Инфузионная терапия при обструктивном бронхите

Острый обструктивный бронхит — одна из наиболее частых причин госпитализации детей раннего возраста. В отделениях острых респираторных инфекций Городской детской инфекционной клинической больницы г. Минска такие пациенты составляют около 20%. Синдром острой бронхиальной обструкции может развиться на фоне бронхита, бронхиолита и редко — при пневмонии. Обструкция связана с рядом механизмов — со спазмом мышечного слоя бронха, с отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи, — выраженность которых у разных больных может быть различной. При локализации инфекции в бронхиолах и мелких бронхах (бронхиолит), где мышечный слой представлен мало, преобладает гиперсекреция и воспалительный отек при малой выраженности бронхоспазма.

Бронхиальная обструкция как защитная реакция достаточно эффективна и объясняет, например, почему при гриппозном бронхите, при котором обструктивный синдром бывает редко, пневмонии — более частое осложнение, чем при других ОРВИ (не более 1%), к тому же у детей раннего возраста пневмонии реже осложняют течение бронхитов, чем у взрослых (4%) [1, 2]. Однако, как и любой другой защитный механизм, при чрезмерном проявлении бронхиальная обструкция может приводить к нарушениям состояния больного, что не отличает ее от других болезней адаптации. Термины «острый обструктивный бронхит» и «бронхиолит» используются в основном у детей первых 4 лет жизни. У них большинство обструктивных форм бронхитов возникает на фоне РС-вирусной и парагриппозной инфекции 3-го типа, остальные вирусы вызывают не более 20% случаев обструктивных бронхитов. У старших детей обструкция на фоне бронхита может возникать при микоплазменной и хламидийной инфекции. В Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ Х) острый обструктивный бронхит и острый бронхиолит рассмариваются под единым шифром J21 (острый бронхиолит), причем в зарубежной литературе используется преимущественно термин «бронхиолит», а в русскоязычной — «обструктивный бронхит». Тем не менее между этими заболеваниями есть разница в этиопатогенезе, клинике, тяжести состояния, вариантах исхода, что должно определять и различия в терапии. В настоящее время лечение острого синдрома бронхиальной обструкции практически унифицировано, определяется главным образом его тяжестью и мало зависит от этиологии, поэтому и приступы бронхиальной астмы, и обструктивные формы острых бронхитов лечатся однотипно. Возможно, подобная тактика оправданна как стартовая терапия до уточнения диагноза, к тому же внедрение современных протоколов с использованием преимущественно ингаляционной терапии и современных методов доставки лекарственных средств (небулайзеры, спейсеры) позволило значительно уменьшить лекарственную нагрузку на больных, свести до минимума инфузионную терапию, сократить сроки и стоимость лечения. Однако новые данные, полученные согласно принципам доказательной терапии, требуют различного подхода к лечению острой бронхиальной обструкции в зависимости от ее причины. Более 95% случаев острых бронхитов у детей, включая обструктивные формы, вызываются респираторными вирусами, поэтому в связи с отсутствием эффективных этиотропных средств такие больные лечатся симптоматически. Дети с выраженной обструкцией, дыхательной недостаточностью и при неэффективности терапии, которую проводят согласно алгоритму (табл.), требуют госпитализации. С другой стороны, учитывая защитный механизм острой бронхиальной обструкции, небольшая обструкция, не влияющая на самочувствие и проявляющаяся только на фоне активности ребенка, в терапии не нуждается.

Синдром бронхиальной обструкции у детей грудного возраста возникает на 2-3-й день ОРВИ и протекает обычно в легком или среднетяжелом варианте. Эпизод обструктивного бронхита отличается от приступа астмы не только возникновением во время ОРВИ с повышенной температурой (ОРВИ — частая причина обострения астмы), но в основном постепенным развитием обструкции в течение нескольких дней. Эти признаки не абсолютны, при последующем наблюдении может оказаться, что это был дебют астмы, особенно у ребенка с атопическим дерматитом и/или отягощенной наследственностью по атопии. Тяжелое течение обструкции связано обычно с развитием бронхиолита или выраженной гиперреактивностью бронхов, например, у детей с бронхиальной астмой, перенесших неонатальные пневмопатии, бронхолегочную дисплазию, при пассивном курении и т.д. При повторных эпизодах обструктивного бронхита обструкция развивается нередко уже в первый день болезни. Характерными признаками обструктивного синдрома являются: экспираторная одышка, удлинение выдоха, экспираторные, чаще свистящие, хрипы, слышимые на расстоянии, коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легких. Однако при тяжелой обструкции свистящие хрипы могут отсутствовать из-за ослабления работы дыхательных мышц, и дальнейшего учащения дыхания не происходит. Признаками тяжелой обструкции, требующей неотложных мер, являются также учащение дыхания до 70 в 1 минуту и выше, резко выраженное беспокойство ребенка, заметное втяжение межреберий и особенно яремной ямки, а в крайних случаях — парадоксальное движение передней брюшной стенки с западением мечевидного отростка грудины, центральный цианоз (у маленьких детей — цианоз языка), а также снижение парциального давления кислорода (рО?) и повышение углекислого газа (рСО?). Для бронхиолита характерны также рассеянные крепитирующие хрипы, которые редко выслушиваются при обструктивном бронхите.

Для лечения острого бронхита, в том числе его обструктивных форм, предлагается огромное количество симптоматических и патогенетических препаратов. Эффективность и безопасность большинства из них в условиях контролируемых исследований не доказана, тем не менее их агрессивная реклама в медицинских изданиях и средствах массовой информации приводят к полипрагмазии и излишним расходам на лечение. При тяжелой обструкции, дыхательной недостаточности проводится кислородотерапия. Физиотерапевтические электропроцедуры при бронхитах не показали эффективности, их применение лишь затягивает лечение. Массаж, постуральный дренаж, напротив, имеют прекрасный эффект, особенно при обструктивном бронхите.

Согласно протоколу, для бронхолитической терапии на первых этапах лечения бронхиальной обструкции рекомендованы ингаляционные адреномиметики и эуфиллин внутрь, однако предпочтение должно отдаваться адреномиметикам, поскольку эуфиллин менее эффективен и в 50% случаев вызывает побочные эффекты.

Сложным вопросом является определение объема инфузии. Острые воспалительные заболевания легких сопровождаются повышением синтеза антидиуретического гормона и задержкой жидкости в организме, которая локализуется в легких, обеспечивая воспалительный отек в данном случае бронхов, и является одним из компонентов обструкции. Поэтому внутривенные инфузии проводят только при наличии признаков обезвоживания. При их отсутствии суточная потребность в жидкости уменьшается до 50%, из которых при необходимости, например, инфузии эуфиллина, парентерально вводится не более 1/3 объема [3, 4]. Об эффективности лечебных мероприятий судят по снижению частоты дыханий на 15 и более в 1 минуту, уменьшению втяжений податливых мест грудной клетки (при тяжелой обструкции в первую очередь — мечевидного отростка, затем — яремной ямки и межреберий) и интенсивности экспираторных шумов. В дальнейшем нормализуется температура. Купирование явлений обструктивного бронхита происходит к 5-7-му дню, однако шумное дыхание при беспокойстве может сохраняться до 10-14 дней. При бронхиолите разрешение процесса более медленное (7-10 дней). Отсутствие эффекта от проводимой по протоколу терапии, обеспечивающей выраженное бронхолитическое и противоотечное действие, указывает на механическую закупорку бронхов (например, воспалительным детритом) инородным телом или на пороки развития бронхов и требует пересмотра тактики ведения больного.

Детям с признаками гиперреактивности бронхов и повторными эпизодами обструктивного бронхита оправданно сочетанное назначение спазмолитиков и ингаляционных ГКС, уже как стартовая терапия. Дополнительно при обструктивном бронхите могут назначаться:

?Муколитики преимущественно прямого действия (АЦЦ) — при вязкой трудноотделяемой мокроте совместно с массажем и адекватной гидратацией. Назначение АЦЦ проводится под наблюдением врача, поскольку недостаток жидкости может привести к парадоксальному эффекту — сгущению мокроты, а гипергидратация — к избытку мокроты; и то, и другое может усилить бронхиальную обструкцию. Муколитический эффект амброксола наступает не ранее 5 суток, что ограничивает его применение при острых ситуациях.

?Фузафунгин (Биопарокс) — при сочетании с фарингитом, для снижения уровня бактериальной обсемененности носоглотки;

?Фенсперид (Эреспал) — как противовоспалительное средство;

?Ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) — при длительно сохраняющемся кашле у детей с трахеобронхитом;

?Паливизумаб (Синаджиз) — моноклональные антитела против РС-вируса используются при РС-вирусном бронхиолите у детей группы риска (глубоко недоношенные, дети с БЛД), его применяют и профилактически. Однако, учитывая высокую стоимость препарата, широкого применения он не нашел.

Наиболее сложная проблема — лечение острого бронхиолита. Поскольку в основе заболевания лежит не бронхоспазм и отек, а механическая закупорка бронхиол эпителиальными клетками и компонентами клеточной пролиферации, использование классических препаратов для лечения бронхиальной обструкции (бронхолитиков и ГКС) неэффективно. Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования показали, что бронхолитики (сальбутамол, ипратропий), а также ингаляции адреналина, глюкокортикостероиды — как системные (преднизолон, дексаметазон), так и ингаляционные (будесонид) — не влияют на тяжесть симптомов, их продолжительность и прогноз бронхиолита. Более того, в некоторых исследованиях выявлено ухудшение клинических и функциональных параметров при использовании ??-адреномиметиков. Показано также, что применение ГКС способствует персистенции РС-вирусов в эпителии дыхательных путей и повышает риск рецидивов обструкции и бронхиальной астмы. Поэтому в настоящее время относительно этих препаратов существуют следующие рекомендации. Первое: при бронхиолите не должно быть рутинного использования бронхолитиков. При отсутствии клинического улучшения на фоне назначения ??-адреномиметиков их дальнейшее использование должно быть прекращено. Второе: системные и ингаляционные ГКС не должны рекомендоваться для лечения острого бронхиолита, за исключением детей, имеющих тяжелую форму болезни и /или признаки гиперреактивности дыхательных путей (повторная обструкция, бронхиальная астма, пневмопатии и ИВЛ в период новорожденности в анамнезе и т.д.). В Австралии ГКС никогда не использовались для лечения бронхиолита независимо от его тяжести.

Основу лечения острого бронхиолита составляют симптоматические мероприятия:

?минимальное вмешательство и мониторинг с помощью пульсоксиметрии насыщения крови кислородом;

?достаточная оксигенация (включая СРАР и ИВЛ), адекватная гидратация. Поэтому программа инфузионной терапии предполагает возмещение патологических потерь при ограничении физпотребности на 20-50%, санацию верхних дыхательных путей, обеспечение носового дыхания, в том числе с использованием интраназальных деконгестантов.

Острый бронхиолит, таким образом, является самолимитирующимся заболеванием с медленным спонтанным улучшением, для которого характерна выраженная полипрагмазия.

В настоящее время предполагаются альтернативные методы лечения острого бронхиолита у детей, например ингаляции 3%-го и 5%-го раствора NaCl три раза в день, которые оказались эффективными при лечении нетяжелого бронхиолита на амбулаторном этапе. На этапе стационарного лечения эта терапия позволила сократить сроки госпитализации с 3,5±2,9 дня до 2,6±1,9 дня, какие-либо побочные эффекты такой терапии не были выявлены. В настоящее время исследуется комбинированная терапия бронхиолита ингаляциями гипертонического раствора и бронхолитиков (вентолин, адреналин). Так, в работе Khаlid Al-Ansari [4] назначение эпинефрина совместно с растворами NaCl различной концентрации — 0,9%, 3% и 5% — каждые 4 часа при тяжелом бронхиолите у детей первого полугодия жизни показало большую эффективность концентрированных растворов соли, сроки госпитализации составили соответственно 4,2+1,11, 4,0+1,22 и 3,69+1,09 дня, побочных реакций также не было. Проведено много исследований по использованию противоРС-вирусного препарата рибавирина у детей с РС-вирусным бронхиолитом. Однако его эффективность не доказана. Препарат обладает токсичиностью, потенциальной мутагенностью и высокой стоимостью, и поэтому в большинстве стран он не рекомендован к применению.

Учитывая практически исключительно вирусную этиологию бронхиолита у детей грудного возраста, антибактериальная терапия не показана. Бактериальные осложнения в виде острого среднего отита развиваются у 0-7% больных с тяжелым течением РС-вирусного бронхиолита, и в 5-12% РС-отрицательных случаев. Другие бактериальные осложнения острого бронхиолита встречаются еще реже.

Длительное (более 2 недель) сохранение дыхательных расстройств, диффузных крепитирующих хрипов в легких, прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности на фоне стойкой фебрильной температуры либо волнообразное течение симптомов может указывать на трансформацию острого бронхиолита в облитерирующий бронхиолит, этиология которого обычно связана с аденовирусной инфекцией (3, 7 и 21-го типов). При подозрении на развитие облитерирующего бронхиолита к лечению дополнительно к бронхолитикам добавляются:

?антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон), поскольку наличие бактериальной микрофлоры в очагах формирующегося фиброза может привести к прогрессированию деструктивных изменений в бронхах, вплоть до развития бронхоэктатической болезни, однако на течение самого облитерирующего бронхиолита антибиотики не влияют и рекомендуются не всеми авторами;

?системные ГКС внутрь 1 мг/кг по преднизолону в течение 3-6 месяцев с целью подавления воспаления и замедления фиброзирования в легких;

?на ранних этапах целесо-

образно использование гепарина по 100-200 ЕД/кг/сут;

?О?-терапия по показаниям, включая СРАР или ИВЛ;

?по показаниям при появлении признаков легочной гипертензии, ингибиторы АПФ, силденафил и др.;

?минимум внутривенных инфузий (не более 15-20 мл/кг/сут).

Мы провели анализ 89 историй болезней детей, лечившихся в четырех отделениях острых респираторных инфекций ГДИКБ с диагнозом «ОРИ, ринофарингит, обструктивный бронхит». Указаний на осложненное течение ОРИ, сопутствующие заболевания не было, группы больных в отделениях были достаточно однородны. Средний возраст детей составил 9,6 месяца. Большинство (80%) поступило в первую неделю болезни (в первые 3 дня — 36 детей (40%); на 4-7-й день — такое же их количество). 40% (36 детей) получали антибактериальную терапию на амбулаторном этапе. Из них в 90% случаев (32 больных) назначались лактамные антибиотики: амоксициллин — 13 человек (40,6%), амоксициллин/клавуланат — 14 человек (44%), цефуроксим — 5 человек (15,6%). Макролидные антибиотики назначались в 4 (10%) случаях антибактериальной терапии.

Диагностика синдрома бронхиальной обструкции не всегда была корректной: из 89 историй болезни не было указаний на проводимую перкуссию в 29 случаях, участие вспомогательной мускулатуры — в 65 случаях. У 10 больных диагноз обструктивного бронхита был не обоснован: не было экспираторной одышки у 9 больных, а у 2 одышка была инспираторной, что характерно для обструкции верхних дыхательных путей. У 10 больных из 89 была описана классическая клиника острого бронхиолита с диффузными крепитирующими хрипами и выраженной дыхательной недостаточностью. Клинический диагноз у этой группы больных также был «острый обструктивный бронхит». Это не противоречит МКБ Х, однако целесообразно различать эти виды патологии.

Подходы к лечению детей с острым обструктивным бронхитом в клинике существенно отличались в разных отделениях. Антибактериальную терапию получал 91% детей в двух отделениях, 71% — в третьем и 43% — в четвертом. В целом 74% (66 человек) детей с данной патологией получили антибактериальную терапию, средний курс составил 4,9 дня. Поскольку острый обструктивный бронхит имеет преимущественно вирусную этиологию, а сопутствующая инфекционная патология у обследованных детей отсутствовала, антибактериальная терапия была чрезмерной и зависела от индивидуальных подходов врачей, что с точки зрения доказательной медицины не допустимо. При тщательном анализе историй болезни мы учитывали хотя бы один симптом, который мог быть даже формально расценен как признак бактериальной инфекции: лихорадка выше 38° С более 3 дней, длительность кашля более 2 недель, односторонний характер хрипов в легких, повышение хотя бы одного из показателей общего анализа крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ). Тем не менее даже по этим сомнительным критериям у 40 больных (67%) антибактериальная терапия была не обоснована. Как говорил микробиолог Л.С. Страчунский, «полностью избежать безосновательного назначения антибиотиков не удастся, поскольку оно обусловлено как трудностями диагностики, так и вполне понятным желанием врача перестраховаться». Однако достаточно давно разработаны показания к антибактериальной терапии, и использование этих жизненно необходимых, невосполняемых средств в качестве «страхового полиса» недопустимо. Положительным следует считать то, что основной группой антибиотиков были макролиды — 53-80% в зависимости от отделения, из них кларитромицин — у 43 (80%), учитывая, что единственными бактериальными патогенами, вызывающими СБО, являются атипичные микроорганизмы (микоплазмы, хламидии).

Все дети получали небулайзерную терапию беродуалом, которая продолжалась все время их нахождения в стационаре, причем у всех первоначально выполнялись 3 ингаляции в течение часа, что свидетельствует о рутинном подходе к бронхолитической терапии.

Что касается терапии глюкокортикостероидами, то здесь отмечались существенные различия в отделениях. Так, если в отделении с минимальным назначением антибактериальной терапии лечение глюкокортикоидами, в том числе ингаляционными, не проводилась никому, то в других отделениях около 50% детей ингалировалось фликсотидом, системные гормоны (дексаметазон) использовались у 8 пациентов в виде однократной инъекции в приемном покое. Из других назначений в отделениях иногда использовались кислородотерапия, ингаляции физиологического раствора. Амброксол в двух отделениях получали все дети, два других отделения использовали его в единичных случаях.

Таким образом, проведенный анализ диагностики и лечения обструктивных форм острого бронхита показывает важность административного ресурса, постоянного образования врачей для уменьшения влияния субъективного фактора, для повышения эффективности и снижения стоимости лечения.