Бронхиты у детей

Актуальность проблемы

— Самая частая форма поражения органов дыхания у детей,

— Нередко носят повторный характер, особенно у детей раннего и дошкольного возраста,

— Являются наиболее частым поводом для назначения детям не всегда обоснованной медикаментозной терапии,

— Могут стать причиной формирования бронхо-легочной патологии взрослых,

— Могут быть проявлением наследственных и врожденных заболеваний БЛС.

Эпидемиология бронхитов:

— Доля бронхитов в структуре всех болезней детского возраста около 5%,

— В структуре неспецифических заболеваний легких — 30% и более,

— Распространенность бронхитов выше среди детей, проживающих в крупных промышленных городах, в условиях скученности, в регионах с холодным влажным климатом.

Предрасполагающие факторы к заболеванию бронхитом у детей:

1. Анатомо-физиологические особенности БЛС у детей:

— узость дыхательных путей,

— мягкость и податливость хрящей,

— слабое развитие эластической и мышечной ткани,

— склонность слизистой оболочки к отеку,

— медленная скорость движения трахеобронхиального секрета (незрелость мукоцилиарного клиренса),

— слабый кашлевой толчок,

— низкий порог возбудимости дыхательного центра.

2. Значительной распространенностью респираторных вирусов, особенно в организованных детских коллективах,

3. Особенностями иммунной защиты детей в грудном, раннем и дошкольном возрасте (незрелость, «отсуствие иммунологического опыта» и т.д._),

4. Простудный фактор, снижающий местную противовирусную и противомикробную защиту.

5. Неблагоприятная экологическая обстановка, провоцирующая повышение чувствительности рецепторов бронхов и угнетение системы местной иммунологической защиты (Ig A):

— промышленное загрязнение атмосферного воздуха,

— бытовые условия проживания семьи (сырое помещение, печное отопление, дровяные и газовые плиты);

— пассивное курение.

Бронхит — острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими и химическими факторами, протекающее без признаков легочной ткани.

Классификация:

1. Острый бронхит:

— острый простой бронхит,

— острый обструктивный бронхит,

— бронхиолит,

— рецидивирующий бронхит,

— облитерирующий бронхиолит.

2. Хронический бронхит

— Первичный

Патологический фактор действует только на бронхи, соответственно патологический процесс начинается и ограничивается только бронхиальным деревом.

— Вторичный

Является проявлением или осложнением заболеваний других органов и систем или других заболеваний респираторного тракта.

В педиатрической практике — при ряде семейно-наследственных заболеваний (муковисцидоз, синдром Картагенера и др.), вследствие аспирации инородного тела, при гастро-пищеводном рефлюксе.

Острый (простой) бронхит (ОПБ)

Форма поражения бронхов при которой патологический процесс развивается преимущественно в крупных бронхах, обструктция дыхательных путей клинически не выражена, не возникает значительного нарушения их проходимости.

Острым бронхитом болеют дети любого возраста.

Основная причина — вирусы и внутриклеточные возбудители.

Этиология простого бронхита у детей.

Вирусы — парагрипп 1 и 3 типа, РС-вирус, аденовирус, риновирус, вирус гриппа, цитомегаловирус, энтеровирус, вирус герпеса, кори и т.д.

Внутриклеточные возбудители — Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Clamydia trachomatis, Clamydophyila pneumoniae.

Баквтерии — Strept.pneumoniae, Haemoph.influenzae, Moraxella catarralis, Staph.aureus, Streptococcus, Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas auruginossa.

Грибы — Candida albicans, Aspergillus.

ОРВИ в большинстве случаев не осложняются бактериальным воспалением слизистой оболочки бронхов.

Первичные бактериальные бронхиты развиваются при грубых нарушениях мукоцилиарного клиренса (пороки развития, наследственные заболевания, привычная аспирация пищи, инородное тело, стеноз гортани, интуабция, трахеостома).

Схема патогенеза бронхита:

Проникновение возбудителя в дыхательные пути, далее происходит фиксация на поверхности слизистой оболочки бронхов, что в свою очередь приводит к:

— размножение возбудителя на слизистой оболочке,

— повреждение эпителия дыхательных путей продуктами жизнедеятельности,

— нарушение мукоцилиарной и ммунной защиты, микроциркуляции и нервной регуляции деятельности бронхов,

— продукция провоспалительных медиаторов.

Все это приводит к воспалению.

Последствия воспаления в бронхах:

— Увеличение общего количества слизи в связи с компенсаторным увеличением слизеобразования,

— повышения вязкости слизи в связи с увеличением концентрации муцина и уменьшения удельного веса воды,

— снижение эвакуаторной функции мерцательного эпителия.

Клиника-лабораторная характеристика острого простого бронхита:

Признак — характеристика признака

Возраст больного — любой.

Начало заболевания — на 2-3 сутки ОРВИ; при хронической ЛОР-патологии на 4-5 сутки.

Наличие лихорадки — чаще субфебрильная; выраженность и длительность ее зависит от характера вируса, в среднем 3-4 дня.

Степень токсикоза — выраженность токсикоза зависит от вида вируса.

Частота дыхания — тахипноэ при повышении температуры тела, одышка, как правило не бывает.

Признаки ДН — чаще отсутствуют, признаки цианоза нет,

Сердечная недостаточность — в лихорадочный период — тахикардия.

Кашель — в начале болезни сухой, а через 3-5 дней влажный.

Физикальный данные: перкуторно — ясный легочный звук, аускультативно — жесткое дыхание, диффузные хрипы — сухие и разнокалиберные влажные, отсутствие локальности.

Продолжительность заболевания — в среднем 7-10 дней.

Лабораторные показатели — на рентгенограмме — усиление легочного рисунка в прикорневой зоне, при отсутствии инфильтративных и очаговых теней, в анализе крови — характерных изменений нет.

Признаки осложненного течения бронхита (вероятность пневмонии):

— температура тела выше 38С в течении 3х суток и более, при отсутствии признаков других осложнений (ангина, отит и т.д.),

— одышка в покое (>60 в 1 мин. у детей до 2 мес.; >50 — от 2 мес. до 1 года до 5 лет). Втяжение уступчивых мест грудной клетки.

— Стонущее дыхание,

— Цианоз носогубного треугольника,

— Признаки токсикоза (больной вид, оказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, резка бледность при повышенной температуре).

При наличии хотя бы 1-го признака показана рентгенография легких, а при невозможности произвести ее — назначение антибиотика.

Критерии диагностики бронхита микоплазменной этиологии:

— Болеют преимущественно дети школьного возраста,

— Время года — конец лета и осень.

— Подъем заболеваемости с периодичность 3-4года.

— Высокая температура и приступообразный (коклюшеподобный) кашель при незначительном нарушении общего состояния,

— Скудные катаральные явления со стороны ВДП (нет ринореи, яркой гиперемии зева).

— Катаральный синусит, миалгии.

— Конъюнктивит без выпота.

— Наличие мелкопузырчатых хрипов (поражаются мелкие бронхи) с преобладанием в одном легком.

— Возможен обструктивный компонент (удлинение выдоха, свистящие хрипы).

— В анализе крови — возможно увеличение СОЭ, иногда относительный нейтрофиллез.

— На рентгенограмме — усиление мелких элементов легочного рисунка (по интерстициальному типу), совпадает по локализации с максимумом выслушивания хрипов.

— Отчетливый эффект после назначения макроливдов (уменьшение кашля и хрипов на 2-3 день, выздоровление через 5-7 дней).

— Ретроспективно — нарастание титра АТ к микоплазме.

Острый обструктивный бронхит (ООБ).

Острый обструктивный бронхит — острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции на фоне ОРИ.

Встречается, в основном, в детей первых 3-4 лет жизни.

Основные причины бронхообструктивного синдрома (БОС):

— Инфекционные,

— Аллергические,

— Обтурационные (инородное тело, аспирация при гастро-эзофагеальном рефлюксе и др.)

— Гемодинамические (левожелудочковая недостаточность, гипертензия в малом круге кровообращения).

— Врожденные и наследственные заболевания БЛС.

Этиология обструктивного бронхита.

В раннем возрасте: РС-вирус (50-60%), риновирус (30%), парагрипп 1-3 (10%), хламидия пневм.(18%), коронавирус, ЦМВ.

В старшем возрасте: РС-вирус (20-30%), риновисрус (60%), парагрипп 1-3 (10%), хламидия пневм.(5%), микоплазма пневм., грипп.

Факторы риска:

— семейно-наследственная предрасположенность к атопии и высокий уровень IgE.

— курение в семье.

Патофизиологические механизмы обструктивного бронхита при ОРВИ:

— Отек и инфильтрация бронхиальной стенки вследствие вирусного воспаления,

— Гиперсекреция слизи и десквамация ресничатого эпителия, ведущие к нарушению мукоцилиарного клиренса (МЦК).

— Брохроспазм, развивающийся под действием биологически активных веществ, так и нервно-рефлекторно при непосредственном воздействии вирусов на нервные окончания и бета2-адренорепторы.

NB! У детей грудного и раннего возраста в патогенезе бронхообструкции отек и гиперсекреция пробладают над бронхоспазмом (слабо развита мышечная ткань).

Клинические особенности ООБ

— Постепенное развитие бронхообструкции на 2-4день ОРВИ на фоне катара ВДП и невысокой температуры тела.

— Калешь различной степени выраженности вначале сухой, затем влажный (продуктивный).

— Одышка экспираторного характера (свистящие хрипы слышны на расстоянии, втяжение успупчивых мест грудной клетки, ЧД 50 (реже 60-70) в 1 мин.

— Коробочный оттенок перкуторного звука.

— Сухие и разнокалибиерные влажные хрипы на фоне затрудненного и удлиненного выдоха.

— Газы крови изменяются не резко.

— На рентгенограмме — вздутие легких, низкое стояние диафрагмы.

— ОАК — картина вирусной инфекции.

Рецидивирующий бронхит:

— повторные эпизоды острых бронхитов 2-3 раза и более в течение года на фоне респираторных вирусных инфекций.

— встречается, как правило, у детей первых 4-5 лет жизни.

— Критерии диагностики острого эпизода соответствуют клиническим и рентгенологически признакам острого бронхита, но протекающего более длительно (2 недели и более).

Причины рецидивирующего бронхита:

— повторные ОРВИ,

— персистенция инфекции в организме,

— неспецифическая гиперреактивность (гиперчувствительность) рецепторов бронхов:

а) первичная — наследственно обусловленная,

б) вторичная — постинфекционная, наблюдающаяся у 50% с повторным бронхитами на фоне ОРВИ и сохраняющаяся от 7 дней до 3-8мес.

— Аллергический фон.

Предрасполагающие факторы:

— неадекватное нерациональное использование антибиотиков в лечении предшествующих вирусных бронхитов,

— пассивное курение,

— признаки дисплазии соединительной ткани: ПМК, гипермобильность суставов и др. — встречаются у 90% и более детей с рецидивирующими бронхитами,

— патология ЛОР-органов (стекает назальное отделяемое по задней стенке глотки).

— хронические очаги инфекции у членов семьи,

— селективный дефицит Ig A.

Группа риска по формированию бронхиальной астмы. Анамнез!

— родители (в меньшей степени — другие родственники) с аллергическими заболеваниями,

— кожные проявления аллергии на 1-ом году жизни,

— обструктивные эпизоды (3 и более), возникающие без температуры и имеющие приступообразный характер,

— обрывающий эффект бронхолитиков.

Показания для исключения персистирующей инфекции у детей с длительным кашлевым синдромом и рецидивированием БОС:

1. Отсутствие наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям и четкого «атопического анамнеза».

2. Отягощенный акушерский анамнез (длительное бесплодие, выкидыши, случаи мертворождения, угроза прерывания); признаки хронических гинекологических заболеваний или установления урогенитальная инфекция у матери.

3. Развитие в периоде новорожденности конъюнктивита, ринита, бронхита, пневмонии,

4. Частые респираторные заболевания с первых месяцев жизни.

5. Дети, отнесенные в группу ЧБД после начала посещения ДДУ,

6. Длительное сохранение симптомов бронхиальной обструкции, требущие использования бронхоспазмолитиков в течение 5 и более дней,

7. Развитие типичной клиники бронхиальной астмы на фоне частых ОРИ,

8. Наличие симптомов высокой неспецифической гиперреактивности бронхов, несмотря на выполнение гипоаллергенных мероприятий.

Алгоритм обследования при рецидивирующем бронхите (простом и обструктивном) — обязательные:

— общий анализ крови,

— рентгенография грудной клетки,

— консультация ЛОР-врача, риноскопия (эндоскопия),

— УЗИ или рентгенография придаточных пазух носа,

— исследование функции внешнего дыхания,

— проведение ингаляционных тестов с гистамином (метахолином, бета2-агонистами),

— аллергологическое обследование (уровень общего IgE, специфических IgEб кожные скарификационные пробы).

— иммунограмма — IgА, М, G,

— ЭКГ

— Фиброгастродуоденоскопия.

Дополнительные методы обследования:

— Бронхоскопия,

— Консультация невролога.

— ЭХО-КС,

— Потовый тест (на муковисцидоз),

— исследование на коклюш,

— КТ легких,

— Серологические тесты на наличие гельминтозов (токсокароза, аскоридоза).

— Серологические тесты на наличие хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и пневмоцистной инфекции (специфические Ig М, G — обязательно).

Лечение.