Бронхит

Хронический бронхит — это диффузный прогрессирующий воспалительный процесс в бронхах, приводящий к морфологической перестройке бронхиальной стенки и перибронхиальной ткани. Обострения хронического бронхита возникают несколько раз в год и протекают с усилением кашля, выделением гнойной мокроты, одышкой, бронхиальной обструкцией, субфебрилитетом. Обследование при хроническом бронхите включает проведение рентгенографии легких, бронхоскопии, микроскопического и бактериологического анализа мокроты, ФВД и др. В лечении хронического бронхита сочетают медикаментозную терапию (антибиотики, муколитики, бронхолитики, иммуномодуляторы), санационные бронхоскопии, оксигенотерапию, физиотерапию (ингаляции, массаж, дыхательную гимнастику, лекарственный электрофорез и др.).

Содержание

Общие сведения

Заболеваемость хроническим бронхитом среди взрослого населения составляет 3-10%. Хронический бронхит в 2-3 раза чаще развивается у мужчин в возрасте 40 лет. О хроническом бронхите в современной пульмонологии говорят в том случае, если на протяжении двух лет отмечаются обострения заболевания продолжительностью не менее 3-х месяцев, которые сопровождаются продуктивным кашлем с выделением мокроты.

При многолетнем течении хронического бронхита существенно повышается вероятность таких заболеваний, как ХОБЛ, пневмосклероз, эмфизема легких, легочное сердце, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, рак легких. Воспалительное поражение бронхов носит диффузный характер и со временем приводит к структурным изменениям стенки бронха с развитием вокруг нее перибронхита.

Хронический бронхит

Причины

В ряду причин, вызывающих развитие хронического бронхита, ведущая роль принадлежит длительному вдыханию полютантов — различных химических примесей, содержащихся в воздухе (табачного дыма, пыли, выхлопных газов, токсических паров и др.). Токсические агенты оказывают раздражающее воздействие на слизистую, вызывая перестройку секреторного аппарата бронхов, гиперсекрецию слизи, воспалительные и склеротические изменения бронхиальной стенки. Довольно часто в хронический бронхит трансформируется несвоевременно или не до конца излеченный острый бронхит.

Обострение хронического бронхита, как правило, возникает при присоединении вторичного инфекционного компонента (вирусного, бактериального, грибкового, паразитарного). К развитию хронического бронхита предрасположены лица, страдающие хроническими воспалениями верхних дыхательных путей:

трахеитами;
фарингитами;
ларингитами;
тонзиллитами;
синуситами,
ринитами.

Неинфекционными факторами, вызывающими обострение хронического бронхита, могут являться аритмии, хроническая сердечная недостаточность, ТЭЛА, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дефицит a1-антитрипсина и др.

Патогенез

В основе механизма развития хронического бронхита лежит повреждение различных звеньев системы местной бронхопульмональной защиты: мукоцилиарного клиренса, локального клеточного и гуморального иммунитета (нарушается дренажная функция бронхов; уменьшается активностьa1-антитрипсина; снижается продукция интерферона, лизоцима, IgA, легочного сурфактанта; угнетается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов).

Это приводит к развитию классической патологической триады: гиперкринии (гиперфункции бронхиальных желез с образованием большого количества слизи), дискринии (повышению вязкости мокроты ввиду изменения ее реологических и физико-химических свойств), мукостазу (застою густой вязкой мокроты в бронхах). Данные нарушения способствуют колонизации слизистой бронхов инфекционными агентами и дальнейшему повреждению бронхиальной стенки.

Эндоскопическая картина хронического бронхита в фазу обострения характеризуется гиперемией слизистой бронхов, наличием слизисто-гнойного или гнойного секрета в просвете бронхиального дерева, на поздних стадиях — атрофией слизистой оболочки, склеротическими изменениями в глубоких слоях бронхиальной стенки.

На фоне воспалительного отека и инфильтрации, гипотонической дискинезии крупных и коллапса мелких бронхов, гиперпластических изменений бронхиальной стенки легко присоединяется бронхиальная обструкция, которая поддерживает респираторную гипоксию и способствует нарастанию дыхательной недостаточности при хроническом бронхите.

Классификация

Клинико-функциональная классификация хронического бронхита выделяет следующие формы заболевания:

По характеру изменений: катаральный (простой), гнойный, геморрагический, фибринозный, атрофический.
По уровню поражения: проксимальный (с преимущественным воспалением крупных бронхов) и дистальный (с преимущественным воспалением мелких бронхов).
По наличию бронхоспастического компонента: необструктивный и обструктивный бронхит.
По клиническому течению: хронический бронхит латентного течения; с частыми обострениями; с редкими обострениями; непрерывно рецидивирующий.
По фазе процесса: ремиссия и обострение.
По наличию осложнений: хронический бронхит, осложненный эмфиземой легких, кровохарканьем, дыхательной недостаточностью различной степени, хроническим легочным сердцем (компенсированным или декомпенсированным).

Симптомы хронического бронхита

Хронический необструктивный бронхит характеризуется кашлем с выделением мокроты слизисто-гнойного характера. Количество откашливаемого бронхиального секрета вне обострения достигает 100-150 мл в сутки. В фазу обострения хронического бронхита кашель усиливается, мокрота приобретает гнойный характер, ее количество увеличивается; присоединяются субфебрилитет, потливость, слабость.

При развитии бронхиальной обструкции к основным клиническим проявлениям добавляется экспираторная одышка, набухание вен шеи на выдохе, свистящие хрипы, коклюшеподобный малопродуктивный кашель. Многолетнее течение хронического бронхита приводит к утолщению концевых фаланг и ногтей пальцев рук («барабанные палочки» и «часовые стекла»).

Выраженность дыхательной недостаточности при хроническом бронхите может варьировать от незначительной одышки до тяжелых вентиляционных нарушений, требующих проведения интенсивной терапии и ИВЛ. На фоне обострения хронического бронхита может отмечаться декомпенсация сопутствующих заболеваний: ИБС, сахарного диабета, дисциркуляторной энцефалопатии и др. Критериями тяжести обострения хронического бронхита служат выраженность обструктивного компонента, дыхательной недостаточности, декомпенсации сопутствующей патологии.

При катаральном неосложненном хроническом бронхите обострения случаются до 4-х раз в год, бронхиальная обструкция не выражена (ОФВ1 > 50% от нормы). Более частые обострения возникают при обструктивном хроническом бронхите; они проявляются увеличением количества мокроты и изменением ее характера, значительными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1 < 50% от нормы), обострением сопутствующих заболеваний. Хронический гнойный бронхит протекает с постоянным выделением мокроты, снижением ОФВ1 < 50% от нормативных показателей, декомпенсацией сопутствующей патологии и развитием дыхательной недостаточности.

Диагностика

В диагностике хронического бронхита существенное значение имеет выяснение анамнеза заболевания и жизни (жалоб, стажа курения, профессиональных и бытовых вредностей). Аускультативными признаками хронического бронхита служат жесткое дыхание, удлиненный выдох, сухие хрипы (свистящие, жужжащие), влажные разнокалиберные хрипы. При развитии эмфиземы легких определяется коробочный перкуторный звук. Подтверждающие методы:

Рентгенологические. Верификации диагноза способствует проведение рентгенографии легких. Рентгенологическая картина при хроническом бронхите характеризуется сетчатой деформацией и усилением легочного рисунка, у трети пациентов — признаками эмфиземы легких. Лучевая диагностика позволяет исключить пневмонию, туберкулез и рак легких. С помощью бронхографии оценивается архитектоника бронхиального дерева, исключается наличие бронхоэктазов.
Лабораторные. Микроскопическое исследование мокроты выявляет ее повышенную вязкость, сероватый или желтовато-зеленый цвет, слизисто-гнойный или гнойный характер, большое количество нейтрофильных лейкоцитов. Бактериологический посев мокроты позволяет определить микробных возбудителей (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp., Enterobacteriaceae и др.).
Эндоскопические. Степень активности и характер воспаления при хроническом бронхите уточняется в процессе диагностической бронхоскопии. При трудностях сбора мокроты показано проведение бронхоальвеолярного лаважа и бактериологического исследования промывных вод бронхов.
Функциональные. Выраженность нарушений функции внешнего дыхания определяется при проведении спирометрии. Спирограмма у пациентов с хроническим бронхитом демонстрирует снижение ЖЁЛ различной степени, увеличение МОД; при бронхиальной обструкции — снижение показателей ФЖЁЛ и МВЛ. При пневмотахографии отмечается снижение максимальной объемной скорости выдоха.

Из лабораторных тестов при хроническом бронхите проводятся общий анализ мочи и крови; определение общего белка, белковых фракций, фибрина, сиаловых кислот, СРБ, иммуноглобулинов и др. показателей. При выраженной дыхательной недостаточности исследуются КОС и газовый состав крови.

Лечение хронического бронхита

Обострение хронического бронхита лечится стационарно, под контролем врача-пульмонолога. При этом соблюдаются основные принципы лечения острого бронхита. Важно исключить контакт с токсическими факторами (табачным дымом, вредными веществами и т. д.).

Фармакотерапия хронического бронхита включает назначение противомикробных, муколитических, бронходилатирующих, иммуномодулирующих препаратов. Для проведения антибактериальной терапии используются пенициллины, макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны, тетрациклины внутрь, парентерально или эндобронхиально. При трудноотделяемой вязкой мокроте применяются муколитические и отхаркивающие средства (амброксол, ацетилцистеин и др.). С целью купирования бронхоспазма при хроническом бронхите показаны бронхолитики (эуфиллин, теофиллин, салбутамол). Обязателен прием иммунорегулирующих средств (левамизола, метилурацила и т. д.).

При тяжелом хроническом бронхите могут проводиться лечебные (санационные) бронхоскопии, бронхоальвеолярный лаваж. Для восстановления дренажной функции бронхов используются методы вспомогательной терапии: щелочные и лекарственные ингаляции, постуральный дренаж, массаж грудной клетки (вибрационный, перкуторный), дыхательная гимнастика, физиотерапия (УВЧ и электрофорез на грудную клетку, диатермия), спелеотерапия. Вне обострения рекомендуется пребывание в санаториях Южного берега Крыма.

При хроническом бронхите, осложненном легочно-сердечной недостаточностью, показана кислородная терапия, сердечные гликозиды, диуретики, антикоагулянты.

Прогноз и профилактика

Своевременное комплексное лечение хронического бронхита позволяет увеличить продолжительность периода ремиссии, снизить частоту и тяжесть обострений, однако не дает стойкого излечения. Прогноз хронического бронхита отягощается при присоединении бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности и легочной гипертензии. Профилактическая работа по предупреждению хронического бронхита заключается в пропаганде отказа от курения, устранении неблагоприятных химических и физических факторов, лечении сопутствующей патологии, повышении иммунитета, своевременном и полном лечении острого бронхита.

Пульмонология

При бронхите бронхи воспаляются или выделяют слишком много слизи в просвет бронха. Воспаление обычно вызывается вирусами (теми же, которые вызывают острые респираторные заболевания, грипп) или вторичной бактериальной инфекцией (инфекционный бронхит).

Содержание:

Что такое бронхит?
Классификация заболевания
Причины возникновения
Симптомы бронхита
Диагностика заболевания
От чего следует отличать бронхит?
Как лечить бронхит?
Профилактика и прогноз

Что такое бронхит?

Бронхит — это распространенное заболевание, о котором слышали многие. Для этой болезни, обусловленной воспалительным процессом в нижних дыхательных путях, характерно возникновение кашля с выделением мокроты или без нее.

Во время нормального дыхания воздух проходит через бронхи — часть дыхательных путей, которые связывают гортань и трахею с альвеолами — «пузырьками», которыми заканчиваются дыхательные пути и через которые осуществляется газообмен. При бронхите развивается воспаление бронхов. Это значит, что клетки, выстилающие бронхи, перестают функционировать под действием какого-либо внешнего агента: микроба, табачного дыма, длительно вдыхаемого химического агента или крупных частиц пыли. В ответ на это развивается сильная секреция слизи, из-за которой возникает кашель.

По данным разных источников, ежегодная заболеваемость бронхитом достигает 20%.

На долю бронхита приходится примерно 10% обращений в поликлиники, особенно часто — в конце осени и зимой.

В этой статье будут изложены главные причины и симптомы заболевания, а также основные принципы лечения воспаления бронхов.

Классификация заболевания

Выделяют 2 основные формы бронхита — острую и хроническую.

Острый и хронический бронхит имеют разные причины возникновения и методы лечения.

Острый бронхит — это инфекционное заболевание слизистой оболочки бронхов, которое чаще всего вызвано вирусами. Заболевание возникает остро, продолжается до 3х недель.
Хронический бронхит — заболевание, которое возникает на фоне постоянного воздействия на бронхи разных веществ, вдыхаемых в течение длительно времени из воздуха (табачный дым, некоторые компоненты химических аэрозолей, крупные частички пыли). Главный критерий диагноза «хронический бронхит» — кашель, который длится не менее 3 месяцев в течение 2 последовательных лет.

Причины возникновения

Острый бронхит возникает на фоне попадания микробов в организм.

Более чем в 70% случаев причиной возникновения острого бронхита являются вирусы:

Вирусы гриппа;
Парагрипп;
Аденовирусы;
Риновирусы;
Коронавирусы;
Респираторно-синцитиальный вирус.

Бактерии редко бывают возбудителями острого бронхита — по данным некоторых авторов это происходит менее, чем в 10% случаев.

К бактериям, наиболее часто связанных с возникновением острого бронхита, относятся:

Бордетеллы (прежде всего — Bordetella pertussis);
Микоплазмы (прежде всего — Mycoplasma pneumoniae);
Хламидии (прежде всего — Chlamydia pneumoniae).

Самой распространенной причиной хронического бронхита является курение, которое вызывает хроническое повреждение дыхательных путей. Аналогичное поражение может возникнуть на фоне длительного постоянного вдыхания токсичных паров или газов, строительной пыли.

Хронический бронхит может обостряться: как правило, это происходит при поражении существующего хронического воспаления в бронхах бактериями. Чаще всего причинами обострения хронического бронхита являются Гемофильная палочка, Стрептококк, Моракселла. Обострение хронического бронхита не является эквивалентом острого бронхита — это обострение самостоятельного заболевания, которое требует определенного лечения.

Симптомы бронхита

Симптомы острого бронхита:

Кашель

Кашель быстро, стремительно начинается и стойко держится. У большинства пациентов кашель сохраняется от 1 до 3 недель, в среднем сохраняясь 14-18 дней. Часто бывает сухим (непродуктивным — без отхождения мокроты).

У некоторых пациентов кашель лающий, судорожный, доводящий до рвоты — это признак поражения организма Bordetella pertussis — возбудителя коклюша;

Мокрота

Может быть слизистой (прозрачной, светлой); слизисто-гнойной (с желтый оттенком), гнойной (желто-зеленой). Гнойная мокроты — признак бактериального (а не вирусного) поражения слизистой оболочки бронхов;

Повышение температуры (невысокое: зачастую до 37,5С, не выше 38С);
Небольшая одышка при физической нагрузке;
Общие симптомы: головная боль; боль в мышцах; заложенность носа; першение и боль в горле;
Боли в грудной клетке при глубоком вдохе (возникают, как правило, из-за длительного кашля).

Симптомы хронического бронхита:

ГЛАВНЫЙ КРИТЕРИЙ: Наличие кашля в течение как минимум 3 месяцев на протяжении как минимум 2 лет подряд.

Также возможны:

Периодическое отхождение слизистой мокроты (прозрачной, светлой);
Ощущение нехватки воздуха или одышки при умеренных физических нагрузках;
Ощущение дискомфорта или небольшого стеснения в груди;
Усталость, общая слабость.

Критерии обострения хронического бронхита:

Увеличение объема мокроты;
Приобретение мокротой желтых/зеленых оттенков;
Появление или усиление одышки/чувства нехватки воздуха;
Подъем температуры, озноб, потливость;
Нарастание общей слабости.

Диагностика заболевания

Аускультация легких необходима для субъективной оценки Вашим врачом дыхательных шумов, хрипов в легочных путях: может выслушиваться жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы.
Пульсоксиметрия должна быть проведена всем пациентам с жалобами на одышку, ощущение нехватки воздуха.

Этот неинвазивный метод исследования позволит определить степень насыщения крови кислородом с помощью пульсоксиметра — небольшого прибора, который надевается на палец и имеет небольшой датчик, оценивающий количества гемоглобина в крови при помощи небольших светоизлучающих диодов, «просвечивающих» палец. Оптимальные значения сатурация для здорового человека — выше 95%.

Рентгенологическое исследование прежде всего необходимо для исключения других заболеваний, которые могут быть причиной кашля (например, пневмония).

У пациентов с бронхитом результаты обследования, как правило, находятся в пределах нормы; иногда рентгенологическая картина соответствует утолщению стенок бронхов.

Спирометрия (или функция внешнего дыхания) необходима для объективной оценки объемных и скоростных показателей дыхания.

Во время этого теста пациент делает глубокий вдох, а затем выдыхает в трубку, подключенную к специальному аппарату, так быстро и сильно, как только может.

Аппарат измеряет, сколько воздуха и с какой скоростью пациент может выдохнуть из легких и как быстро он может сделать это. Прежде всего, это исследование необходимо провести:

пациентам старшего возраста;
длительно курящим или подвергающимся длительному вдыханию вредных веществ;
пациентам, кашляющим после воздействия каких-то определенных агентов («аллергенов»);
пациентам, кашляющим после физической нагрузки.

От чего следует отличать бронхит?

Поскольку диагноз бронхита основывается прежде всего на клинической картине заболевания, ведущим симптомом в которой является кашель, важно исключить наличие других причин кашля.

Пневмония характеризуется кашлем с выделением мокроты, сопровождающимся лихорадкой (температура выше 38,0С), потливостью, увеличением частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движения, одышкой, общей слабостью, потливостью;
Синдром постназального затекания слизи: кашель возникает рефлекторно из-за стекания выделений из воспаленных верхних дыхательных путей по задней стенке глотки в ниже расположенные отделы;
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь отмечается кашлем, возникающим, как правило, после приема пищи (в положении лежа, наклонившись вперед) на фоне изжоги, отрыжки;
Бронхиальная астма характеризуется кашлем, сопровождающимся свистящим дыханием, одышкой, ощущением заложенности в грудной клетке, на фоне воздействия каких-либо аллергенов или сразу после физической нагрузки;
Прием ингибиторов АПФ (препараты, снижающие артериальное давление): кашель обычно возникает в срок от 1 недели до полугода после начала приема;
Сердечная недостаточность: кашель усиливается в положении лежа и по ночам, отмечается у пациентов с одышкой при физической нагрузке или в покое, отеками нижних конечностей;
Легочная эмболия (закупорка артерий легких сгустками крови) отмечается кашлем с кровохарканьем, тахикардией, одышкой, болью в груди, головокружением, снижением артериального давления;
Рак легких характеризуется длительным кашлем с кровохарканьем, снижением веса, общей слабостью, иногда болью в грудной клетке.

Как лечить бронхит?

При остром бронхите рекомендуется соблюдать следующие правила:

Отказ от курения (избегать пассивного курения);
Ограничение вдыхания химических загрязнителей или пыли;
Обильное питье;
Теплый чай, молоко, мед (в случае, если нет аллергических реакций) как народные средства от кашля являются эффективными;
Использование противокашлевых препаратов, в том числе рассасывание таблеток от кашля;
Использование муколитических (разжижающих мокроту) и отхаркивающих препаратов при возникновении кашля с мокротой;
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для облегчения общих симптомов — головной боли, мышечной боли, боли в суставах;
Антибиотики для лечения не рекомендованы! Антибиотики не эффективны относительно вирусов, которые являются главной причиной возникновения бронхита.

50-90% пациентов в мире с острым бронхитом принимают антибиотики, что делает острый бронхит одной из наиболее распространенных причин возникновения антибиотикорезистентности — неэффективности антибиотиков относительно большого количества бактерий.

При хроническом бронхите рекомендуется:

Отказ от курения (избегание пассивного курения);
Ограничение вдыхания химических загрязнителей или пыли;
Проведение дыхательной гимнастики;
Использование препаратов, расширяющих бронхи, в ингаляционной форме (по показаниям, при наличие специфических «хрипов» в бронхов и снижением функции легких по данным спирометрии).

При обострении хронического бронхита рекомендуется:

Обильное питье, домашний режим;
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для облегчения общих симптомов — головной боли, мышечной боли, боли в суставах;
Использование муколитических (разжижающих мокроту) и откалывающих препаратов;
Применение антибиотиков (строго по назначению врача!) при
возникновение (или усиление) гнойности мокроты (приобретение мокротой зеленого цвета);
Увеличение объема мокроты;
Возникновение (или усиление) одышки.

Профилактика и прогноз

ПРОГНОЗ. Большинство пациентов с острым бронхитом выздоравливают без осложнений в течение 1-3 недель и не требуют последующего наблюдения врача. Однако, если Вы начинаете отмечать появление высокой температуры, затрудненного дыхания, одышки и ощущения нехватки воздуха, появления мокроты с прожилками крови, если Ваш кашель не проходит дольше 3-4 недель: необходимо повторно обратиться к врачу — такие симптомы могут служить неблагоприятным прогностическим признаком.

ПРОФИЛАКТИКА. Так как бронхит — инфекционное заболевание в качестве профилактики, прежде всего, необходимо соблюдать простые правила гигиены: часто мыть руки с мылом, использовать санитайзер. При чихании и кашле необходимо прикрывать рот сгибом локтя, а не ладонью. Носить одноразовую маску в эпидемический период острых респираторных инфекций необходимо больному человеку (меняя каждые 2 часа — это максимум), здоровым людям это делать не нужно.

ПРОГНОЗ. Пациенты с хроническим бронхитом обязательно должны бросить курить (или не начинать, что послужит максимально эффективной профилактикой этого заболевания). Необходимо прекратить воздействие вредных вдыхаемых веществ, которые послужили причиной возникновения хронического бронхита. Если пациенты с хроническим бронхитом не будут лечиться, будут продолжать подвергаться воздействию вдыхания вредных вещество, заболевание может усугубиться и «переродиться» в хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей одышкой, кашлем с отхождением мокроты, стойким и необратимым поражением бронхов, которое возникает из-за хронического повреждения, возникающего на фоне длительного воздействия вредных частиц или газов.

ПРОФИЛАКТИКА. Пациентам с хроническим бронхитом необходимо пройти вакцинацию от вируса гриппа и пневмококка, который служит главным возбудителем пневмонии. Грипп и пневмония могут быть очень опасны для любого человека с хроническим заболеванием легких.

Прививку от гриппа необходимо делать каждую осень, до наступления эпидемического сезона. В настоящее время распространены 3- и 4-валентные вакцина против вируса гриппа (валентность обозначает кол-во «видов» вируса, от которых будет защищать вакцина).

Прививку от пневмококковой инфекции можно делать в течение всего года, но лучше прививаться перед началом сезона острых респираторных заболеваний и гриппа, что соответствует рекомендациям ВОЗ. В настоящее время доступно 2 вакцины: 13- и 23-валентная. Люди 18-64 лет должны однократно получить 23-валентную; люди старше 65 лет: сначала должны получить 13-валентную, а затем через 1 год, затем через 5 лет (и далее — каждые 5 лет) — 23-валентную вакцину.

Несмотря на то, что бронхит — действительно часто встречаемое заболевания, следует помнить, что данная болезнь — это не просто «кашель», который слепо надо лечить приемом антибиотиков. Острый и хронический бронхит имеют свои особенности, отличаются причиной возникновения и лечением. Будьте внимательны к своему здоровью и помните о простых мерах гигиены, которые позволят Вам остаться здоровыми!

Автор статьи — А.В.Бучнева, терапевт

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ИСТОЧНИКИ:

https://www.upto.com/contents/acute-bronchitis-in-adults?=bronchitis&source=_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

https://www.upto.com/contents/acute-bronchitis-the-basics?=bronchitis%20patient%20education&source=_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

https://www.upto.com/contents/chronic-bronchitis-the-basics?=bronchitis%20patient%20education&source=_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

Клинические рекомендации РРО Хроническая обструктивная болезнь легких, 2016

GOLD 2020

Федеральные клинические рекомендации РРО по вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции у взрослых 2019

Литература:

Debjit B., Rishab B., Darsh G., Parshuram R., Sampath K. P. K. Gastroretentive drug delivery systems- a novel approaches of control drug delivery systems. Research Journal of Science and Technology;10(2): 145–156. DOI: 10.5958/2349-2988.2018.00022.0.
Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/chronic-bronchitis.
https://moezdorovie.ru/medical-book/pulmonologija/bronhit-7/.
Pund A. U., Shandge R. S., Pote A. K. Current approaches on gastroretentive drug delivery systems. Journal of Drug Delivery and Therapeutics. 2020; 10(1): 139–146. DOI: 10.22270/jddt.v10i1.3803.
М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).