Хронические обструктивные заболевания легких

Хронический обструктивный бронхит

Тактика лечения: главным является снижение темпов прогрессирования заболевания.

Цели лечения:

— уменьшить выраженность симптомов;

— предотвратить развитие обострений;

— поддерживать оптимальную функцию легких;

— повысить повседневную активность, качество жизни и выживаемость.

Немедикаментозное лечение

Первым и наиболее действенным методом для этого служит прекращение курения.

Любые консультации о вреде курения эффективны и должны использоваться при каждом приеме.

Медикаментозное лечение

При простом (катаральном) хроническом обструктивном бронхите основным методом лечения является использование отхаркивающих средств, направленных на нормализацию мукоцилиарного клиренса и профилактики присоединения гнойного воспаления.

В качестве отхаркивающих можно использовать препараты рефлекторного действия — термопсис и эпикуана, алтей, багульник или резорбтивного действия — йодистый калий, бромгексин; или муколитики и мукорегуляторы — амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, которые разрушают мукополисахариды и нарушают синтез сиалумуцинов мокроты.

При обострении процесса проводят 1-2 недельную

антибактериальную терапию с учетом антибиотикограмм.

Предпочтение отдается препаратам макролидов новых генераций, амоксициллин+клавулановая кислота, клиндамицин в сочетании с муколитиками.

При обострениях заболевания назначают антибактериальную терапию (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней; амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг х 2 раза, 7 дней; кларитромицин 250 мг х 2 раза, 5-7 дней; цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней).

При гипертермии назначают парацетамол.

По получению результатов бактериологического исследования в зависимости от клинического эффекта и выделенной микрофлоры вносятся коррективы в лечение (цефалоспорины, фторхинолоны и др.).

Важное место в лечении ХБ принадлежит методам лечебной дыхательной гимнастики, направленных на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Одновременно с этим определенное значение имеют физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж дыхательной мускулатуры.

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии — итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р.сут., в течение 10 дней.

Основой симптоматического лечения хронического бронхита являются бронхолитические средства, предпочтительно в ингаляциях — фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида.

Ингаляционные кортикостероиды регулярно используются только для пациентов с клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных кортикостероидов или ОФВ1< 50% от должных значений и повторных обострениях (например, 3 раза за последние 3 года).

Показания к госпитализации:

1. Субфебрильная температура более 3 дней и выделение гнойной мокроты.

2. Снижение показателей ФВД более 10 % от исходных ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, Тиффно.

3. Нарастание дыхательной недостаточности и признаки сердечной недостаточности.

Профилактические мероприятия: необходимо исключить факторы риска, необходима ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и бронходилататоры короткого действия по потребности.

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации

При рецидиве обструктивного синдрома больной нуждается в консультации и дальнейшем лечении у пульмонолога и аллерголога.

Перечень основных медикаментов:

1. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз, ипратропия бромид 21 мкг

2. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; раствор для небулайзера 20 мл

3. *Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг

4. *Фенотерол аэрозоль 200 доз

5. *Салметерол аэрозоль для ингаляции 250 мкг/доза

6. **Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30 мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл

7. **Амоксициллин пероральная суспензия 250 мг/5 мл

8. ** Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг

9. **Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг

10. *Азитромицин 500 мг, капсулы

11. Итраконазол оральный раствор 150 мл — 10 мгмл

12. *Метронидазол 250 мг, табл.

13. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл

2. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз

3. *Флютиказон аэрозоль 120 доз

4. *Кларитромицин 500 мг, табл.

5. *Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.

Индикаторы эффективности лечения:

1. Купирование обструктивного синдрома.

2. Нормализация температуры тела.

3. Исчезновение кашля.

* — препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

** — входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в МКБ 10

Причины и симптомы ХОБЛ, методы ее диагностики и лечения, а также ссылки на опросник для диагностики и правила выбора ингалятора.

Хроническая обструктивная болезнь легких ( ХОБЛ, МКБ-10 — J44) — заболевание , проявляющееся персистирующим ограничением потока воздуха.

Это состояние является следствием хронического воспаления дыхательных путей и ткани легких в результате постоянного воздействия раздражающих веществ, вдыхаемых с воздухом. Болезнь постепенно прогрессирует.

↯ Как бороться с антипрививочниками — работа с возражениями в системе для врачей «Консилиум»

Более половины пациентов с диагностированной ХОБЛ (код по МКБ-10 — J44) — люди трудоспособного возраста (40-67 лет). Специалисты называют эту патологию одной из главных причин инвалидности граждан.

Начиная с 70-х годов прошлого века смертность от хронической обструктивной болезни легких неуклонно растет, при этом третья часть умерших — сравнительно молодые люди.

Согласно прогнозам, в 2020 году эта болезнь прочно займет третье место по смертности населения после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

МКБ 10: Пункт J44 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь

Состав пункта

• J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
• J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная
• J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная
• J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь

Причины возникновения

Среди основных причин и факторов, влияющих на развитие ХОБЛ (МКБ -10 — J44), выделяются следующие:

1. Рост и развитие легких — доказана связь с низкой массой тела при рождении. Считается, что факторы, влияющие на развитие дыхательной системы во внутриутробном периоде и в раннем детстве, могут провоцировать развитие ХОБЛ в зрелом возрасте. Недоношенность или недостаточное питание в младенчестве задерживают «созревание/» легочной ткани — снижается накопление белка эластина, альвеолы расширяются, а их стенки при этом становятся тонкими.
2. Неблагоприятные экологические факторы — провоцируют так называемый оксидативный стресс в альвеолярных макрофагах и нейтрофилах, а при постоянном воздействии ведут к снижению ОФВ1. Доказана связь с курением.
3. Пол — в странах, где число курящих женщин примерно равно числу курящих мужчин, женщины более подвержены риску даже при меньшем стаже курения.
4. Возраст — ХОБЛ традиционно считается заболеванием зрелого возраста, однако в последние годы регистрируются случаи постановки этого диагноза молодым (до 30 лет) людям. Примечательно, что все они имеют огромный стаж курения — по пачке в день минимум с дошкольного или младшего школьного возраста) и родились от родителей, также страдающих этой вредной привычкой.
5. Вирусные инфекции верхних дыхательных путей — это, скорее, один из факторов патогенеза заболевания (код по МКБ-10 у взрослых — J44), однако он тесно связан со скоростью развития данной патологии. Частые респираторные инфекции в детском возрасте могут послужить дополнительным фактором риска.
6. Социально-экономический статус человека — доказана связь обструктивной болезни легких с социальным и экономическим статусом человека, его образованием и умственным развитием. Личность с высоким социально-экономическим статусом способна осознавать факторы риска и избегать их пагубного влияния.
7. Питание — как таковое не является фактором риска, но при установленном диагнозе неполноценный рацион может привести к усугублению состояния.
8. Сопутствующие патологии — доказано их влияние на вероятность развития заболевания. Сопутствующие заболевания чаще выявляются у больных обструктивной болезнью легких, чем у курящих и некурящих лиц близкого возраста без ХОБЛ.

Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011-2015 гг.)

Новая классификация основана на интегральной оценке степени тяжести состояния пациентов.

Она учитывает не только степень бронхиальной обструкции по результатам спирометрии, но и клинические сведения о больном — количество обострений в год, выраженность клинических симптомов (по шкале mMRC и тесту CAT).

При оценке степени риска рекомендовано выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости потока воздуха по классификации GOLD или с частотой обострений в прошлом.

Если у больного в предыдущем году было хотя бы одно обострение, в результате которого он попал в больницу, его следует отнести к группе высокого риска.

Учитывая все вышесказанное, диагноз «ХОБЛ» (код по МКБ-10 у взрослых — J44) выглядит как «Хроническая обструктивная болезнь легких…», а далее следует оценка по критериям:

• степень тяжести (I-IV) нарушения бронхиальной проходимости;
• выраженность клинических проявлений (выраженные, невыраженные);
• частота обострений — редкие (до 2), частые (2 и более);
• фенотип ХОБЛ (при возможности);
• осложнения (хроническая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия и др.);
• сопутствующие патологии.

Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011-2015 гг.)

Шкала одышки mMRC

Оценочный тест ХОБЛ

Ограничение скорости потока воздуха устанавливается на основании спирографических постбронходилатационных показателей объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1), а отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (ОФВ1/ФЖЕЛ) <0,7 и служит диагностическим критерием при наличии факторов риска.

Стадии и степени ХОБЛ

Классификация стадий по значениям постбронходилатационной величины ОФВ1:

Начальные показатели спирографии определяются до того, как пациенту проведена ингаляция бронхолитических препаратов.

Используются:

• короткодействующие β2-агонисты;
• короткодействующие холиноблокаторы;
• различные сочетания бронхолитиков.

Повторная спирометрия проводится через некоторое время после ингаляции.

В классификации GOLD слово «стадия» заменено словом «степень» — выделяют 4 группы больных с определенной степенью тяжести (A, B. C и D).

Для того, чтобы установить степень тяжести ХОБЛ, оценивают выраженность симптоматики по шкале mMRC (0-1 или ≥2) или/и по вопроснику CAT (<10 или >10), определяют стадию по величине постбронходилатационного ОФВ1 (<50% или >50%) и частоту обострений в течение года.

Рис. Классификация ХОБЛ, основанная на спирометрических показателях, тяжести клинических симптомов и наличии обострений заболевания.

Диагностика

Согласно МКБ-10, ХОБЛ имеет код J44. Основными проявлениями данного заболевания являются:

• одышка при физических нагрузках;
• снижение выносливости;
• постоянный кашель.

Выраженность одышки оценивается при помощи шкалы mMRC, а комплексная оценка симптомов производится при помощи шкалы CAT. Последняя показывает, как заболевание отражается на качестве жизни и самочувствии и насколько тесно она связана с общим состоянием здоровья пациента.

Выраженность одышки следует оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC:см. «Шкала выраженности одышки mMRC» в Системе Консилиум.

Собирая анамнез, необходимо учитывать частоту предыдущих обострений ХОБЛ (МКБ-10 — J44). Предшествующие обострения и степень тяжесть болезни позволяют спрогнозировать частоту обострений в будущем.

Пациенты с ХОБЛ нуждаются в дополнительных исследованиях на предмет выявления сопутствующих патологий.

Известно, что обструктивная болезнь легких развивается у людей зрелого возраста с большим стажем курильщика, поэтому часто они имеют ряд заболеваний, так или иначе связанных с курением и возрастом:

• болезни сердца и сосудов;
• нарушение функции скелетных мышц;
• повышенная ломкость костей, остеопороз;
• злокачественные опухоли легких;
• депрессивные расстройства.

Определенную помощь в постановке диагноза может оказать вопросник для диагностики: см. «Опросник для диагностики ХОБЛ» в Системе Консилиум.

Физикальное обследование

Физикальное обследование позволяет обнаружить признаки:

• сужения бронхов;
• эмфиземы легких;
• хронической дыхательной недостаточности.

Оно также необходимо для оценки работы дыхательных мышц и исключения сопутствующих патологий.

Физикальные проявления обструкции бронхов обычно обнаруживаются только при тяжелой степени заболевания. В целом, данный вид обследования обладает низкой чувствительностью и специфичностью при диагностике легкой и среднетяжелой ХОБЛ.

Инструментальная диагностика

Все пациенты с хроническим обструктивным бронхитом направляются на следующие инструментальные исследования:

1. Спирометрия — позволяет выявить и оценить степень тяжести сужения дыхательных путей; это основной метод выявления и фиксации изменения функции легких при ХОБЛ; на показателях спирометрии основана классификация этого заболевания по степени выраженности обструкции.

Методология проведения спирометрии, скачайте в Системе Консилиум.

Для подтверждения диагноза по результатам спирометрии используется критерий экспираторного ограничения потока воздуха.

Рис. Изменение параметров спирометрии при обструкции

1. Бронходилатационный тест — определяет степень обратимости обструкции под воздействием средств, расширяющих бронхи Необходим для того, чтобы обнаружить признаки сужения бронхов,. Если обструкция прогрессирует, наблюдаются такие явления, как снижение экспираторного потока, нарастание воздушных ловушек, и это приводит к снижению показателей ФЖЕЛ.
2. Бодиплетизмография — назначается для того, чтобы исключить смешанные обструктивно-рестриктивные нарушения у больных со сниженным ФЖЕЛ.
3. Исследование ОЕЛ и диффузной способности легких. — назначают, чтобы выяснить, насколько выражена эмфизема.
4. Пульсоксиметрия — показана для оценки насыщения крови кислородом.
5. Велоэргометрия или тест с 6-минутной ходьбой — назначают для оценки способности выдерживать физические нагрузки.

Одна из важнейших проблем для больных — гипоксемия. Она определяет не только невозможность физических нагрузок, но и прогноз болезни. Если анализ крови показывает эритроцитоз, у больного должно быть заподозрено недостаточное насыщение крови кислородом.

Рентгенологические методы

Пациентам с подозрением на обструктивную болезнь легких назначают рентген органов грудной клетки для исключения других дыхательных патологий. Однако это метод исследования недостаточно чувствителен для обнаружения средней и тяжелой эмфиземы.

КТ органов грудной клетки не рекомендуется. — она может быть проведена только с целью дифференциальной диагностики заболевания или с для принятия решения о хирургической редукции легочных объемов.

Иные методы диагностики

Пациентам с ХОБЛ показаны дополнительные методы исследования:

• анализ газов артериальной крови;
• определение уровня α1-антитрипсина в крови;
• ночная оксиметрия и полисомнография (для диагностики ночных расстройств дыхания).

Основные факторы, влияющие на прогноз:

• степень бронхообструкции;
• тяжесть одышки;
• расстояние в тесте с 6-минутной ходьбой;
• ИМТ.

Подробный алгоритм дифференциальной диагностики ХОБЛ смотрите в Системе для врачей Консилиум.

Хроническая обструктивная болезнь легких: лечение и реабилитация

Поскольку обструктивная болезнь легких носит хронический характер, ее лечение направлено на профилактику прогрессирования патологического процесса и сокращение частоты обострений.

При этом терапия должна проводиться таким образом, чтобы минимизировать риск побочных реакций. Особенно это актуально для пациентов, имеющих сопутствующие болезни.

Сроки повторных плановых исследований определяются индивидуально — это зависит от того, как протекает заболевание.

В любом случае они назначаются не реже 1 раза в год. Нужно сказать, что даже при достижении полного контроля над симптомами (МКБ-10, Международная классификация болезней — J44) уменьшить объем лечения обычно невозможно, в то время как ухудшение функции легких требует расширения терапии — это позволит снизить вред, причиняемый прогрессирующей болезнью.

Обострения ухудшают не только течение болезни, но и качество жизни, а также оказывают негативное влияние на самочувствие.

Основные направления лечения

Лечение включает в себя немедикаментозные и медикаментозные методы.

К первым относятся:

• обучение пациентов;
• снижение негативного влияния факторов риска.

Медикаментозное лечение предполагает использование лекарственных средств. Перечень препаратов представлен в таблице ниже.

Перечень лекарственных препаратов для лечения больных с ХОБЛ

Материалы по лечению заболевания в системе Консилиум

• Клинические рекомендации
• Памятки для пациентов: готовые материалы, чтобы распечатать
• Критерии качества лечения
• Справочники: полезные в повседневной работе документы (шкалы, таблицы, алгоритмы и т.д.).
• Стандарты: материалы для подготовки к проверкам и экспертизам.

Забрать материалы

J44 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь входит в:

Класс X. J00-J99 Болезни органов дыхания

Если поражение органов дыхания вовлекает более чем одну анатомическую область, не обозначенную специально, его следует классифицировать по анатомически ниже расположенной локализации (например, трахеобронхит кодируется как бронхит в рубрике J40).

Исключены:

• отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)
• некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)
• осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99)
• врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)
• болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90)
• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)
• новообразования (G00-D48)
• симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)

Блоки класса

• J00-J06 Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей
• J10-J18 Грипп и пневмония
• J20-J22 Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей
• J30-J39 Другие болезни верхних дыхательных путей
• J40-J47 Хронические болезни нижних дыхательных путей
• J60-J70 Болезни, легкого, вызванные внешними агентами
• J80-J84 Другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань
• J85-J86 Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей
• J90-J94 Другие болезни плевры
• J95-J99 Другие болезни органов дыхания

Звездочкой отмечены следующие категории:

• J17* Пневмонии при болезнях, классифицированных в других рубриках
• J91* Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках
• J99* Респираторные нарушения, при болезнях, классифицированных в других рубриках

Открыть другие классы

Блок J40-J47 Хронические болезни нижних дыхательных путей

• J41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
• J43 Эмфизема
• J44 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь
• J45 Астма

Все блоки

Материал проверен экспертами Актион Медицина