Гнойные палочки в бронхах

Гнойные палочки в бронхах thumbnail

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Помогите советом начинающему пульмонологу. Ко мне обратился пациент, 52 лет с жалобами на общую слабость, кашель с отделением небольшого количества гнойной мокроты, повышением температуры до 37,3-37,5 гр. До этого он в течение 2 недель лечился у терапевта по поводу обострения хронического бронхита. В течение 10 дней получал цефтриаксон 2 грамма в сутки, затем аугментин 1000 х 3 р/д в течение 4 дней. Положительной динамики от лечения не отмечает. Пациент в прошлом горнорабочий очистного забоя (шахтер), имеет 30 лет подземного стажа. Страдает антракосиликатозом, узелковой формой. Индекс курения 30 пачко/лет. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных теней не выявлено. При посеве мокроты высеяны 2 штамма Pseudomonas aerugsnosa 10 х 10 8 ст.. чувствительные к левофлоксацину и гентамицину. Был назначен левофлоксацин в дозе 500 мг х 2 р/д. Через неделю состояние больного значительно улучшилось: кашель прекратился, нормализовалась температура, улучшилось общее состояние. При повторном посеве мокроты опять высеяны 2 штамма Pseudomonas aerugsnosa 10 х 10 3 ст.. Какова дальнейшая тактика в таких случаях? Заранее благодарна.

Alexey2301

27.03.2012, 20:34

Здравствуйте!Посев мокроты на микрофлору с определением а/б чувствительности не является информативным методом исследования. Необходим посев промывных вод бронхов (это более информативный метод.)

Посев мокроты на микрофлору с определением а/б чувствительности не является информативным методом исследования
Т.е. Вы считаете, что результаты, полученные при двукратном посеве мокроты были неинформативны? Синегнойка была в слюне?

То alandra: Тактика — продолжить лечение в прежнем режиме до 2-х недель минимум (при хорошем клиническом результате). Синегнойка в бронхах у пациента с таким отягощенным анамнезом требует эрадикации.

Синегнойка была в слюне?
Я бы пациента ещё к стоматологу направила.:D

Alexey2301

28.03.2012, 19:25

Т.е. Вы считаете, что результаты, полученные при двукратном посеве мокроты были неинформативны? Синегнойка была в слюне?

То alandra: Тактика — продолжить лечение в прежнем режиме до 2-х недель минимум (при хорошем клиническом результате). Синегнойка в бронхах у пациента с таким отягощенным анамнезом требует эрадикации.

При сборе мокроты происходит контаминация биологического материала микрофлорой верхних этажей дыхательных путей, при том не всегда соблюдаются правила сбора мокроты поэтому выявление синегнойной палочки в мокроте (а мокрота ли это была?) не означает наличие синегнойки в бронхах.
Чем Вы предлагаете продолжить лечение до 2х недель(после 7 дневного курса левофлоксацина по 1 г. в день) ???:ac: Синегнойная палочка это не H.pylori. Можно конечно продолжить курс а/б терапии и заниматься эрадикацией эфемерной синегнойной палочки непонятно откуда полученной:ad:

1. Синегнойной палочки в норме нет ни в верхних ни в нижних дыхательных путях, тем более в титре 10 в 8-й.
2. Отсутствие других возбудителей в посевах.
3. Отсутствие клинического эффекта от Цефтриаксона и Аугментина и его появление на Левофлоксацине.

Все эти пункты в совокупности заставляют подозревать именно синегнойную этиологию. Ну или внутриклеточные м/о? Собственно, и эмпирическая а/б терапия у пациента с букетом сопутствующей патологии предполагает и антисинегнойную активность в том числе.
Ну и почему бы «вдруг» не предположить, что мокрота была собрана правильно?

Доза Левофлоксацина 1,0/сутки в РФ не разрешена (насчет Украины не знаю), но фармакокинетически обоснована. Т.е. официально я ее, конечно, рекомендовать не могу.

Эрадикация P.aeruginosa обычно не требуется, достаточно клинического выздоровления, но, учитывая что это горнорабочий с 30-летним стажем профвредности и антракосиликатозом — представляется вполне целесообразным продление курса левофлоксацина до 2-х недель.

Alexey2301

29.03.2012, 20:26

1. Синегнойной палочки в норме нет ни в верхних ни в нижних дыхательных путях, тем более в титре 10 в 8-й.
2. Отсутствие других возбудителей в посевах.
3. Отсутствие клинического эффекта от Цефтриаксона и Аугментина и его появление на Левофлоксацине.

Все эти пункты в совокупности заставляют подозревать именно синегнойную этиологию. Ну или внутриклеточные м/о? Собственно, и эмпирическая а/б терапия у пациента с букетом сопутствующей патологии предполагает и антисинегнойную активность в том числе.
Ну и почему бы «вдруг» не предположить, что мокрота была собрана правильно?

Читайте также:  Боль в бронхах после курения

Доза Левофлоксацина 1,0/сутки в РФ не разрешена (насчет Украины не знаю), но фармакокинетически обоснована. Т.е. официально я ее, конечно, рекомендовать не могу.

Эрадикация P.aeruginosa обычно не требуется, достаточно клинического выздоровления, но, учитывая что это горнорабочий с 30-летним стажем профвредности и антракосиликатозом — представляется вполне целесообразным продление курса левофлоксацина до 2-х недель.
Возбудитель мог быть какой угодно все зависит от среды на которой проводился посев,времени до посева мокроты и т.д., и как вариант более быстрый рост синегнойной палочки — антагонизм среди бактерий еще никто не отменял. + даже если учесть что это действительно правильный сбор мокроты выявление её после курса а/б терапии (а другие может уже погибли?:aa: осталась то самая нечувствительная?) как раз и может говорить о том что она не так уж и чувствительна к левофлоксацину как хотелось бы.
Курс левофлоксацина 2 недели по 1,0 впервые слышу!!! (вы побочных эффектов такой терапии не боитесь?) без синегнойной палочки, но зато с псевдомембранозным колитом:)

Alexey2301

29.03.2012, 20:33

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Помогите советом начинающему пульмонологу. Ко мне обратился пациент, 52 лет с жалобами на общую слабость, кашель с отделением небольшого количества гнойной мокроты, повышением температуры до 37,3-37,5 гр. До этого он в течение 2 недель лечился у терапевта по поводу обострения хронического бронхита. В течение 10 дней получал цефтриаксон 2 грамма в сутки, затем аугментин 1000 х 3 р/д в течение 4 дней. Положительной динамики от лечения не отмечает. Пациент в прошлом горнорабочий очистного забоя (шахтер), имеет 30 лет подземного стажа. Страдает антракосиликатозом, узелковой формой. Индекс курения 30 пачко/лет. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных теней не выявлено.
Неэффективность стартовой терапии у горнорабочего с антракосиликатозом, узелковой формой требует дополнительно обследование на M.tuberculesis, которая кстати тоже чувствительна к респираторным фторхинолонам:)

Большое спасибо всем, откликнувшимся на мою просьбу. Что касается дозы левофлоксацина, извините, но я допустила ошибку. Конечно же, пациент принимал 500 мг в сутки в течение 14 дней. От предложенной бронхоскопии с исследованием промывных вод бронхов категорически отказался.
В течение прошедшей недели пациент чувствует себя хорошо: температура тела в пределах нормы. кашель только утром после пробуждения с отделением небольшого количества белой мокроты.
В общем анализе крови: СОЭ-7, Л-6,3, э-2, п-3. с-51, л-37, м-7.
При повторном посеве мокроты: выделены те же штаммы синегнойной палочки 1 х 10 4 с сохраняющейся чувствительностью к левофлоксацину, цефепиму, имепенему, меропенему и присоединившейся чувствительностью к полимиксину, амикацину и гентамицину. Кроме того, выделены Streptococcus pyogenes 1 х 10 5 и Enterococcus faecalis asaccharolyticus 1 х 10 4, чувствительные только к кларитромицину, цефепиму, имипенему, меропенему. Мое мнение, что надо прекратить на данном этапе антибиотикотерапию, но пациент и родственники настаивают на продолжении ее до полной эрадикации всех микроорганизмов. Буду очень благодарна всем за совет.

Возбудитель мог быть какой угодно все зависит от среды на которой проводился посев,времени до посева мокроты и т.д., и как вариант более быстрый рост синегнойной палочки — антагонизм среди бактерий еще никто не отменял. + даже если учесть что это действительно правильный сбор мокроты выявление её после курса а/б терапии (а другие может уже погибли? осталась то самая нечувствительная?)
Да всё, что угодно могло там быть, фантазировать можно без ограничений.

Курс левофлоксацина 2 недели по 1,0 впервые слышу!!! :av:Если Вы о чем-то не слышали, это не значит, что оно не существует. Я уже написал, что такую дозу рекомендовать не могу, хотя теоретически она может быть оправдана.

В течение прошедшей недели пациент чувствует себя хорошо: температура тела в пределах нормы. кашель только утром после пробуждения с отделением небольшого количества белой мокроты.
В общем анализе крови: СОЭ-7, Л-6,3, э-2, п-3. с-51, л-37, м-7.
При повторном посеве мокроты: выделены те же штаммы синегнойной палочки 1 х 10 4 с сохраняющейся чувствительностью к левофлоксацину, цефепиму, имепенему, меропенему и присоединившейся чувствительностью к полимиксину, амикацину и гентамицину. Кроме того, выделены Streptococcus pyogenes 1 х 10 5 и Enterococcus faecalis asaccharolyticus 1 х 10 4Если чувствительность изменилась — то это не тот же самый штамм синегнойки. Другие м/о — это уже действительно м.б. попутное загрязнение.
Если вы считаете, что пациент здоров — то «анализы не лечат» (С).

Читайте также:  Какие функции выполняет бронха

Alexey2301

31.03.2012, 02:12

«анализы не лечат» (С).

что и требовалось доказать.

Источник

Гнойный бронхит

Гнойный бронхит – это воспаление бронхиального дерева, протекающее с образованием и выделением гнойного секрета. Этиология гнойного бронхита всегда связана с наслоением бактериальной инфекции. При гнойном бронхите больных беспокоит влажный кашель с густой мокротой желто-зеленого цвета, субфебрилитет, потливость, одышка. Диагноз устанавливается по данным рентгенографии легких, бронхоскопии, исследования промывных вод бронхов и мокроты. Лечение гнойного бронхита включает курсы противомикробной терапии, прием муколитических и отхаркивающих средств, санационные бронхоскопии, ЛФК и дыхательную гимнастику, физиопроцедуры.

Общие сведения

Гнойный бронхит – клиническая разновидность острого или хронического бронхита, характеризующаяся откашливанием мокроты гнойного характера. В зависимости от типа воспалительного процесса в пульмонологии выделяют катаральный и гнойный бронхит, а также редко встречающиеся варианты воспаления (геморрагический и фибринозный бронхит). При этом гнойный бронхит может выступать как первичным, самостоятельным заболеванием, так и вторичным, возникающим на фоне сопутствующей воспалительной патологии дыхательных путей (бронхоэктатической болезни, туберкулеза органов дыхания, хронической пневмонии и др.). Ввиду последнего обстоятельства судить об истинной распространенности гнойного бронхита не представляется возможным.

Гнойный бронхит

Гнойный бронхит

Причины

В развитии гнойного бронхита имеет значение сочетание неинфекционных и инфекционных, экзогенных и эндогенных факторов. Среди неинфекционных экзогенных воздействий в первую очередь выделяют бытовые и производственные поллютанты, загрязненность атмосферного воздуха, ингаляции табачного дыма при активном и пассивном курении, климато-погодные условия (перегревания, переохлаждения). Перечисленные факторы оказывают раздражающее и повреждающее действие на слизистую оболочку бронхов, открывая тем самым путь к проникновению микробной флоры. Нарушению местной реактивности способствуют рецидивирующие острые респираторные инфекции (грипп, парагрипп, риновирусная и респираторно-синцитиальная инфекция). К эндогенным причинам, предрасполагающим к развитию гнойного бронхита, относятся пожилой возраст, злоупотребление алкоголем, ожирение, гиповитаминозы, иммунодефициты.

Вместе с тем, ведущая роль в возникновении гнойного бронхита отводится бактериальной инфекции, главным образом, пневмококку, синегнойной и гемофильной палочке. Поддерживать течение гнойно-воспалительного процесса в бронхах могут очаги инфекции в носоглотке (синуситы, хронический тонзиллит), ХНЗЛ (бронхоэктазы, хронический абсцесс, бронхит курильщика, хроническая пневмония) и специфические процессы (туберкулез легких). Гнойный бронхит может развиться вследствие неправильного лечения острого бронхита (при неадекватном подборе антибиотиков и нечувствительности к ним микрофлоры), однако чаще данная клиническая форма встречается при хроническом бронхите.

Патогенез

Длительное раздражение бронхиального дерева механическими, физическими или химическими агентами либо адгезия вирусных возбудителей к эпителиальным клеткам бронхов вызывают нарушение секреторной функции и самоочищения (мукоцилиарного клиренса) последних. Вследствие гиперфункции секреторных клеток изменяется характер бронхиальной секреции; возникает гиперкриния (увеличение образования слизи) и дискриния (изменение ее вязкости и состава). Такие метаморфозы способствуют снижению защитных свойств бронхиального секрета, задержке и размножению бактериальной флоры в бронхах. При микробном воспалении претерпевает изменения клеточный состав содержимого бронхиального дерева – в нем увеличивается количество нейтрофильных лейкоцитов; мокрота становится гнойной, вязкой и плохо откашливаемой.

Симптомы гнойного бронхита

Первому эпизоду острого гнойного бронхита или обострению хронического процесса обычно способствует простудное заболевание, охлаждение, аллергическая реакция, стресс, активации хронического очага инфекции и т. п. Поскольку бронхиальная инфекция носит, как правило, нисходящий характер, появлению симптоматики гнойного бронхита нередко предшествуют явления фарингита, ринита, трахеита.

В клинической картине гнойного бронхита ведущую роль играют интоксикационный синдром, кашель и одышка. В остром периоде появляется субфебрилитет, слабость, потливость. Беспокоит влажный кашель с выделением густой мокроты желтого или зеленоватого цвета, иногда с неприятным запахом. При хроническом бронхите гнойная мокрота может выделяться постоянно или эпизодически (в периоды обострения воспалительного процесса); в острую фазу ее количество может достигать 250 мл в сутки. При выполнении физических нагрузок у больного гнойным бронхитом возникает одышка, быстрая утомляемость. В анамнезе части пациентов имеются указания на кровохарканье, что объясняется повышенной ранимостью слизистой оболочки бронхов.

Читайте также:  Чувство тяжести в бронхе

Осложнения

При затяжном течении гнойного процесса из-за скопления секрета, гиперпластических и фиброзных изменений стенок бронхов может развиваться бронхиальная обструкция – гнойный бронхит приобретает характер обструктивного. В этом случае одышка становится более выраженной, кашель – надсадным и менее продуктивным, дыхание – свистящим. Присоединение обструктивного компонента утяжеляет течение гнойного бронхита, способствует формированию эмфиземы легких и легочного сердца.

Диагностика

Диагностика гнойного бронхита строится на оценке анамнеза, симптомов (главным образом, характера мокроты), физикальных и инструментальных данных. Нередко больные четко связывают гнойное воспаление в бронхах с перенесенным эпизодом ОРВИ или указывают на наличие в анамнезе хронического бронхита. Характерно выслушивание влажных хрипов, которые могут пропадать после продуктивного откашливания мокроты.

Показатели общего анализа крови изменяются в сторону умеренного лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной лейкоформулы влево, ускорения СОЭ. При биохимическом исследовании в сыворотке крови обнаруживается гипер-α1- и α2-глобулинемия, повышение СРБ, серомукоида, гаптоглобина и сиаловых кислот.

Данные рентгенографии легких в вопросе диагностики гнойного бронхита не показательны. На рентгенограммах может определяться усиление рисунка и расширение корней легких, признаки эмфиземы и перибронхиального пневмосклероза. Гораздо большее значение придается результатам бронхоскопии. Во время эндоскопического исследования бронхов выявляются признаки гнойного эндобронхита: гиперемия и отечность слизистой, обилие гнойного содержимого в бронхах (после аспирации гнойный секрет вновь заполняет просвет бронхов).

Проведение бронхоскопии в обязательном порядке дополняется забором бронхиального секрета для последующего микроскопического, цитологического и бактериологического исследования. Это особенно ценно, когда больные (особенно дети) по каким-либо причинам не могут самостоятельно сдать мокроту на анализ. Инструментальные и лабораторные исследования позволяют отличить гнойный бронхит от вторичного бронхита при БЭБ, туберкулеза, эндобронхиального рака, пневмонии.

Лечение гнойного бронхита

В остром периоде необходимо соблюдать постельный режим, исключить курение и другие раздражающие бронхи факторы. Госпитализация целесообразна при выраженной интоксикации и дыхательной недостаточности, особенно у пациентов пожилого возраста.

Основным методом терапии гнойного бронхита является эмпирическая антибиотикотерапия препаратами группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин), комбинированными препаратами амоксициллина с клавулановой кислотой и ампициллина с сульбактамом, макролидами (азитромицин, кларитромицин), фторхинолонами (спарфлоксацин, левофлоксацин), цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефепим). Эти препараты обладают активностью в отношении наиболее распространенных возбудителей гнойного бронхита (S. Pneumoniae, Н. influenzae, М. catarrhalis) и способностью создавать высокую концентрацию действующего вещества в бронхиальном секрете.

С целью повышения гидратации мокроты и улучшения ее эвакуации из бронхиального дерева назначаются муколитики и отхаркивающие средства (ацетилцистеин, амброксол, бромгексин и др.), лекарственные ингаляции. Скорейшей ликвидации гнойного процесса в бронхах способствует проведение санационных бронхоскопий с бронхоальвеолярным лаважем, местным введением противомикробных и секретолитических препаратов.

Патогенетическое лечение сочетают с применением биостимуляторов и поливитаминов, ЛФК и дыхательной гимнастикой. После стихания острых проявлений гнойного бронхита добавляется массаж грудной клетки, физические методы терапии (индуктотермия, микроволновая терапия, электрофорез). При тяжелых формах гнойного бронхита может быть востребована экстракорпоральная гемокоррекция (УФО крови, гемосорбция, плазмаферез).

Прогноз и профилактика

Прогноз при гнойном бронхите для жизни относительно благоприятный; трудоспособность утрачивается только в периоды обострений. Тем не менее, длительное течение гнойного бронхита значительно снижает качество жизни, может привести к повторным пневмониям, развитию ДН, эмфиземы легких, легочной гипертензии.

Меры первичной профилактики гнойного бронхита подразумевают запрет курения, улучшение условий труда, снижение запыленности и загазованности окружающей среды, сезонную вакцинацию против гриппа, лечение инфекций носоглотки и др. Вторичная профилактика направлена на предотвращение обострений хронического бронхита под наблюдением специалиста-пульмонолога.

Источник