Лечение хронического бронхита

Как известно, острый бронхит является распространенным заболеванием, имеющим тенденцию к самоликвидации без применения специального лечения. Тем не менее, неправильная тактика и пренебрежение своевременным терапевтическим вмешательством в случае усугубления патологии может привести к хронизации процесса.

Ведущим симптомом бронхита является кашель, который развивается на фоне воспаления, охватывающего слизистую бронхов. По продолжительности течения острая форма бронхита может длиться от недели до шести недель.

Острый бронхит и обострение хронического бронхита — понятия разные. Соответственно, разными будут и подходы в ведении больных.

Этиология острого бронхита в подавляющем большинстве случаев имеет вирусную природу. Поскольку доступные методы диагностики вирусных возбудителей относительно дорогостоящие, а также с учетом того, что заболевание является прогностически благоприятным, диагностическое подтверждение вирусного возбудителя не обязательно [1]. Ученые не раз говорили о том, что даже широкие технологические возможности далеко не всегда позволяют идентифицировать вирусный агент (до 85% случаев) [1,3].

Выбор препаратов для лечения бронхита: эффективность и переносимость

Наиболее распространенными возбудителями бронхита являются вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, аденовирусы. Гораздо реже встречаются бактериальные бронхиты (около 5% всех случаев) [3].

Острый бронхит является одним из лидеров как заболевание-причина обращаемости за медицинской помощью к семейному врачу. За счет того, что на этапе амбулаторного звена (и ввиду несвоевременной обращаемости) довольно сложно корректно отслеживать симптоматику патологии, острый бронхит нередко переходит в хронический. Тогда с ним бороться значительно сложнее.

Антибиотики продолжают рутинно назначаться врачами, несмотря на отсутствие показаний (в большинстве случаев). И это — проблема, с которой необходимо бороться.

Кашель: современные подходы к диагностике и лечению

Основным симптомом бронхита является кашель (чаще — с отхождением мокроты). Нередко наряду с кашлем проявляются интоксикация, катаральные явления. Начало бронхита сложно отличить от классической ОРВИ.

Обструктивные проявления случаются в 35-45% всех случаев острого бронхита (с учетом того, что свистящие хрипы выслушиваются далеко не всегда). Если гиперреактивность дыхательных путей не наладилась в течение острого периода (первые 6-7 дней), стоит задуматься о высоком риске хронизации процесса.

Содержание

Диагностика и дифференциальная диагностика бронхита

Для постановки диагноза бронхита используют следующее обследование:

сбор анамнеза, оценка жалоб и клинических проявлений заболевания;
объективный осмотр (физикальное обследование);
лабоаторная диагностика;
инструментальная диагностика.

Каждый из указанных методов позволяет не только диагностировать бронхит, но и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями дыхательной системы, в частности — пневмонией. Акцент на пневмонию, так как эта патология требует незамедлительного начала антибактериального лечения.

Если речь идет о пациентах пожилого возраста, симптомы пневмонии могут быть нетипичными, а общая клиническая картина — стертой. Обычно на первое место выступает тотальная слабость (вплоть до резкого снижения трудоспособности), увеличение частоты дыхания и сердцебиения (больные жалуются на одышку и учащение сердцебиения), повышение температуры выше субфебрильных показателей — по данным физикального обследования, признаки воспалительного процесса — в лабораторных анализах, рентген-подтверждения наличия очага в легких.

Приступ кашля, с элементом обструкции вполне сходен с проявлениями легкого обострения астмы (особенно с учетом того, что ОРЗ нередко является провокатором приступа). Здесь важно внимательно изучить анамнез, особенно вопрос частоты приступов удушья (плюс, как часто пациент болеет острыми бронхитами) и наличия проблем аллергического характера. При подозрении на астму необходимо соответственно дополнить диагностический поиск.

Хронический бронхит проявляется длительным кашлем на протяжении трех месяцев в течение года и более с отхождением мокроты. Такие затяжные эпизоды случаются не менее одного раза в году, в течение двух лет подряд [1,6].

Дифференцировать бронхит с ОРВИ необязательно, так как подходы в лечении будут направлены на одни и те же звенья.

Алгоритм ведения пациента с хроническим бронхитом

В первую очередь важно объяснить пациенту, что такое хронический бронхит и как бороться с его обострениями. Отсутствие понимания природы заболевания нередко приводит к ошибочным выводам больного по поводу серьезности патологии и, следовательно, безграмотному отношению к своему здоровью.

Для начала больной должен знать о:

важности раннего обращения к врачу;
возможных сроках продолжительности заболевания и особенностях течения;
бессмысленности приема антибиотиков (без наличия объективных причин, которые определяет исключительно врач);
эффективности и безопасности препаратов для симптоматического лечения;
важности отказа от вредных привычек;
частоте повторного обращения к врачу, в случае затяжного течения (более шести недель) или наличия малейших признаков осложнений (подробно проинформировать о них).

Антибактериальные препараты при лечении острого бронхита не показаны [1,2,3,6,7]. Множество данных, предоставленных коллегами, практикующими в разных уголках мира, подтверждают, что больные, которые принимали антибиотики, выздоравливают не раньше, нежели больные, в лечение которых они не включались. Это еще раз подтверждает преимущественное количество бронхитов вирусной природы.

Следовательно, противовирусные препараты могут оказывать некоторый положительный эффект, если начало приема происходит в первые двое суток.

Признаки гнойного процесса (нагноение мокроты) или присоединение другой патологии с признаками гнойного поражения (бактериальные тонзиллиты и т.д.), являются показанием для назначения антибактериальных препаратов [6,8]. В основном, такие ситуации, опять же, характерны больше для людей пожилого возраста.

Лечение бронхитов: рекомендации для практикующего врача

Симптоматическое лечение также является важным звеном. В него могут входить: жаропонижающие (обычно — в начале обострения); препараты, влияющие на реологические свойства мокроты; противокашлевые и отхаркивающие средства; антисептики местного действия.

Ингаляционные бронхолитики используются только в случае признаков обструкции (коротким курсом). Это касается и сиропов, в состав которых входят β-агонисты [1,6,9]. Муколитики и отхаркивающие средства влияют на облегчение симптомов кашля, что является одной из основных целей лечения бронхита (обострения хронического либо острого бронхита) [6,8,10].

Выбирая наиболее подходящий сироп для облегчения симптомов кашля, стоит обратить внимание на основные требования:

доступная стоимость;
удобство в дозировании и частоте приема;
высокий уровень эффективности;
высокий уровень безопасности.

Обычно показано назначение препаратов, обладающих следующими эффектами:

муколитический;
противовоспалительный;
бронхолитический;
антисептический;
секретомоторный.

Одним из таких средств является Бронхипрет.

На сегодняшний день достаточно хорошие результаты показывают средства растительного происхождения, которые оказывают секретолитическое и бронхолитическое действие. Несмотря на то что лекарственные свойства растений изучены достаточно хорошо за многовековую историю их использования, современная фитотерапия имеет ряд недостатков, ограничивающих ее применение в эпоху доказательной медицины. Так, лекарственные растения одного вида отличаются значительным биохимическим полиморфизмом. Известно, что содержание некоторых биологически активных веществ может колебаться в 1,5-4 раза даже у растений с одной территории произрастания. Не меньшее влияние на биохимический состав конечного экстракта оказывают и технологии его получения, значительно отличающиеся у разных производителей. Эти 2 фактора препятствуют созданию экстрактов, стандартизованных по содержанию биологически активных веществ, обусловливающих лекарственную ценность растений.

Концепция фитониринга, разработанная компанией Бионорика СЕ, позволяет, по-большей части, решить данные 2 проблемы современной фитотерапии. На первом этапе создания фитопрепаратов она предусматривает идентификацию биологически активных веществ в составе лекарственного растения, которые обусловливают его лекарственные свойства. Далее следует поиск в дикой природе и окультуривание «идеального подвида (сорта)» лекарственного растения, отличающегося рекордным содержанием и постоянством биологически активных веществ. Все производственные методы от сушки сырья до получения экстракта адаптированы к наиболее полному и щадящему извлечению данных фитосубстанций. Завершающий этап фитониринга — формивание доказательной базы, предусматривающий проведение рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований.

Ярким примером фитониринга является препарат Бронхипрет. Его активными субстанциями являются специальные экстракты травы тимьяна и листьев плюща (для сиропа и капель) или экстракта травы тимьяна и корня первоцвета (для таблеток). Данная комбинация обеспечивает воздействие на ключевые патологические процессы, лежащие в основе бронхита: обеспечивается эффективное разжижение вязкого секрета и облегчается его откашливание, устраняется бронхоспазм, что приводит к уменьшению отдышки. Имеет значение противовоспалительное и противовирусное действие растительных компонентов данной комбинации экстрактов. Высокая клиническая эффективность Бронхипрета была доказана в ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемго исследования (Кеммерих и соавт.), проведенного в Германии. Его результаты показали значительно большую эффективность исследуемого препарата по сравнению с плацебо. Прием Бронхипрета обеспечивал уменьшение симптоматики простого острого бронхита у большинства пациентов через 4 дня приема в такой же степени, как в группе плацебо на 10-й день. Благодаря исчерпывающей доказательной базе препарат Бронхипрет рекомендован немецкой ассоциацией пульмонологов и врачей семейной медицины как средство для лечения простудного кашля и бронхита (высокая степень рекомендаций).

Используемая литература:

BramanSS. Chronic cough due to acute bronchitis. Chest 2006; 129; 95S-103S.
Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD000245. DOI: 10.1002/14651858.CD000245.pub3.
Filee TM, DJ Sexton, MD Aronson, HN Sokol. Acute bronchitis in adults. UpTo, https://www.upto.com/contents/acute-bronchitis-in-adults (accessed 16May2014).
Williamson HA Jr. Pulmonary tests in acute bronchitis: evidence for reversible airway obstruction. J Fam Pract. 1987;25(3):251.
Wenzell RP, AA Fowler III. Acute Bronchitis. N Engl J Med 2006; 355:2125-30.
Management of Lower Respiratory Tract Infection in Adults: a national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, June 2002.
Respiratory tract infections-antibiotic prescribing: prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. National Institute for Health and Clinical Excellence. July 2008.
Freestone C, Eccles R. Assessment of the antitussive efficacy of codeine in cough associated with common cold. J Pharm Pharmacol. 1997; 49(10): 1045.
Becker LA, Hom J, Villasis-Keever M, van der Wouden JC. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD001726. DOI: 10.1002/14651858.CD001726.pub4.
Chalumeau M, Duijvestijn YCM. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.:CD003124. DOI: 10.1002/14651858.CD003124.pub4.
Ross HA. Diagnosis and Treatment of Acute Bronchitis. Am Fam Physician. 2010; 82(11):1345-1350.

В XXI век человечество входит с новой проблемой — резко увеличивается число больных с хроническими заболеваниями легких. В условиях ухудшающейся экологии, распространения табакокурения увеличивается не только распространенность этих заболеваний, но и летальность [6]. По прогнозам ВОЗ, в XXI веке летальность от заболеваний органов дыхания будет занимать 2-е место в общей структуре причин смерти. Так, по данным American Thoracic Society, с 1982 г. число больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) к 1995 г. возросло на 41,5% и составило 14 млн человек, причем в 12,5 млн случаев причиной был хронический обструктивный бронхит (ХОБ) [1]. Особенное неблагополучие этой тенденции придают данные о поздней диагностике такого тяжелого заболевания, как ХОБЛ. European Respiratory Society (ERS) указывает, что лишь в 25% случаев заболевание диагностируется своевременно [2].

Терапия хронического бронхита должна зависеть от формы, тяжести течения и индивидуальных особенностей пациента (сопутствующая патология, переносимость препаратов и т.д.). Если хронический простой бронхит требует лечения, как правило, в периоды обострений (антибактериальные, муколитические, по необходимости бронхорасширяющие препараты), то при ХОБ, а уж тем более при тяжелой ХОБЛ необходима постоянная комплексная терапия (табл. 1). Основная цель лечения — снижение частоты обострений и замедление прогрессирования заболевания. В связи с отсутствием этиотропной терапии проводится патогенетическое лечение: уменьшение мукоцилиарного дисбаланса и бронхообструкции, борьба с неспецифическим и микробным воспалением, иммуномодулирующая терапия, коррекция дыхательной недостаточности и легочной гипертензии.

Отказ от курения

Отказ от курения — чрезвычайно важное мероприятие. Прекращение курения улучшает прогноз заболевания, уменьшает скорость падения ОФВ1 и поэтому должно занимать 1-е место в тактике ведения пациентов с хроническим бронхитом. С целью достижения максимального эффекта необходима не только мотивация больного, но и его обучение. Следует объяснить пациенту, что одномоментное прекращение курения более эффективно, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет; при прекращении курения необходим постоянный контакт с врачом для контроля и поддержания высокой степени мотивации.

Отказ от курения — чрезвычайно важное мероприятие. Прекращение курения улучшает прогноз заболевания, уменьшает скорость падения ОФВ и поэтому должно занимать 1-е место в тактике ведения пациентов с хроническим бронхитом. С целью достижения максимального эффекта необходима не только мотивация больного, но и его обучение. Следует объяснить пациенту, что одномоментное прекращение курения более эффективно, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет; при прекращении курения необходим постоянный контакт с врачом для контроля и поддержания высокой степени мотивации.

С целью уменьшения никотиновой зависимости возможно назначение жевательных резинок или накожных аппликаторов, содержащих никотин, что помогает снизить тягу к курению.

Лекарственная терапия

Бронхолитические препараты

Основными группами бронхолитических препаратов, применяемых для лечения хронического бронхита и ХОБЛ, являются антихолинергические средства, b2-симпатомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависят от степени тяжести заболевания.

Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществляется с помощью дозированных аэрозолей, а также дозированных аэрозолей с применением объемных насадок (спейсеров) и сухих пудр.

В некоторых случаях больным ХОБ и ХОБЛ показана бронхолитическая терапия с помощью небулайзеров. Обычно этот метод доставки лекарственных веществ используется при тяжелой бронхиальной обструкции с выраженным снижением функциональных резервов дыхания, когда его преимущества становятся особенно ценными — не требуется выполнения форсированных инспираторных маневров и нет зависимости от координации вдоха больного с освобождением препарата, а также гарантирована адекватная доставка лекарственного вещества в дыхательные пути.

b2-Агонисты

Действие b2-агонистов при хроническом бронхите и ХОБЛ многогранно. Несмотря на то, что при этих заболеваниях мы не вправе ожидать такой значительной бронходилатации, как при бронхиальной астме, даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости может вести к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания. Более того, вследствие роста концентрации АМФ под влиянием b2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия, что ведет к улучшению функции мукоцилиарного эскалатора.

Наибольшее распространение из b2-агонистов в России получили сальбутамол и фенотерол, значительно реже используют тербуталин. Эти препараты имеют одинаковую продолжительность действия (4-6 ч) и выпускаются как в виде дозированных ингаляторов, так и растворов для распыления через небулайзер (табл. 2).

Антихолинергические препараты

Несмотря на меньшую бронходилатирующую активность по сравнению с b2-агонистами, именно антихолинергики (ипратропиума бромид и тиотропиума бромид) признаны препаратами первой линии в терапии хронического бронхита и ХОБЛ.

Несмотря на меньшую бронходилатирующую активность по сравнению с b-агонистами, именно антихолинергики () признаны препаратами первой линии в терапии хронического бронхита и ХОБЛ.

Их назначение более обоснованно при ХОБ и ХОБЛ, так как наиболее обратимым компонентом бронхоконстрикции при этих заболеваниях остается повышенный тонус блуждающего нерва. Блокада М-холинорецепторов 1-го и 3-го типов, расположенных в крупных бронхах, нивелирует повышенную афферентную стимуляцию и ведет к уменьшению бронхоконстрикции и явлений трахеобронхиальной дискинезии. Кроме того, снижается секреторная активность бронхиальных желез, что уменьшает образование мокроты без нарушения ее вязкостных свойств.

Антихолинергические препараты имеют несколько преимуществ перед b2-симпатомиметиками:

• широкий терапевтический коридор;

• незначительные побочные эффекты (в отличие от b2-агонистов не вызывают тремора и тахикардии);

• не приводят к развитию гипоксемии и гипокалиемии, а также снижают потребление кислорода;

• более продолжительное действие — до 8 ч.

Учитывая разные точки приложения, обоснованным является комбинированное использование антихолинергиков и b2-агонистов, что также позволяет уменьшить суммарную дозу b2-агонистов и тем самым снизить риск побочного действия последних. Кроме того, достигается пролонгация эффекта при быстром начале бронходилатации.

Теофиллин

При широком использовании антихолинергических препаратов и b2-агонистов, теофиллин, несмотря на свой слабый бронходилатирующий эффект и узкий терапевтический коридор, не потерял своего значения в терапии обострений ХОБ и ХОБЛ.

Кроме бронходилатационного эффекта, теофиллин, по всей видимости, оказывает положительное инотропное влияние на дыхательную мускулатуру, а это крайне важно при ХОБЛ, когда дыхательные мышцы невыгодно позиционированы. Также теофиллин способствует улучшению мукоцилиарного клиренса, стимулирует дыхательный центр, уменьшая вероятность гиповентиляции и задержки углекислоты. Несмотря на невысокую бронходилатационную активность, при сочетании с b2-агонистами отмечается аддитивное действие теофиллина. Однако такая комбинация может быть рекомендована лишь в крайних случаях, так как велика опасность аритмических осложнений.

Представляет интерес и использование теофиллина при легочном сердце — препарат повышает сердечный выброс, снижает легочное сосудистое сопротивление, улучшает перфузию ишемизированного миокарда.

Наличие пролонгированных пероральных форм теофиллина (Теотард и др.) позволяет четко контролировать симптомы заболевания, особенно в ночные часы.

Следует помнить, что диапазон терапевтической концентрации теофиллина в плазме невелик и составляет 5-15 мкг/мл. Повышение дозы не оправдано, так как ведет к развитию большого числа побочных эффектов, некоторые из которых (аритмии) могут быть жизнеугрожающими.

Мукорегуляторные средства

Нарушение мукоцилиарного клиренса лежит в основе патогенеза хронического бронхита и ХОБЛ, поэтому применение муколитиков и мукорегуляторов рекомендуется на всех этапах заболевания, несмотря на разноречивые результаты исследований их эффективности. Наиболее предпочтительными препаратами, влияющими на бронхиальный секрет, сегодня являются амброксол, ацетилцистеин и карбоцистеин, хотя не исключено и использование стандартизованных фитотерапевтических средств.

Амброксол вызывает деполимеризацию кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи, улучшая таким образом реологические свойства мокроты. Более того, он стимулирует двигательную активность ресничек мерцательного эпителия, повышает синтез сурфактанта и его устойчивость к неблагоприятным факторам. На фоне применения амброксола повышается эффективность антибактериальной терапии, так как он способствует лучшему проникновению антибиотиков в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов. Амброксол может назначаться перорально, внутривенно и при помощи небулайзера, средняя терапевтическая доза — 30 мг 3 раза в сутки.

В основе действия ацетилцистеина лежит его способность разрушать дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты и стимулировать бокаловидные клетки. Однако этим его эффекты не ограничиваются: за счет повышения синтеза глутатиона ацетилцистеин обладает антиоксидантными свойствами и способствует процессу детоксикации; также ацетилцистеин тормозит продукцию провоспалительных цитокинов. Препарат обычно назначается в дозах 600-1200 мг/сутки в виде таблеток или порошков, или при помощи небулайзера в дозе 300-400 мг два раза в сутки.

При инфекционном обострении бронхита применяют амоксициллин/ клавуланат, макролиды (кларитромицин, азитромицин), цефалоспорины 2-го поколения

Карбоцистеин (суточная доза 1500-2250 мг) кроме улучшения реологических свойств мокроты, за счет влияния на синтез слизи стимулирует регенерацию слизистой оболочки и уменьшает количество бокаловидных клеток.

Глюкокортикостероиды

Терапия глюкокортикостероидами (ГКС) применяется при неэффективности максимальных доз базисных препаратов и при положительном результате от применения ГКС в анамнезе или от пробного курса таблетированных кортикостероидов (преднизолон из расчета 0,4-0,6 мг/кг в течение 2-4 нед). Эффективность пробного курса ГКС оценивается по приросту ОФВ1 более чем на 10% от должных величин или 200 мл. При положительном эффекте ГКС необходимо их включение в базисную терапию у таких пациентов.

Обязательным правилом является начальное назначение ингаляционных ГКС и лишь при их неэффективности перевод пациента на прием таблетированных ГКС. Следует помнить о риске развития тяжелых побочных эффектов при приеме системных ГКС (стероидная миопатия, стероидные язвы ЖКТ, стероидный диабет, гипокалиемия, остеопороз и др.), в связи с чем надо проводить профилактику возможных побочных эффектов и постоянно стараться минимизировать поддерживающую дозу.

Антибактериальная терапия

Антибактериальные препараты при обострении хронического простого бронхита ХОБ и ХОБЛ в качестве этиотропной терапии назначаются эмпирически, так как ожидание результатов бактериологического исследования является недопустимой тратой времени. При их выборе учитывают, что, как правило, возбудителями при инфекционном обострении бронхита являются Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae.

Обобщая данные наиболее значительных микробиологических исследований при обострении бронхита можно сказать, что H.influenzae встречается в среднем в 50% случаев, M.catarrhalis — в 15%, а S.pneumoniae — в 20-25% [12]. Как правило, используют амоксициллин с клавулановой кислотой, новые макролиды — кларитромицин (Фромилид) и др., цефалоспорины 2-го поколения. При назначении фторхинолонов следует учитывать возможность их недостаточной противопневмококковой активности. Антибактериальную терапию рекомендуется корректировать по результатам культурального исследования мокроты, если эмпирически назначенная терапия неэффективна.

В большинстве случаев антибиотики следует назначать перорально, так как большинство современных препаратов имеют хорошую абсорбцию и могут накапливаться в тканях в высоких концентрациях. При тяжелых обострениях заболевания антибиотики должны назначаться внутривенно, после стабилизации состояния больного возможен переход на пероральные препараты — так называемая последовательная терапия. Обычно длительность антибиотикотерапии не превышает 7- 14 дней.

Терапия дыхательной недостаточности

Под дыхательной недостаточностью подразумевают несостоятельность респираторной системы в поддержании нормальных значений кислорода (раО2 > 60 мм рт.ст.) и углекислоты (раCО2 < 45 мм рт.ст.) в артериальной крови.

Важным представляется разделение ДН по скорости ее развития. По этому признаку различают острую и хроническую дыхательную недостаточность. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) развивается в течение нескольких минут, часов или дней. Обязательным атрибутом ОДН являются изменения со стороны кислотно-основного состояния — респираторный ацидоз (рН < 7,35). Отличительным признаком хронической ДН (ХДН) является включение компенсаторных механизмов, т.к. она развивается в течение многих месяцев и лет. За счет этого уровень рН удерживается в пределах нормы или на близких к норме значениях, однако отмечается изменение со стороны буферных систем (в первую очередь — бикарбонатного буфера). Критерием обострения ХДН (или острой дыхательной недостаточности на фоне хронической) также является снижение рН артериальной крови.

Появление дыхательной недостаточности или декомпенсация ХДН у больных с ХОБ и ХОБЛ подразумевают обязательную госпитализацию и терапию, направленную на разрешение или стабилизацию ДН. Определяющими в тактике лечения на госпитальном этапе будут как уровень гипоксемии, так и наличие или отсутствие гиперкапнии (рис.1). Также в стационаре необходимо решить вопрос о проведении длительной кислородотерапии в амбулаторных условиях при помощи концентраторов кислорода (длительность — 16-18 часов в сутки, поток — от 2 до 5 литров в минуту). Целью такой терапии является коррекция гипоксемии и поддержание значений раО2 на уровне 60 мм рт.ст. Дальнейшее повышение парциального напряжения кислорода будет незначительно влиять на его общее содержание в артериальной крови, но зато может приводить к аккумуляции углекислоты, и поэтому не является рациональным. Неэффективность кислородотерапии (чаще связанная с развитием слабости дыхательной мускулатуры) предполагает проведение неинвазивной вентиляции легких в домашних условиях.

Рис. 1. Дыхательные смеси и вентиляционные пособия: алгоритм использования при ДН на фоне обострения ХОБЛ.

(Vt — дыхательный объем, R — сопротивление дыхательных путей потоку газовой смеси)

Следует отметить, что наиболее важным этапом терапии пациентов с хроническим бронхитом и ХОБЛ является амбулаторное лечение. Адекватная базисная терапия не только увеличивает продолжительность жизни, но и повышает ее качество (включая трудоспособность). Госпитализация необходима только в тех случаях, когда обострение не может эффективно контролироваться в амбулаторных условиях, а также при усугублении проявлений дыхательной недостаточности или декомпенсации легочного сердца.

Литература:

1. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. — Am J Respir Crit Care Med, 1995; 152: S77-S120.

2. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B., Paoletti P., Gibson J., Howard P., Yernault J.C., Decramer M., Higenbottam T., Postma D.S., Rees J. on behalf of the Task Force. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus ement of the European Respiratory Society (ERS). — Eur Respir J, 1995; 8: 1398-1420.

3. Management of chronic obstructive pulmonary disease. Edited by D.S.Postma and N.M.Siafakas. — European Respiratory Monograph, 1998, 7.

4. Шмелев Е.И. Хронический обструктивный бронхит. В: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучалина. — М.; ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998.

5. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. — М., 1999.

6. Peto R., Lopez A.D., Boreham J., Thun M., Heath C.Jr. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital istics. — Lancet, 1992; 339: 1268-1278.

7. Standardization of lung tests. Report Working Party. European for Steel and Coal. Official ement of the European Respiratory Society. — Eur Respir J, 1993; 6; Suppl.16: 1-121.

8. Van Noord J.A., Smeets J., Clement J. et al. Assessment of reversibility of airflow obstruction. — Amer J Respir Crit Care Med, 1994; 150; 2: 551-554.

9. Roberts C.M., Bugler J.R., Melchor R. et al. Value of pulseoxymetry for long-term oxygen therapy requirement. — Eur Respir J, 1993; 6: 559-562.

10. Lehtonen J., Sutinen S., Ikaheimo M., Paakko P. Electrocardiographic criteria for the diagnosis of right ventricular hypertrophy verified at autopsy. — Ibid., 1988; Vol.93: 839-842.

11. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. — Ibid., 1997; 5 suppl.: 1-28.

12. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassiere H. Diagnosis and Management of pneumonia and other respiratory infections. First Edition. — Professional Communications, 1999.

13. Lindsay G., Scorer H.J., Carnegie C.M. Safety and efficacy of temafloxacin versus ciprofloxacin in lower respiratory tract infections: a randomized, double-blind trial. — J Antimicrob Chemother, 1992; 30: 89-100.

14. Кокосов А.Н. Определение и классификация хронического бронхита. В: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучалина. — М.; ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998.

15. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М. Болезни легких курящего человека. В: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучалина. — М.; ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998.

Кларитромицин —

Фромилид (торговое название)

(KRKA)

Пролонгированный теофиллин —

Теотард (торговое название)

Литература:

Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
https://medprosvita.com.ua/hronicheskiy-bronhit-algoritm-vedeniya-patsienta/.
https://www.rmj.ru/articles/bolezni_dykhatelnykh_putey/Lechenie_hronicheskogo_bronhita/.
М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.