легких, увеличении толерантности больных к физической нагрузке и улучшении качества их жизни, а также в предотвращении тяжелых осложнений и ранней инвалидности больных. Главным в лечении ХОБЛ признана базисная фармакотерапия, направленная на улучшение бронхиальной проводимости за счет бронхолитических препаратов (антихолинергических, В-2-симпато-миметиков, метилксантинов) и при необходимости — системных и аэрозольных (ингаляционных) кортикостероидов. Все остальные медикаментозные и немедикаментозные средства и методы должны применяться на фоне базисной терапии (Н. И. Александрова, 2002; S. J. Rennard, 2001). Остеопатическое лечение способно повысить эффективность фармакотерапии за счет увеличения мобильности грудной клетки, следовательно и всего бронхо-легочного дерева, что интенсифицирует дренажные процессы легких. При организации питания больных ХОБЛ надо учитывать возможные побочные эффекты базисной фармакотерапии: гипокалиемию при применении В-2-агонистов (беротек, сальбутамол, вентолин и др.), анорексию и диарею при применении метилксантинов (теофиллин; теопек и др.); комплекс изменений обмена веществ при применении системных кортикостероидов — преднизолона, берликорта, триамсинолона и др.

В связи с дыхательной недостаточностью при ХОБЛ ухудшается снабжение организма кислородом, а гипоксия ведет к нарушению состояния сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, почек и других органов. В зависимости от тяжести и продолжительности болезни встречаются разные варианты состояния питания организма: от небольших изменений при нормальной или избыточной массе тела и ожирении до проявлений дефицита белка, витаминов и ряда минеральных веществ на фоне общего истощения — белково-энергетической недостаточности (БЭН). Расстройства питания при ХОБЛ обусловлены повышением расхода энергии, усилением катаболизма белков тканей, нарушением переваривания пищи и всасывания пищевых веществ из кишечника, уменьшением потребления пищи из-за угнетенного аппетита и другими факторами. Установлено, что резкое снижение массы тела больного сопровождается ухудшением функций дыхательных мышц, особенно диафрагмы, и увеличением риска инфекций дыхательных путей вследствие ослабления иммунитета.

При ХОБЛ в результате метаболических нарушений и связанных с ними расстройств питания организма повреждается структура легочной паренхимы, снижаются эластичность волокон легочной ткани, продукция сурфактанта (биологически активное вещество, препядствующее слипанию легочной ткани во время выдоха), прогрессируют атрофия альвеолярной перегородки и эмфизематозные изменения. Ведущим фактором, влияющим на формирование указанных изменений, считается поражение сурфактантной системы легких. Продукция сурфактанта — одно из основных направлений внутрилегочного белкового и жирового метаболизма. Сурфактант обеспечивает силу поверхностного натяжения альвеол, способность их расправляться на вдохе и спадать на выдохе, альвеолокапиллярную диффузию газов. В состав сурфактанта, вырабатываемого альвеолярными клетками, входят белки, лецитин и другие фосфолипиды, жирные кислоты. А. Е. Шестопалов и А. И. Григорьев (2000) отмечают, что диета, обедненная незаменимыми полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК), приводит к снижению содержания в ткани легкого фосфолипидов, ухудшению продукции сурфактанта, изменениям структуры альвеол. Однако эти сведения не следует воспринимать как показание к повышенному потреблению источников ПНЖК. Во-первых, отсутствует убедительная информация о потенциально благоприятном влиянии на организм при ХОБЛ жиров рыб и их ПНЖК омега-3, а также о потенциально неблагоприятном влиянии на течение ХОБЛ растительных масел — источников ПНЖК омега-6. Во-вторых, избыточное потребление любых ПНЖК ради улучшения продукции сурфактанта может сопровождаться усилением перекисного окисления липидов (ПОЛ). Ослабление антиоксидантной системы организма, ведущее к интенсификации ПОЛ, считается одним из факторов развития эмфиземы легких, так как активные формы кислорода способны не-посредственно разрушать коллаген (он несет функцию внутреннего каркаса легочной (и не только легочной) ткани). При этом наблюдается дефицит антиоксидантов, особенно в сурфактанте. Прогрессирование дыхательной недостаточности при ХОБЛ сопровождается усилением свободно радикального окисления липидов и истощением а итиоксидантных резервов. Ткань легких, в отличие от многих других внутренних органов, содержит много ПНЖК — субстрата для ПОЛ, то есть свободнорадикальных реакций. Следовательно, в диете при ХОБЛ должны быть физиологически нормальное содержание ПНЖК и, возможно, повышенное количество пищевых антиоксидантов, особенно витаминов С и Е, а также В-каротина. Высказано предположение о позитивном влиянии на функции легких многих каротиноидов — а-каротина, лютеина, ликопена, криптоксантина и др. (Н. J. Schunemann et al., 2002). Поэтому диету при ХОБЛ надо обогащать прежде всего свежими плодами и овощами — источником комплекса антиоксидантных веществ, а не только препаратами витаминов. Как указано выше, выраженность проявлений ХОБЛ находится во взаимосвязи с расстройствами питания организма, и в первую очередь — с белково-энергетической недостаточностью, сопровождаемой потерей мышечной массы. Отсюда вытекают две главные задачи диетотерапии при ХОБЛ: во-первых, предупреждение расстройств питания организма; во-вторых, сглаживание возникающих проявлений энергетической, белковой, витаминной и минеральной недостаточности. Первая задача носит преимущественно профилактический характер и решается на ранних стадиях развития ХОБЛ; вторая задача имеет в основном лечебное значение и решается при выраженных проявлениях болезни. Разумеется, этим не исчерпываются задачи диетотерапии. Например, необходимы изменения в питании при лечении ХОБЛ кортикостероидными гормонами, а также при возможных осложнениях, возникающих в органах пищеварения или в почках. Отметим также, что питание при лечении ХОБЛ имеет хотя и большое, но дополнительное значение на фоне базисной лекарственной терапии. Кроме того, при устойчивой ХОБЛ с выраженной дыхательной недостаточностью характер питания не оказывает существенного влияния на силу дыхательных мышц и функции легкого (J. M. Ferreira et al., 2002).

Профилактическая направленность питания при ХОБЛ заключается в соблюдении больными рационального (здорового) питания с учетом следующих особенностей:

1. Содержание белка в рационе должно быть на верхней границе или чуть выше нормы питания здорового человека, а именно 1- 1,1 г на 1 кг нормальной массы тела, причем не менее 55% от общего количества белка должны составлять белки животного происхождения.

2. При исходной пониженной массе тела желательно ее повышение до нормальной массы за счет сбалансированного увеличения содержания в рационе всех пищевых источников дополнительной энергии, включая жиры, в том числе содержащие ПНЖК омега-3. Если не удается увеличить массу тела, то необходимо хотя бы предупредить ее уменьшение путем увеличения энергоценности рациона.

3. Дополнение питания препаратами поливитаминов в физиологических дозах (обязательно содержащих витамины С, Е и А, а также В-каротин; в среднем 2 драже в день).

4. Ограничение употребления натрия (поваренной соли) при тяжелой бронхиальной астме. Для остальных заболеваний, включенных в группу ХОБЛ, ограничение натрия не обязательно, если нет специальных противопоказаний, например артериальной гипертензии.

Исследования, проведенные в Нидерландах, показали, что на ранних стадиях развития ХОБЛ здоровое питание с ежедневным потреблением более 200 г свежих фруктов, более 45 г цельнозерновых продуктов (в пересчете на зерно) и 1-2 стаканов виноградного вина улучшает функции легких, причем эффективными они будут только в сочетании, а не по отдельности (С. Tabac et al., 2001). Зарубежные диетологи подчеркивают, что некоторые нутриенты (пищевые вещества) или продукты не имеют независимого позитивного эффекта при умеренно выраженных проявлениях ХОБЛ или эффект каждого из них слабее, чем эффект суммы нутриентов и продуктов в рационах здорового питания. Это явление объясняется взаимодействием между всеми компонентами рациона, состоящего из разнообразных продуктов. При выраженных ХОБЛ и расстройствах питания организма, включая белково-энергетическую недостаточность, принципы диетотерапии заключаются в следующем.

1. Повышение энергоценности питания не менее чем на 5 ккал на 1 кг нормальной массы тела. Это означает, что вместо обычно рекомендуемых 35 ккал на 1 кг массы тела при очень легкой физической активности требуется 40 ккал. В результате суточная энергоценность рациона для мужчин должна составлять в среднем 2800 ккал, а при постельном режиме — около 2400 ккал. При хорошем аппетите больного энергоценность питания может оставаться выше указанных величин до стабильной нормализации массы тела. Надо признать, что истинную энергетическую потребность больных с ХОБЛ оценить трудно. У людей с расстройствами питания без легочных заболеваний при потере 10% и более массы тела основной обмен бывает ниже расчетного. При аналогичной потере массы тела у больных с ХОБЛ основной обмен повышается на 10 — 25% за счет дыхательной нагрузки. Следует помнить, что энергетически неадекватное питание на фоне повышенного катаболизма белка усиливает последний, что ведет к снижению силы дыхательной мускулатуры, гипоксической активации дыхания и увеличению объема минутной вентиляции. Расход энергии возрастает, что создает порочный круг. С другой стороны, надо избегать перекармливания больного, поскольку оно приводит к повышенному накоплению углекислого газа. Таким образом, терапевтический диапазон между недокармливанием и перекармливанием у этой группы больных очень мал (А. Л. Бахман, 2001).

2. Увеличение потребления белка до 1,4- 1,6 г на 1 кг нормальной массы тела, что составляет около 100- 110 г в день, из них не менее 60% — за счет молока и молочных продуктов, яиц, рыбы и рыбных продуктов, мяса и мясных продуктов. Более высокое потребление белка нежелательно. Это связано с повышением пороговой чувствительного организма к СО2 на фоне массивного поступления азота. Установлено, что при избыточном введении в организм белка увеличиваются нагрузка на систему дыхания, потребление кислорода, дыхательная реакция на гиперкапнию и гипоксию.

3. Увеличение содержания жиров в рационе (в среднем 100- 120 г/сут) для обеспечения достаточной энергоценности питания. Источниками жиров должны быть преимущественно коровье масло, молочные продукты (сливки, сметана, кисломолочные напитки нормальной жирности), растительные масла, мягкие (наливные) маргарины, жирная и умеренно жирная морская рыба, богатая жирными кислотами семейства омега-3. Ограничивают говяжий и бараний жиры, исключают гидрогенизированные жиры (кулинарные жиры, гидрожир, твердые маргарины). Энергетическая квота жиров в рационе может достигать 35 и даже 40%, если нет серьезных противопоказаний к повышенному потреблению жиров. В специализированных питательных смесях для энтерального питания больных с тяжелой хронической дыхательной недостаточностью содержание жиров увеличено до 50-60% от общей энергоценности, значительно ограничено содержание углеводов для снижения гиперкапнии и гипоксемии.

4. Питание не должно иметь углеводной направленности, особенно при выраженной дыхательной недостаточности с явлениями гиперкапнии. В процессе обмена веществ из углеводов образуется больше углекислого газа, чем из белков и жиров. В рационе должно быть около 350 г углеводов за счет потребления фруктов, ягод и овощей, хлеба из муки грубого помола или из дробленого зерна, пророщенного зерна, круп с частично сохраненными оболочками, меда, варенья, шоколада и т. д. Данный перечень не означает, что из питания исключаются хлеб из муки тонкого помола, манная крупа, шлифованный рис, сахар и другие рафинированные продукты. Более того, при нарушении функции желудочно-кишечного тракта с ухудшением переваривания пищи из рациона исключают продукты, близкие к цельнозерновым.

5. Увеличение потребления витаминов, в частности витаминов С, А, Е, а также В-каротина, ряда минеральных веществ — макроэлементов кальция, магния и калия и микроэлементов железа, цинка, меди, селена, марганца. Для обеспечения повышенной потребности в указанных пищевых веществах необходим прием соответствующих препаратов — «Витрум плюс «, «Дуовит», «Олиговит», «Компливит», «Центрум», «Супрадин», «Упсавит мультивитамины», «Мультитабс DB-4» и др. Например, в препарате «Витрум лайф», который рекомендован при ХОБЛ, содержатся витамины С, А, Е и микроэлементы — цинк, медь, селен и марганец.

6. Потребление поваренной соли должно быть умеренным (до10 г в день) с ограничением до 6- 8 г при обострении воспалительных процессов в бронхах, бронхиальной астме и длительном приеме кортикостероидиых гормонов. При осложнении ХОБЛ застойной сердечной недостаточностью необходимо более значительно уменьшить количество поваренной соли, а также ограничить потребление свободной жидкости.

7. Кулинарная обработка пищи должна быть с умеренным механическим щажением желудочно-кишечного тракта и умеренной стимуляцией секреции пищеварительных желез, если нет других, более строгих показаний со стороны органов пищеварения. Запрещенных продуктов при ХОБЛ нет, однако целесообразно ограничить или исключить из рациона трудноперевариваемые продукты — бобовые, жирное или жилистое мясо, сырокопченые колбасы, плоды с грубой кожицей и т. д.

8. Принимать пищу нужно небольшими порциями (5-6 раз в день), чтобы не переполнять желудок, что препятствует движению диафрагмы. По этой же причине ограничивают или даже исключают потребление газированных напитков.

При истощении больного (белково-энергетической недостаточности) в сочетании с угнетением аппетита желательно использовать специальные диетические концентраты (питательные смеси) высокой пищевой и биологической ценности в виде напитков или добавок в различные блюда. Для улучшения усвоения белка и увеличения мышечной массы можно дополнять питание препаратами анаболических гормонов — метиландростендиолом (метандриолом), метандростелоном (метандиеноном), ретаболилом (нандролоном).

При совместной терапии лекарствами, диетой и остеопатическими манипуляциями эффект в лечении ХОБЛ будет максимальным.