Диагноз бронхита устанавливают на основе его клинической картины (например, наличие обструктивного синдрома) и при отсутствии признаков поражения лёгочной ткани (нет инфильтративных или очаговых теней на рентгенограмме). Нередко бронхит сочетается с пневмонией, в таком случае он выносится в диагноз при существенном дополнении клинической картины болезни. В отличие от пневмонии бронхит при ОРВИ всегда имеет диффузный характер и обычно равномерно поражает бронхи обоих лёгких. При преобладании локального бронхитического изменения в какой-либо части лёгкого используют соответствующие определения: базальный бронхит, односторонний бронхит, бронхит приводящего бронха и др.
Клиническое обследование
Острый бронхит (простой). Основной симптом — кашель. Вначале заболевания кашель имеет сухой характер, через 1-2 сут становится влажным, сохраняется в течение 2 нед. Более длительный кашель наблюдается после перенесенного ранее трахеита. В случае если приступы кашля (особенно у школьников) продолжаются в течение 4-6 нед при отсутствии других симптомов, следует думать об иной возможной причине, например коклюше, инородном теле в бронхе и др.
Мокрота в начале болезни имеет слизистый характер. На 2-й неделе болезни мокрота может приобретать зеленоватый цвет, обусловленный примесью продуктов дегидратации фибрина, а не присоединением вторичной бактериальной инфекции, и не требует назначения антибиотиков.
У детей первого года жизни может наблюдаться умеренная одышка (частота дыхательных движений (ЧДД) до 50 в минуту). Перкуторно иногда определяется коробочный оттенок лёгочного звука, либо изменения отсутствуют. При аускультации в лёгких выслушиваются диффузные сухие и влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы, которые могут меняться по количеству и характеру, но не исчезают при кашле. У некоторых детей во сне появляются свистящие хрипы на выдохе. Асимметричность аускультативных изменений должна настораживать в плане пневмонии.
Острый обструктивный бронхит. Синдром бронхиальной обструкции характеризуется одышкой (ЧДД до 60-70 в минуту), усилением навязчивого сухого кашля, появлением сухих свистящих хрипов на фоне удлиненного выдоха не только при аускультации, но и слышимых на расстоянии. У половины больных выслушиваются и влажные необильные мелкопузырчатые хрипы. Грудная клетка вздута. Температура умеренная или отсутствует. Отмечается беспокойство ребёнка.
Острый бронхиолит обычно развивается как первый обструктивный эпизод на 3-4-е сутки ОРВИ, чаще PC-вирусной этиологии. Обструкция бронхов связана больше с отечностью слизистой, а не с бронхоконстрикцией. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная. Для бронхиолита характерна одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки (яремной ямки и межреберных промежутков), раздуванием крыльев носа у маленьких детей, с ЧДД до 70-90 в минуту, удлинение выдоха (при тахипноэ может отсутствовать). Кашель сухой, иногда с «высоким» спастическим звуком. Отмечается периоральный цианоз.
Острый облитерирующий бронхиолит (постинфекционный облитери-рующий бронхиолит). Заболевание характеризуется крайне тяжелым течением и яркой клинической картиной. В остром периоде наблюдаются тяжелые дыхательные расстройства на фоне стойкой фебрильной температуры и цианоза. Отмечается шумное «свистящее» дыхание. При аускультации на фоне удлиненного выдоха выслушивается обилие крепитирующих и мелкопузырчатых влажных хрипов. обычно асимметричных.
Микоплазменный бронхит чаще развивается у детей школьного возраста. Отличительной особенностью микоплазменного бронхита является высокая температурная реакция с первых дней заболевания, конъюнктивит, обычно без выпота, навязчивый кашель, выраженный обструктивный синдром (удлинение выдоха, свистящие хрипы) при отсутствии токсикоза и нарушения общего самочувствия. Катаральные явления выражены незначительно.
При микоплазменной инфекции поражаются мелкие бронхи, поэтому при аускультации выслушиваются крепитирующие хрипы и масса мелкопузырчатых влажных, которые локализуются асимметрично, что указывает на неравномерность поражения бронхов.
Микоплазменный бронхит может протекать атипично: без обструктивного синдрома и одышки. Заподозрить данную этиологию бронхита позволяет наличие асимметричных хрипов и конъюнктивит.
Хламидийный бронхит у детей первых месяцев жизни вызывается Chlamidia trachomatis. Заражение происходит во время родов от матери, имеющей хламидийную инфекцию гениталий. На фоне хорошего самочувствия и нормальной температуры в возрасте 2-4 мес возникает картина бронхита. Появляется кашель, который на 2-4-й нед усиливается. В некоторых случаях он становится приступообразным, как при коклюше, но в отличие от последнего протекает без реприз. Явления обструкции и токсикоза выражены мало, одышка умеренная. На фоне жесткого дыхания выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы.
В диагностике хламидийного бронхита помогает характерный анамнез, наличие конъюнктивита на первом месяце жизни.
У детей школьного возраста и подростков бронхит вызывается Chlamidia pheumonia и характеризуется нарушением общего состояния, высокой температурой, охриплостью голоса за счет сопутствующего фарингита, может наблюдаться боль в горле. Часто развивается обструктивный синдром, который может способствовать развитию «бронхиальная астма позднего начала».
В этих случаях необходимо исключение пневмонии, что подтверждается отсутствием очаговых или инфильтративных изменений в лёгких на рентгенограмме.
Рецидивирующий бронхит. Основными симптомами рецидивирующего бронхита являются умеренное повышение температуры в течение 2-3 сут с последующим появлением кашля, чаще влажного, но малопродуктивного. Затем кашель становится продуктивным с выделением слизисто-гнойной мокроты. При аускультации выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы распространенного характера. Заболевание может длиться от 1 до 4 нед.
Рецидивирующий обструктивный бронхит. В первые дни ОРВИ (2-4-е сутки) синдром бронхиальной обструкции протекает как острый обсгруктивный бронхит, но синдром обструкции может сохраняться длительно с одышкой, вначале сухим, а затем влажным кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты. При аускультации выслушиваются сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы на фоне удлиненного выдоха, хрипы могут быть слышны на расстоянии.
Лабораторная диагностика
Острый бронхит (простой). Изменения в клиническом анализе крови чаще обусловлены вирусной инфекцией, может наблюдаться умеренный лейкоцитоз.
Острый обсгруктивный бронхит. В гемограмме отмечаются характерные признаки вирусной инфекции.
Острый бронхиолит. В гемограмме — гипоксемия (раО2 снижается до 55-60 мм рт. ст.) и гипервентиляция (раО2 снижается).
Острый облитерирующий бронхиолит (постинфекционный облитери-рующий бронхиолит). В клиническом анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышение СОЭ. Также характерны гипоксемия и гиперкапния.
Микоплазменный бронхит. В клиническом анализе крови обычно нет изменений, иногда увеличивается СОЭ при нормальном содержании лейкоцитов. В диагностике надежных экспресс-методик не существует. Специфический IgM появляется намного позже. Нарастание титра антител позволяет поставить лишь ретроспективный диагноз.
Хламидийный бронхит. В гемограмме отмечается лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ. Хламидийные антитела класса IgM выявляются в титре 1:8 и более, класса IgG в титре 1:64 и выше при условии, что у матери они ниже, чем у ребёнка.
Инструментальные методы
Острый бронхит (простой). Рентгенологические изменения в лёгких обычно представлены в виде усиления лёгочного рисунка, чаще в прикорневых и нижнемедиальных зонах, иногда отмечается усиление воздушности лёгочной ткани. Очаговые и инфильтративные изменения в лёгких отсутствуют.
Острый обструктивный бронхит. На рентгеновском снимке — вздутие ткани лёгких.
Острый бронхиолит. На рентгенограммах выявляются признаки вздутия ткани лёгких, усиление бронхососудистого рисунка, реже — мелкие ателектазы, линейные и очаговые тени.
Острый облитерирующий бронхиолит (постинфекционный облитерирующий бронхиолит). На рентгенограммах выявляются мягкотеневые сливающиеся очаги, чаще односторонние, без четких контуров — «ватное лёгкое» с картиной воздушной бронхограммы. Дыхательная недостаточность нарастает первые две недели.
Микоплазменный бронхит. На рентгенограмме отмечается усиление лёгочного рисунка, по локализации совпадающее с локализацией максимального количества хрипов. Иногда тень бывает настолько выражена, что ее необходимо дифференцировать от участка негомогенной инфильтрации, типичной для микоплазменной пневмонии.
Хламидийный бронхит. На рентгенограмме в случае хламидийной пневмонии отмечаются мелкоочаговые изменения, а в клинической картине преобладает выраженная одышка.
Рецидивирующий бронхит. Рентгенологически отмечается усиление бронхососудистого рисунка, у 10% детей — повышенная прозрачность лёгочной ткани.
Рецидивирующий обструктивный бронхит. На рентгенограммах выявляется некоторое вздутие лёгочной ткани, усиление бронхососудистого рисунка, отсутствие очагов инфильтрации лёгочной ткани (в отличие от пневмонии). Следует исключать хронические заболевания лёгких, которые также протекают с обструкцией: муковисцидоз, облитерирующий бронхиоблит, врожденные пороки развития лёгких, хроническая аспирация пищи и др.
Дифференциальная диагностика
Острый бронхит (простой). При повторных эпизодах обструктивного бронхита следует исключать бронхиальную астму.
Острый обструктивный бронхит. В случае упорного течения обструктивного бронхита, устойчивого к терапии, необходимо думать о других возможных его причинах, например о пороках развития бронхов, инородном теле в бронхах, привычной аспирации пищи, стойком воспалительном очаге и т.д.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Бронхит у детей: острый бронхит, острый бронхиолит, острый обструктивный бронхит (симптомы, диагностика, лечение)
Острый бронхит — это воспалительное поражение бронхов любого калибра различной этиологии (инфекционной, аллергической, токсической), развившееся за короткий промежуток времени. Выделяют острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит.
Чаще всего этиологический фактор острого бронхита — различные вирусы, реже бактерии. Ирритационные бронхиты возникают при воздействии токсических и химических веществ, физических факторов. Возможны аллергические острые бронхиты. Бронхит нередко сопровождает дифтерию, брюшной тиф, коклюш. Этиология бронхитов и их клинические особенности нередко зависят от возраста детей.
| Этиология | Критерии диагностики |
| Грипп А, В, С Аденовирусная инфекция Парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция Риновирусная инфекция Хламидийная и микоплазменная инфекции | Эпидемический подъём заболеваемости. Специфическая гриппозная интоксикация (высокая температура тела, озноб, головокружение, головные и мышечные боли) Выраженные катаральные явления. Гиперплазия лимфоидных образований носоглотки. Лимфаденопатия. Катарально-фолликулярный, чаще плёнчатый конъюнктивит Синдром крупа. Бронхообструктивный синдром Неудержимая ринорея при слабовыраженном катаре дыхательных путей Продолжительный субфебрилитет, упорный кашель, поражение бронхиальной системы вплоть до малосимптомных (атипичных) пневмоний |
Патогенез острого бронхита
Патогенез бронхиальной обструкции при обструктивном бронхите и бронхиолите сложен и обусловлен, с одной стороны, воздействием самих респираторных вирусов, с другой ;- анатомо-физиологическими особенностями детей, их склонностью к аллергическим реакциям. Влияние респираторных вирусов на бронхолегочную систему ребёнка многообразно: они повреждают дыхательный эпителий, повышают проницаемость слизистой оболочки, способствуют развитию отёка и воспалительной инфильтрации клеточными элементами, нарушают мукоцилиарный клиренс. Спазм бронхов может быть вызван выбросом биологически активных веществ. У значительной части детей эпизоды бронхиальной обструкции рецидивируют, у части в последующем развивается бронхиальная астма.
Острый бронхит (простой) у детей — острое воспалительное заболевание бронхов, протекающее без признаков бронхиальной обструкции.
Симптомы острого бронхита
При остром бронхите, как правило, повышается температура тела. Длительность лихорадки варьирует и зависит от вида возбудителя. Так, при респираторно-синцитиальной и парагриппозной инфекциях длительность лихорадки составляет 2-3 дня, а при микоплазменной и аденовирусной — 10 дней и более. Основной симптом бронхита — кашель, сухой и навязчивый в начале заболевания, в дальнейшем — влажный и продуктивный. При аускультации выявляют распространённые диффузные грубые сухие и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы.
Лабораторные и инструментальные исследования
В периферической крови изменений может и не быть. При вирусной инфекции выявляют лейкопению, лимфоцитоз. Может быть небольшое увеличение СОЭ, а при присоединении бактериальной инфекции — нейтрофилёз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенографию органов грудной клетки проводят для исключения пневмонии; при бронхите обычно обнаруживают умеренное диффузное усиление лёгочного рисунка.
Острый бронхиолит
Острый бронхиолит — острое воспаление мелких бронхов и бронхиол, протекающее с дыхательной недостаточностью и обилием мелкопузырчатых хрипов. Заболевание развивается преимущественно у детей на первом году жизни. Наиболее часто бронхиолит вызывают респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, несколько реже — аденовирусы, ещё реже — микоплазмы и хламидии.
Клиническая картина острого бронхиолита
Обычно лихорадка продолжается 2-3 дня (при аденовирусной инфекции — до 8-10 дней). Состояние детей довольно тяжёлое, выражены признаки дыхательной недостаточности: цианоз носогубноготреугольника, одышка экспираторная или смешанная, тахипноэ. Часто наблюдают вздутие грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры вдыхании, втяжение уступчивых мест грудной клетки. При перкуссии выявляют коробочный перкуторный звук, при аускультации — рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе. Значительно реже выслушивают средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы, количество которых изменяется после откашливания.
Осложнения осторого бронхиолита у детей могут развиться при прогрессировании дыхательных расстройств. Увеличение РаС02, развитие гиперкапнии, свидетельствующие об ухудшении состояния, могут привести к апноэ и асфиксии; очень редко возникают пневмоторакс и медиастинальная эмфизема.
Лабораторные и инструментальные исследования
При рентгенографии органов грудной клетки определяют признаки вздутия лёгких, в том числе повышение прозрачности лёгочной ткани. Возможны ателектазы, усиление прикорневого лёгочного рисунка, расширение корней лёгких. При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию, снижение Ра02и РаС02 (последнее из-за гипервентиляции). Спирографическое обследование в раннем возрасте провести обычно не удаётся. Показатели периферической крови могут быть не изменены или выявляют невыраженные увеличение СОЭ, лейкопению и лимфоцитоз.
Острый обструктивный бронхит у детей
Острый обструктивный бронхит — острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Обычно развивается у детей на 2-3-м году жизни.
Клиническая картина острого обструктивного бронхита
Признаки бронхиальной обструкции нередко развиваются уже в первый день ОРВИ (раньше, чем при бронхиолите), реже — на 2-3-й день болезни. У ребёнка наблюдают шумное свистящее дыхание с удлинённым выдохом, слышное на расстоянии (дистанционные хрипы). Дети могут быть беспокойными, часто меняют положение тела. Однако общее их состояние, несмотря на выраженность обструктивных явлений, остаётся удовлетворительным. Температура тела субфебрильная или нормальная. Выражены тахипноэ, смешанная или экспираторная одышка; в дыхании может участвовать вспомогательная мускулатура; грудная клетка вздута, втягиваются её уступчивые места. Перкуторный звук коробочный. При аускультации выявляют большое количество рассеянных влажных средне- и крупнопузырчатых, а также сухих свистящих хрипов.
Лабораторные и инструментальные исследования
На рентгенограмме органов грудной клетки выражены признаки вздутия лёгких: повышение прозрачности лёгочной ткани, горизонтально расположенные рёбра, низкое расположение купола диафрагмы. При исследовании газового состава крови обнаруживают умеренную гипоксемию. В анализе периферической крови возможны небольшое увеличение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при аллергическом фоне — эозинофилия.
Диагностика
Чаще всего острый бронхит у детей необходимо дифференцировать с острой пневмонией. Для бронхита характерен диффузный характер физикальных данных при удовлетворительном общем состоянии детей, тогда как при пневмонии физикальные изменения асимметричны, выражены признаки инфекционного токсикоза, значительно нарушено общее состояние. Лихорадка более длительная, в периферической крови выражены воспалительные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенологически определяются локальные инфильтративные изменения лёгочной ткани.
При повторных эпизодах бронхиальной обструкции необходимо проводить дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой.
Лечение
Лечение при острых бронхитах у детей в большинстве случаев симптоматическое.
- Постельный режим до нормализации температуры тела.
- Молочно-растительная, обогащенная витаминами диета.
- Обильное питьё (чай, морс, отвар шиповника, щелочные минеральные воды, горячее молоко с «Боржоми» в соотношении 1:1).
- Восстановление носового дыхания. Используют различные сосудосуживающие препараты [оксиметазолин, тетризолин (тизин), ксилометазолин], в том числе комбинированные (с антигистаминными препаратами, глюкокортикоидами). Использование капель, в особенности сосудосуживающих, не должно быть длительным, так как может привести к атрофии или, напротив, гипертрофии слизистой оболочки.
- Жаропонижающие средства в возрастной дозировке при повышении температуры тела выше 38,5-39,0 °С. Препарат выбора — парацетамол. Разовая доза парацетамола составляет 10-15 мг/кг перорально, 10-20 мг/кг в свечах. Из списка используемых жаропонижающих препаратов исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Не рекомендуют из-за возможных побочных эффектов использовать кислоту ацетилсалициловую (аспирин) и натрия метамизол (анальгин).
- Противокашлевые средства [бутамират (синекод), глауцин, преноксдиазин (либексин)] применяют только в случае сухого навязчивого кашля. Гиперсекреция слизи и бронхоспазм — противопоказания к назначению противокашлевых средств.
- Отхаркивающие (препараты термопсиса, алтея, солодки, эфирные масла, терпингидрат, йодиды натрия и калия, натрия гидрокарбонат, солевые растворы) и муколитические (цистеин, ацетилцистеин, химотрипсин, бромгексин, амброксол) препараты показаны при всех клинических вариантах течения бронхитов. Средства, способствующие эвакуации мокроты, назначают обычно внутрь или ингаляционно с помощью небулайзера или аэрозольного ингалятора. В настоящее время имеется большое количество эффективных комбинированных препаратов, оказывающих разнонаправленное действие: муко- и секретолитическое, отхаркивающее, противовоспалительное, уменьшающее отёк слизистой оболочки (бронхикум и др.).
- Бронхолитики применяют при клинических признаках бронхиальной обструкции в виде ингаляций (через небулайзер, с помощью спейсеров), внутрь, реже ректально. Бронхолитическим действием обладают ß-адреномиметики, антихолинергические средства [ипратропия бромид (атровент), ипратропия бромид+фенотерол (беродуал)] и метилксантины (препараты теофиллина, в том числе пролонгированные). Используют сальбутамол, фенотерол, кленбутерол, салметерол (серевент), формотерол (оксис турбухалер, форадил). Назначают также фенспирид (эреспал), обладающий бронхорасширяющим, противовоспалительным действием, снижающий реактивность бронхов, уменьшающий секрецию слизи, нормализующий мукоцилиарный клиренс.
- Регидратацию дыхательных путей осуществляют увлажнёнными аэрозолями, паровыми ингаляциями с щелочными растворами, в том числе минеральными, к которым при отсутствии аллергических реакций можно добавлять эфирные масла.
- Дренирование и удаление мокроты с помощью лечебной гимнастики, вибрационного массажа, постурального дренажа.
- Проводят также борьбу с дегидратацией, ацидозом, сердечной недостаточностью, назначают витамины.
- Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).
- М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
- https://ilive.com.ua/health/diagnostika-bronhita-u-detey_86080i15937.html.
- https://www.eurolab-portal.ru/encyclopedia/352/2692/.
- З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая эффективность прототипа лекарственной формы соединения ЛХС-1208 для внутривенного введения // Российский биотерапевтический журнал. 2012. № 2. С. 49.
