Эндоскопическая окклюзия бронхов это

Эффективность клапанной окклюзии бронхов при бронхоплевральных свищах

Пиопневмоторакс и эмпиема плевры наиболее часто являются осложнением пневмонии, острых и хронических гнойных заболеваний легких. Эмпиема плевры осложняет течение абсцесса легких в 8-11%, гангрены в 55-90% наблюдений [2, 4].

Одним из патогенетических факторов возникновения и хронизации эмпиемы плевры является бронхоплевральный свищ (БПС) [6].

Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию эмпиемы плевры, характеризуются высокими показателями рецидивов и летальности, обширным объемом повторных операций. Все это приводит к существенному увеличению сроков лечения, инвалидизации больных и снижению качества их жизни [7, 8, 11, 12].

Ранее для временной эндоскопической окклюзии бронха применяли поролоновый обтуратор, однако этот метод позволяет блокировать свищевой бронх на срок не более 14 дней. При большем сроке окклюзии бронха поролоновым обтуратором возможны осложнения, такие как ослизнение и миграция обтуратора в главные бронхи и трахею с развитием асфиксии [5]. В последние годы в клинической практике все чаще стали применять специальные клапаны, обеспечивающие разобщение БПС за счет одностороннего движения воздуха [1, 5, 8, 10]. Сравнительные результаты лечения пиопневмоторакса с применением эндобронхиального клапана и поролонового обтуратора показали отрицательную динамику соответственно в 9,6 и 68,6% наблюдений.

Цель нашего исследования — оценка эффективности применения эндобронхиального клапана у больных с бронхоплевральными свищами.

В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с февраля 2011 г. по май 2013 г. 24 больным с БПС было произведено 39 окклюзий свищевых бронхов обтураторами фирмы «Медланг». Среди больных было 16 мужчин и 8 женщин. Возраст пациентов колебался от 23 до 70 лет (в среднем 41,9±3,8 года). Причинами развития БПС у 18 (75%) больных явились гнойно-деструктивные процессы в легких, в том числе при сочетанной травме у 4 (22,2%), при пневмонии у 14 (77,8%). В 3 (12,5%) наблюдениях причиной формирования БПС были опухоли легких различной локализации, еще у 3 (12,5%) — идиопатический легочный фиброз.

Для диагностики БПС использовали три метода: хромоскопию, временную селективную окклюзию предполагаемого свищевого бронха катетером Фогарти и эндобронхиальным клапаном.

Для проведения хромоскопии использовали смесь 3% раствора перекиси водорода и 1% раствора бриллиантового зеленого в соотношении 10:1. Перекись водорода обеспечивала повышенное пено­образование, благодаря которому частота визуализации свищевого бронха увеличивалась (рис. 1 и далее на цв. вклейке).

Рисунок 1. Эндофотография. Поступление красителя в просвет верхнедолевого бронха правого легкого.

При временной диагностической окклюзии бронха баллонным катетером (рис. 2) критерием его правильной локализации являлось прекращение выделения пузырьков воздуха по дренажам из плевральной полости.

Рисунок 2. Эндофотография. Селективная окклюзия бронха баллонным катетером.

Неэффективность перечисленных выше диагностических методов являлась показанием к селективной установке клапана в предполагаемый на основании данных компьютерной томографии свищевой бронх.

Перед установкой клапана осуществляли тщательную санацию трахеи и бронхов 0,01% раствором диоксидина и визуально оценивали диаметр устья бронха, в который предполагалось установить клапан.

Эндобронхиальный клапан устанавливали двумя методами. Стандартная методика заключалась в нанизывании клапана на дистальный конец эндоскопа в положении, соответствующем максимальному обзору (рис. 3).

Рисунок 3. Фотография. Эндобронхиальный клапан, готовый к применению. В случае несоответствия диаметра клапана диаметру эндоскопа эндобронхиальный клапан нанизывали на биопсийные щипцы, выведенные из канала эндоскопа, и вводили в просвет трахеи впереди эндоскопа. При этом также подбирали удобное для обзора положение клапана.

При вмешательстве использовали как местную анестезию, так и общее обезболивание. При бронхоблокации под местной анестезией эндоскоп с клапаном во время глубокого вдоха проводили через голосовую щель в трахею и далее, в блокируемый бронх. В случае, если больной находился на ИВЛ, доставку эндобронхиального клапана в бронх осуществляли через интубационную, трахеостомическую трубки или тубус ригидного бронхоскопа.

Под местной анестезией установлено 18 (43,2%) клапанов. Больным с тяжелыми нарушениями дыхания, находящимся на ИВЛ, установку эндобронхиального клапана производили под общим обезболиванием — 21 (56,8%).

Установка клапана через тубус ригидного бронхоскопа выполнена 2 (8,3%) больным, через интубационную или трахеостомическую трубку — 12 (50%), через ротовую полость — 10 (41,7%). При несоответствии диаметра трахеостомической трубки диаметру эндобронхиального клапана выполняли деканюляцию с последующим проведением клапана через трахеостому. При этом дыхание больного поддерживали с помощью аппарата высокочастотной вентиляции.

Результаты диагностической ФБС

С помощью метода хромоскопии свищевой бронх был обнаружен у 5 (20,8%) больных. Временная окклюзия предполагаемого свищевого бронха баллонным катетером применена в 8 (33,3%) наблюдениях, эндобронхиальный клапан — в 11 (45,9%).

Большинство клапанов — 36 (92,3%) — установлено по стандартной методике. Только в 3 (7,7%) наблюдениях клапан при установке был расположен на биопсийных щипцах.

Было выявлено, что БПС локализовались в равной степени как в правом, так и в левом легком — по 12 наблюдений.

В целом из 39 окклюзий в бронхи правого легкого было установлено 22 (56,4%) клапана, левого легкого — 17 (43,6%). Чаще всего производили окклюзию нижнедолевого бронха правого легкого и верхнедолевого бронха левого легкого. 2 (9,1%) больным после левосторонней пневмонэктомии клапан был установлен непосредственно в культю левого главного бронха.

Установка клапана в сегментарные бронхи оказалась неэффективной во всех 3 (12,5%) наблюдениях, что потребовало их переустановки в соответствующий долевой бронх.

Отключение от вентиляции с помощью эндобронхиального клапана долевого бронха позволило добиться герметичности плевральной полости и ликвидировать гнойные полости в плевре у всех 24 больных.

Срок локализации эндобронхиального клапана в бронхе определялся динамикой закрытия остаточной плевральной полости и общим состоянием больного и колебался от 1 дня до 18 мес. Средняя длительность бронхоблокации составила 59,1±4 дня.

Трофические изменения стенки бронха после удаления клапана у 17 (70,8%) больных были расценены как катаральный бронхит, у 4 (16,7%) — как эрозивно-язвенный бронхит (рис. 4).

Рисунок 4. Эндофотография. Эрозивно-язвенные изменения слизистой бронха, после удаления эндобронхиального клапана (14 сут). Пристеночные грануляции обнаружены у 3 (12,5%) больных (рис. 5). Рисунок 5. Эндофотография. Пристеночные грануляции после удаления эндобронхиального клапана (более 2 мес). Все перечисленные изменения не потребовали специального эндоскопического лечения. При контрольном осмотре этих пациентов через 7 и 14 дней признаков нарушения проходимости бронхов не выявлено.

Метод эндобронхиальной окклюзии бронха при БПС, по данным литературы, позволяет добиться закрытия свища в 67% наблюдений [9].

Наши данные позволяют считать эффективность этого метода более высокой. У всех 24 больных благодаря эндобронхиальному клапану удалось избежать травматичных оперативных вмешательств.

Самое главное в успехе методики — тщательный отбор пациентов, верификация свищевого бронха и соблюдение рекомендуемой авторами метода техники. Важным выводом для нас было понимание нецелесообразности обтурации сегментарных бронхов за счет наличия межсегментарных и междольковых сообщений [3]. У всех 3 (12,5%) больных после установки клапана в сегментарный бронх изоляции плевральной полости добиться не удалось, что потребовало повторного вмешательства — обтурации долевого бронха.

Еще одной проблемой, возникающей при длительной обтурации бронхов эндобронхиальным клапаном, является разрастание грануляционной ткани в области контакта обтуратора со слизистой бронха, что встречается в 15,5% наблюдений [5]. В нашем исследовании частота данного осложнения составила 12,5%. Между тем тщательный подбор размера клапана, клинически взвешенные показания к эндоскопической окклюзии бронха, учитывающие как характер, так и срок течения патологического процесса, позволяют избежать необратимых либо требующих специального лечения трофических повреждений стенки бронха.

Таким образом, эндоскопическая обтурация свищевого бронха эндобронхиальным клапаном у больных с бронхоплевральными свищами при тщательном клиническом отборе пациентов обеспечивает стойкое разобщение свища во всех наблюдениях.

Установка эндобронхиального клапана в сегментарные бронхи не позволяет добиться эффективной герметизации плевральной полости вследствие морфофизиологических особенностей бронхиального дерева.

Трофические изменения слизистой бронха при соответствии размеров обтуратора размеру блокируемого бронха являются обратимыми и не требуют специального лечения. У 16,7% больных эти изменения проявляются эрозивно-язвенным бронхитом и у 12,5% — пристеночными грануляциями.

Эндоскопическая клапанная бронхоблокация при патологии легких

Возникновение бронхоплеврального свища при гнойно-деструктивных заболеваниях легких и плевры, буллезной эмфиземе легких, осложненной пневмотораксом, в послеоперационном периоде после вмешательств на легких является тяжелым осложнением, ухудшающим течение заболевания и его прогноз [1-4].

Существует множество способов прекращения утечки воздуха (ригидная трахеобронхоскопия, окклюзия бронха окклюдорами различных конструкций, обработка клеевыми композициями свищевого хода). При отсутствии эффекта прибегают к повторным вмешательствам [5-10].

На сегодняшний момент расширяются показания к использованию эндобронхиальной окклюзии [2, 4, 6, 7, 10]. В России широкое распространение получает методика клапанной бронхоблокации [5].

Цель исследования — оценка эффективности клапанной бронхоблокации при лечении пациентов с патологией легких (гнойные заболевания легких и плевры, осложнения после операций при буллезной эмфиземе легких).

В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета НГМУ и в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» метод клапанной бронхоблокации был использован при лечении 59 пациентов (51 мужчина, 8 женщин) с патологией легких. Возраст пациентов — от 16 до 82 лет.

Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в табл. 1.

Таблица 1. Показания к выполнению бронхоблокации

Для устранения утечки воздуха через дефекты легочной ткани и расправления легкого всем пациентам была выполнена окклюзия долевого бронха клапанным бронхоблокатором Medlung (Россия), который позволяет создавать лечебную гиповентиляцию блокированного бронха, при этом сохраняя его дренажную функцию.

Установка бронхоблокатора проводилась на 6-7-е сутки после операции или после поступления в стационар из-за отсутствия расправления легкого и уменьшения или прекращения утечки воздуха по дренажам из плевральной полости.

Непосредственно перед выполнением вмешательства выполнялась фибробронхоскопия для санации трахеобронхиального дерева и определения размера блокатора, необходимого для установки в адресный бронх. У пациентов с буллезной эмфиземой выбор блокируемого бронха осуществлялся по локализации буллезных изменений, установленной при оперативном вмешательстве, либо по данным спиральной компьютерной томографии. При гнойно-деструктивных заболеваниях для определения дренирующего бронха в плевральную полость вводился 3% раствор перекиси водорода, окрашенный бриллиантовым зеленым, появление которого указывало на бронх, подлежащий блокации. При невозможности или неэффективности манипуляции блокатор устанавливался в долевой бронх, определяемый по данным рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) органов грудной клетки. Во всех случаях установка блокатора проводилась под местной анестезией на спонтанном дыхании пациента. Блокатор нужного размера, захваченный за фиксирующую нить щипцами для биопсии, проведенными через инструментальный канал эндоскопа, устанавливался в соответствующем бронхе. Всего 59 пациентам выполнено 65 бронхоблокаций. Данные по локализации установленных блокаторов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Локализация установленных бронхоблокаторов Примечание. * Пациентам дополнительно выполнена блокация бронхов.

Осложнений в процессе выполнения бронхоблокации не было. Во всех случаях блокаторы были установлены, но отмечались технические сложности при установке блокатора в верхнедолевой бронх правого легкого с учетом анатомических особенностей его отхождения от главного бронха.

Положительная динамика отмечена у большинства (48,0-81,4%) пациентов в течение первых 3-5 ч после вмешательства (24 пациента после торакоскопических вмешательств, 24 пациента с гнойно-деструктивными заболеваниями легких). Сброс воздуха по плевральным дренажам уменьшился и полностью прекращался в течение 24-36 ч после установки блокатора. При аускультации отмечено улучшение дыхания на стороне выполненной блокации. Результаты лечения представлены в табл. 3.

Таблица 3. Эффективность использования клапанной бронхоблокации

Положительный клинический эффект подтверждался данными рентгенографии или РКТ органов грудной клетки о расправлении легкого, а у пациентов с очагами деструкции — об уменьшении и исчезновении полости деструкции.

Дренажи из плевральной полости у пациентов с буллезной эмфиземой легких удалялись на 3-4-е сутки после расправления легкого и прекращения утечки воздуха. У пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры удаление дренажей проводилось при расправлении легкого, прекращении утечки воздуха и отсутствии гнойного отделяемого из плевральной полости в сроки от 5 до15 сут.

При отсутствии эффекта от бронхоблокации у пациентов после торакоскопических вмешательств (3 случая) было проведено хирургическое лечение: в 2 случаях в объеме торакотомии, ревизии и ушивания бронхоплевральных свищей, у 1 пациента выполнена реторакоскопия с ушиванием бронхоплеврального свища. Бронхоблокаторы удалялись на операционном столе перед интубацией трахеи при фибробронхоскопии.

При неэффективности бронхоблокации у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры (2 случая) лечение было продолжено с последующим оперативным вмешательством — ушиванием свища, декортикацией, плеврэктомией.

У пациентов с несостоятельностью культи главного бронха за время стояния блокатора произошло очищение остаточной плевральной полости, что позволило выполнить торакомиопластику.

Извлечение блокатора осуществлялось в срок от 3 дней до 5 мес после его установки. У большинства пациентов (56-94,9%) блокатор удалялся при фибробронхоскопии под местной анестезией захватом «крысиный зуб», у 1 — петлей для полипэктомии, у 1 — с использованием щипцов для биопсии. У 1 пациента удалить блокатор при фибробронхоскопии не удалось из-за разрастаний грануляционной ткани по его проксимальному краю. У этого пациента бронхоблокатор был удален при ригидной трахеобронхоскопии под общей анестезией. После извлечения клапанного бронхоблокатора выявлен эндобронхит, ограниченный зоной стояния бронхоблокатора: катаральный II-III степени у 36 пациентов, фибринозный II степени — у 25. При контрольных исследованиях через 1-2 мес после извлечения блокатора рубцовых изменений бронхов, их выраженной деформации не отмечено.

Использование клапанной бронхоблокации при патологии легких имело хороший клинический эффект у 88,2% пациентов, что уменьшило сроки госпитализации и позволило избежать оперативного вмешательства у большинства пациентов. Использование блокатора у пациентов с несостоятельностью культи главного бронха позволило добиться быстрейшего очищения остаточной плевральной полости и подготовки пациента к торакомиопластике. На основании собственного опыта считаем, что бронхоблокаторы должны устанавливаться на 4-5-е сутки после вмешательства у пациентов с буллезной эмфиземой легких (в том числе в случае осложнений после торакоскопических вмешательств) и в самые ранние сроки при выявлении бронхоплеврального свища у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких. Это позволяет уменьшить сроки лечения и частоту повторных вмешательств.