Хронический бронхит — это диффузный прогрессирующий воспалительный процесс в бронхах, приводящий к морфологической перестройке бронхиальной стенки и перибронхиальной ткани. Обострения хронического бронхита возникают несколько раз в год и протекают с усилением кашля, выделением гнойной мокроты, одышкой, бронхиальной обструкцией, субфебрилитетом. Обследование при хроническом бронхите включает проведение рентгенографии легких, бронхоскопии, микроскопического и бактериологического анализа мокроты, ФВД и др. В лечении хронического бронхита сочетают медикаментозную терапию (антибиотики, муколитики, бронхолитики, иммуномодуляторы), санационные бронхоскопии, оксигенотерапию, физиотерапию (ингаляции, массаж, дыхательную гимнастику, лекарственный электрофорез и др.).
Общие сведения
Заболеваемость хроническим бронхитом среди взрослого населения составляет 3-10%. Хронический бронхит в 2-3 раза чаще развивается у мужчин в возрасте 40 лет. О хроническом бронхите в современной пульмонологии говорят в том случае, если на протяжении двух лет отмечаются обострения заболевания продолжительностью не менее 3-х месяцев, которые сопровождаются продуктивным кашлем с выделением мокроты.
При многолетнем течении хронического бронхита существенно повышается вероятность таких заболеваний, как ХОБЛ, пневмосклероз, эмфизема легких, легочное сердце, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, рак легких. Воспалительное поражение бронхов носит диффузный характер и со временем приводит к структурным изменениям стенки бронха с развитием вокруг нее перибронхита.
Хронический бронхит
Причины
В ряду причин, вызывающих развитие хронического бронхита, ведущая роль принадлежит длительному вдыханию полютантов — различных химических примесей, содержащихся в воздухе (табачного дыма, пыли, выхлопных газов, токсических паров и др.). Токсические агенты оказывают раздражающее воздействие на слизистую, вызывая перестройку секреторного аппарата бронхов, гиперсекрецию слизи, воспалительные и склеротические изменения бронхиальной стенки. Довольно часто в хронический бронхит трансформируется несвоевременно или не до конца излеченный острый бронхит.
Обострение хронического бронхита, как правило, возникает при присоединении вторичного инфекционного компонента (вирусного, бактериального, грибкового, паразитарного). К развитию хронического бронхита предрасположены лица, страдающие хроническими воспалениями верхних дыхательных путей:
- трахеитами;
- фарингитами;
- ларингитами;
- тонзиллитами;
- синуситами,
- ринитами.
Неинфекционными факторами, вызывающими обострение хронического бронхита, могут являться аритмии, хроническая сердечная недостаточность, ТЭЛА, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дефицит a1-антитрипсина и др.
Патогенез
В основе механизма развития хронического бронхита лежит повреждение различных звеньев системы местной бронхопульмональной защиты: мукоцилиарного клиренса, локального клеточного и гуморального иммунитета (нарушается дренажная функция бронхов; уменьшается активностьa1-антитрипсина; снижается продукция интерферона, лизоцима, IgA, легочного сурфактанта; угнетается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов).
Это приводит к развитию классической патологической триады: гиперкринии (гиперфункции бронхиальных желез с образованием большого количества слизи), дискринии (повышению вязкости мокроты ввиду изменения ее реологических и физико-химических свойств), мукостазу (застою густой вязкой мокроты в бронхах). Данные нарушения способствуют колонизации слизистой бронхов инфекционными агентами и дальнейшему повреждению бронхиальной стенки.
Эндоскопическая картина хронического бронхита в фазу обострения характеризуется гиперемией слизистой бронхов, наличием слизисто-гнойного или гнойного секрета в просвете бронхиального дерева, на поздних стадиях — атрофией слизистой оболочки, склеротическими изменениями в глубоких слоях бронхиальной стенки.
На фоне воспалительного отека и инфильтрации, гипотонической дискинезии крупных и коллапса мелких бронхов, гиперпластических изменений бронхиальной стенки легко присоединяется бронхиальная обструкция, которая поддерживает респираторную гипоксию и способствует нарастанию дыхательной недостаточности при хроническом бронхите.
Классификация
Клинико-функциональная классификация хронического бронхита выделяет следующие формы заболевания:
- По характеру изменений: катаральный (простой), гнойный, геморрагический, фибринозный, атрофический.
- По уровню поражения: проксимальный (с преимущественным воспалением крупных бронхов) и дистальный (с преимущественным воспалением мелких бронхов).
- По наличию бронхоспастического компонента: необструктивный и обструктивный бронхит.
- По клиническому течению: хронический бронхит латентного течения; с частыми обострениями; с редкими обострениями; непрерывно рецидивирующий.
- По фазе процесса: ремиссия и обострение.
- По наличию осложнений: хронический бронхит, осложненный эмфиземой легких, кровохарканьем, дыхательной недостаточностью различной степени, хроническим легочным сердцем (компенсированным или декомпенсированным).
Симптомы хронического бронхита
Хронический необструктивный бронхит характеризуется кашлем с выделением мокроты слизисто-гнойного характера. Количество откашливаемого бронхиального секрета вне обострения достигает 100-150 мл в сутки. В фазу обострения хронического бронхита кашель усиливается, мокрота приобретает гнойный характер, ее количество увеличивается; присоединяются субфебрилитет, потливость, слабость.
При развитии бронхиальной обструкции к основным клиническим проявлениям добавляется экспираторная одышка, набухание вен шеи на выдохе, свистящие хрипы, коклюшеподобный малопродуктивный кашель. Многолетнее течение хронического бронхита приводит к утолщению концевых фаланг и ногтей пальцев рук («барабанные палочки» и «часовые стекла»).
Выраженность дыхательной недостаточности при хроническом бронхите может варьировать от незначительной одышки до тяжелых вентиляционных нарушений, требующих проведения интенсивной терапии и ИВЛ. На фоне обострения хронического бронхита может отмечаться декомпенсация сопутствующих заболеваний: ИБС, сахарного диабета, дисциркуляторной энцефалопатии и др. Критериями тяжести обострения хронического бронхита служат выраженность обструктивного компонента, дыхательной недостаточности, декомпенсации сопутствующей патологии.
При катаральном неосложненном хроническом бронхите обострения случаются до 4-х раз в год, бронхиальная обструкция не выражена (ОФВ1 > 50% от нормы). Более частые обострения возникают при обструктивном хроническом бронхите; они проявляются увеличением количества мокроты и изменением ее характера, значительными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1 < 50% от нормы), обострением сопутствующих заболеваний. Хронический гнойный бронхит протекает с постоянным выделением мокроты, снижением ОФВ1 < 50% от нормативных показателей, декомпенсацией сопутствующей патологии и развитием дыхательной недостаточности.
Диагностика
В диагностике хронического бронхита существенное значение имеет выяснение анамнеза заболевания и жизни (жалоб, стажа курения, профессиональных и бытовых вредностей). Аускультативными признаками хронического бронхита служат жесткое дыхание, удлиненный выдох, сухие хрипы (свистящие, жужжащие), влажные разнокалиберные хрипы. При развитии эмфиземы легких определяется коробочный перкуторный звук. Подтверждающие методы:
- Рентгенологические. Верификации диагноза способствует проведение рентгенографии легких. Рентгенологическая картина при хроническом бронхите характеризуется сетчатой деформацией и усилением легочного рисунка, у трети пациентов — признаками эмфиземы легких. Лучевая диагностика позволяет исключить пневмонию, туберкулез и рак легких. С помощью бронхографии оценивается архитектоника бронхиального дерева, исключается наличие бронхоэктазов.
- Лабораторные. Микроскопическое исследование мокроты выявляет ее повышенную вязкость, сероватый или желтовато-зеленый цвет, слизисто-гнойный или гнойный характер, большое количество нейтрофильных лейкоцитов. Бактериологический посев мокроты позволяет определить микробных возбудителей (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp., Enterobacteriaceae и др.).
- Эндоскопические. Степень активности и характер воспаления при хроническом бронхите уточняется в процессе диагностической бронхоскопии. При трудностях сбора мокроты показано проведение бронхоальвеолярного лаважа и бактериологического исследования промывных вод бронхов.
- Функциональные. Выраженность нарушений функции внешнего дыхания определяется при проведении спирометрии. Спирограмма у пациентов с хроническим бронхитом демонстрирует снижение ЖЁЛ различной степени, увеличение МОД; при бронхиальной обструкции — снижение показателей ФЖЁЛ и МВЛ. При пневмотахографии отмечается снижение максимальной объемной скорости выдоха.
Из лабораторных тестов при хроническом бронхите проводятся общий анализ мочи и крови; определение общего белка, белковых фракций, фибрина, сиаловых кислот, СРБ, иммуноглобулинов и др. показателей. При выраженной дыхательной недостаточности исследуются КОС и газовый состав крови.
Лечение хронического бронхита
Обострение хронического бронхита лечится стационарно, под контролем врача-пульмонолога. При этом соблюдаются основные принципы лечения острого бронхита. Важно исключить контакт с токсическими факторами (табачным дымом, вредными веществами и т. д.).
Фармакотерапия хронического бронхита включает назначение противомикробных, муколитических, бронходилатирующих, иммуномодулирующих препаратов. Для проведения антибактериальной терапии используются пенициллины, макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны, тетрациклины внутрь, парентерально или эндобронхиально. При трудноотделяемой вязкой мокроте применяются муколитические и отхаркивающие средства (амброксол, ацетилцистеин и др.). С целью купирования бронхоспазма при хроническом бронхите показаны бронхолитики (эуфиллин, теофиллин, салбутамол). Обязателен прием иммунорегулирующих средств (левамизола, метилурацила и т. д.).
При тяжелом хроническом бронхите могут проводиться лечебные (санационные) бронхоскопии, бронхоальвеолярный лаваж. Для восстановления дренажной функции бронхов используются методы вспомогательной терапии: щелочные и лекарственные ингаляции, постуральный дренаж, массаж грудной клетки (вибрационный, перкуторный), дыхательная гимнастика, физиотерапия (УВЧ и электрофорез на грудную клетку, диатермия), спелеотерапия. Вне обострения рекомендуется пребывание в санаториях Южного берега Крыма.
При хроническом бронхите, осложненном легочно-сердечной недостаточностью, показана кислородная терапия, сердечные гликозиды, диуретики, антикоагулянты.
Прогноз и профилактика
Своевременное комплексное лечение хронического бронхита позволяет увеличить продолжительность периода ремиссии, снизить частоту и тяжесть обострений, однако не дает стойкого излечения. Прогноз хронического бронхита отягощается при присоединении бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности и легочной гипертензии. Профилактическая работа по предупреждению хронического бронхита заключается в пропаганде отказа от курения, устранении неблагоприятных химических и физических факторов, лечении сопутствующей патологии, повышении иммунитета, своевременном и полном лечении острого бронхита.
Хронический необструктивный бронхит
Хронический необструктивный (простой) бронхит — это хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся повышенной продукцией мокроты, изменением ее физико-химических характеристик и хроническим кашлем в течение 3-х мес. в году на протяжении 2-х последних лет.
Эпидемиология
В соответствии с эпидемиологическими исследованиями, подобной патологией страдает 10-20% взрослого населения, причем среди хронических неспецифических заболеваний легких хронический бронхит составляет 30-60%.
Распространенность хронического бронхита в Украине приблизительно составляет 2912 на 100 тыс. взрослого населения. Болезнь, как правило, поражает наиболее работоспособную часть населения (20-40 лет) и наносит значительный материальный и социальный ущерб, связанный не только с расходами на лечение и профилактику обострений, но и с утратой трудоспособности.
Этиопатогенез
Различают первичный и вторичный хронический бронхит.
Первичный хронический бронхит является самостоятельным заболеванием и не взаимосвязан с каким-либо иным патологическим бронхолёгочным процессом или заболеваниями других органов и систем.
Вторичный хронический бронхит формируется с другими заболеваниями легких (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, новообразования бронхолегочной системы), с общесоматическими заболеваниями других органов и систем (уремия, застойная сердечная недостаточность и другие).
Течение хронического бронхита характеризуется периодическими обострениями заболевания, которые являются основной причиной ухудшения качества жизни пациента и прогрессирования патологического процесса.
Этиология хронического бронхита окончательно не установлена, но выявляется отчетливая связь с табакокурением, включая пассивное курение (высокая заболеваемость и смертность среди курящих), перенесенными острыми воспалительными заболеваниями легких, аденовирусными инфекциями (особенно в детском возрасте), относительным дефицитом витамина C, производственными вредностями, загрязнением воздуха (особенно в крупных промышленных городах).
При длительном воздействии раздражающих веществ на слизистую бронхов происходит изменение структурно-функциональных свойств слизистого и подслизистого слоев бронхиального дерева. Слизистый секрет становится более вязким, что в значительной мере затрудняет работу ресничек мерцательного эпителия.
Длительный воспалительный процесс в бронхах сопровождается снижением секреторного IgA, уменьшается концентрация лизоцима и лактоферрина в секрете бронхов, развивается отек слизистой бронхов, а в последующем — атрофия и метаплазия эпителия.
Слизистый секрет бронхов становится слизисто-гнойным, а затем гнойным. Распространение воспалительного процесса на терминальные отделы бронхов становится причиной уменьшения синтеза сурфактанта; кроме того, снижается активность альвеолярных макрофагов, которые фагоцитируют бактерии и инородные частицы, развивается нарушение дренажной функции бронхов.
Неблагоприятные климатические факторы (повышенная влажность, холод), не являются непосредственной причиной необструктивного хронического бронхита. Климатические факторы могут только способствовать увеличению заболеваемости острыми респираторными заболеваниями, острым бронхитом, следствием которых может стать формирование хронического необструктивного бронхита.
Возникновение хронического бронхита с поражением крупных бронхов может иметь генетическую предрасположенность. Теоретически, хронический необструктивный бронхит развивается исключительно при поражении крупных бронхов.
Свыше 80% обострений хронического бронхита имеют инфекционную природу. Наиболее значимыми патогенами в возникновении обострений заболевания являются бактериальные возбудители, доля которых составляет 50-60%. Среди них ведущее место принадлежит Haemophilus influenzae (30-50%), Streptococcus pneumoniae (14-30%) и Moraxella catarrhalis (15-17%).
Существенна также роль вирусных возбудителей, на долю которых приходится около 30-40% всех обострений хронических бронхитов. Наиболее значимыми являются риновирус, РС-вирус, коронавирус, аденовирус, вирус гриппа и парагриппа.
Клиническая картина
Обострение хронического бронхита — это устойчивое усиление интенсивности симптомов по сравнению с обычным стабильным состоянием, при котором изменчивость симптоматики превышает повседневную и развивается остро.
В настоящее время сохраняется актуальность результатов исследования N. Anthonisen и соавторов, в соответствии с которыми различают три типа обострения хронического бронхита:
I тип — характеризуется нарастанием одышки, увеличением объема отделяемой мокроты и усилением ее гнойности;
II тип — наличие двух из этих признаков;
III тип — наличие одного из этих признаков в дополнение к одному из следующих: инфекции верхних дыхательных путей в последние 5 дней, лихорадка без иной причины, усиление хрипов или кашля, увеличение на 20% частоты сердечных сокращений или частоты дыхания по сравнению с исходными значениями при наличии одного из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания.
Обострения классифицируют по тяжести с точки зрения необходимости в госпитализации пациента:
— легкая и умеренная степень (пациент нуждается в амбулаторном лечении);
— тяжелая степень (пациент нуждается в стационарном лечении).
Кашель — главное проявление бронхита. Наиболее часто обострения возникают при сырой и холодной погоде, однако в сухой и теплый сезон года (лето, ранняя осень) кашель может полностью прекратиться или значительно уменьшиться. С течением времени к кашлю добавляется выделение мокроты. По свойствам кашля и мокроты можно сделать предположение о варианте течения заболевания.
В некоторых эпизодах количество мокроты может значительно уменьшаться, и она начинает откашливаться с трудом. При этом кашель становится приступообразным и надсадным. Кашлевой приступ могут спровоцировать холодный воздух, холодное постельное белье или раздражающие запахи, нередко кашель усиливается в ночное время.
Катаральный хронический бронхит сопровождается кашлем и незначительным количеством слизистой мокроты, которая обычно откашливается утром после сна или после физической нагрузки, появление приступообразного кашля чаще свидетельствует о нарушении бронхиальной проходимости. Количество мокроты обычно увеличивается при обострении и постепенном прогрессировании заболевания, консистенция меняется от слизистой до слизисто-гнойной или гнойной, становится более вязкой.
В случае гнойного или слизисто-гнойного процесса больного преимущественно тревожит не кашель, а увеличенное выделение мокроты, так как пациент наиболее часто не обращает внимания на то, что мокрота выделяется при кашле.
При обострении хронического необструктивного бронхита состояние больного определяется преобладанием одного из симптомов — интоксикационного или кашлевого.
Кроме кашля, больной предъявляет жалобы на быструю утомляемость, потливость, усиливающуюся в ночное время, общее недомогание.
Обострение хронического необструктивного бронхита наиболее часто не сопровождается значительным нарастанием температуры тела.
В случае неосложненного течения хронический необструктивный бронхит отличается медленным прогрессированием, одышка может возникать спустя 20-30 лет течения заболевания.
При подобном течении заболевания пациенты зачастую не могут указать период начала заболевания, они указывают только время возникновения осложнений или период учащения обострений.
В начальном периоде заболевания, какие-либо физикальные изменения довольно часто отсутствуют. В дальнейшем появляются аускультативные изменения: дыхание приобретает жесткий оттенок, прослушиваются рассеянные сухие хрипы, тембр которых имеет зависимость от порядка пораженных бронхов. В отдельных случаях возможно прослушать хрипы при форсированном выдохе или в положении лежа. Наиболее часто выслушиваются грубые дребезжащие хрипы, которые возникают при поражении бронхов большого и среднего калибров. В случае присоединения бронхоспастического синдрома над всей поверхностью прослушиваются сухие свистящие хрипы непостоянного характера, усиливающиеся во время выдоха.
Аускультативные данные минимальны на стадии ремиссии хронического необструктивного бронхита и существенно изменяются в периоде обострения. Присоединение одышки может свидетельствовать о возникновении бронхоспазма или других осложнений (эмфизема легких, дыхательная недостаточность).
Прогрессирование процесса приводит к гиперкапнии, что, в свою очередь, становится причиной бессонницы, головных болей. Длительно прогрессирующий хронический необструктивный бронхит может привести к формированию эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких и дыхательной недостаточности.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Диагноз хронического необструктивного бронхита основывается на сведениях анамнеза (длительный период табакокурения, профессиональные вредности, регулярные острые респираторные заболевания и бронхиты).
Проводятся общеклинические лабораторные исследования крови, исследование мокроты и бронхиального содержимого, по результатам которых возможно определить характер и интенсивность воспалительного процесса.
Рентгенография легких при необструктивном бронхите малоинформативна, однако, проводится всем больным для осуществления дифференциальной диагностики с иными патологическими состояниями.
Бронхоскопия позволяет выявить диффузный эндобронхит, новообразования бронхов. Кроме того, бронхоскопия может проводиться с лечебной целью для эндобронхиального введения лекарственных средств, проведения бронхиального лаважа.
Исследование газового состава и кислотно-основного состояния крови позволяет определить степень дыхательной недостаточности. Для функционального исследования состояния внешнего дыхания проводятся спирография и пневмотахометрия, результаты которых при необструктивном бронхите изменяются незначительно.
Электрокардиографические изменения (увеличение правых отделов сердца) формируются при длительном течении заболевания и развитии дыхательной недостаточности как следствие недостатка насыщения крови кислородом.
Хронический необструктивный бронхит необходимо дифференцировать от туберкулеза легких, рака легких и бронхов, бронхиальной астмы, обструктивной болезни легких, бронхоэктазов, сердечной недостаточностью, иными состояниями, сопровождающимися легочной гипертензией.
Лечение
Главной задачей лечения является снижение скорости прогрессирования диффузного повреждения бронхов, уменьшение частоты обострений и обеспечение наиболее продолжительного периода ремиссии, улучшение или сохранение переносимости физической нагрузки, улучшение качества жизни.
При лечении обострения хронического бронхита очень важным является категорический отказ от табакокурения, прекращение влияния раздражающих слизистую бронхов веществ (поллютантов, производственных вредных факторов).
Назначение антибактериальных фармсредств показано больным с I типом обострения хронического бронхита, потому что в подобном случае имеется наибольшая вероятность бактериальной этиологии ухудшения состояния. Помимо того, показаниями к назначению антимикробной фармакотерапии является II тип обострения заболевания (при появлении гнойной мокроты), а также тяжелое обострение (с возникновением симптоматики острой дыхательной недостаточности).
Выбор антибактериального препарата непосредственно зависит от степени тяжести заболевания и преморбидного состояния пациента.
Рекомендуется применение короткодействующих β-адреномиметиков, холинолитиков или их комбинации.
В фазу обострения бронхита назначаются мукорегуляторы, а при незначительном количестве трудноотделяемой мокроты — их сочетание. При выраженном обострении не исключается применение глюкокортикоидов.
Для предупреждения обострения заболевания в периоде ремиссии рекомендуется продолжительный прием мукорегуляторов (до полугода), которые сочетают с непродолжительным курсовым назначением ацетилцистеина.
К дополнительным методам лечения относится назначение биостимуляторов, поливитаминных препаратов, содержащих макро- и микроэлементы. Рекомендуется санаторно-курортное, климато- и физиотерапевтическое лечение, регулярные занятия дыхательной гимнастикой.
Профилактика
Первичная профилактика хронического бронхита предусматривает полный отказ от табакокурения, применение средств защиты органов дыхания при выполнении работ в запыленной или загазированной воздушной среде, профилактику и полноценное лечение острых респираторных вирусных заболеваний, санацию очагов хронической инфекции придаточных пазух носа и носоглотки, охрану окружающей среды от запыленности и накопления в ней поллютантов.
Вторичная профилактика хронического бронхита предусматривает принятие мер, препятствующих обострениям заболевания.
- Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
- Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
- Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
- https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/chronic-bronchitis.
- https://www.piluli.kharkov.ua/encyclopedia/article/hronicheskiy-neobstruktivnyy-bronhit/.
- Ковнер, «Очерки истории M.».
- Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
