Клапан в бронхах при туберкулезе

Клапан в бронхах при туберкулезе thumbnail

kbbА. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин   (г. Барнаул)

В России, как и во многих странах мира, увеличилось число тяжёлых, быстро прогрессирующих и нередко приводящих к летальному исходу форм туберкулёза лёгких. Одной из причин сложившейся ситуации является нарастание частоты случаев, вызванных лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза. Лечение больных туберкулёзом, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы, затруднено и недостаточно эффективно, больные длительное время остаются бактериовыделителями с сохранением деструктивных изменений в лёгких.

В этих условиях существенно возрастает роль немедикаментозных малоинвазивных методов лечения, в частности, искусственного пневмоторакса. Однако противопоказаниями для лечения искусственным пневмотораксом являются остропрогрессирующие формы туберкулеза легких (казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный туберкулез легких), туберкулез бронхов, экссудативный плеврит, эмпиема плевры, полная облитерация плевральной полости, нарушение свертываемости крови, острая коронарная патология. По данным некоторых авторов, неэффективный искусственный пневмоторакс нередко осложняется эмпиемой плевры у больных туберкулезом легких.

Легочное кровотечение является тяжелым, нередко смертельным осложнением ряда заболеваний. Одни клиницисты являются сторонниками консервативной терапии легочных кровотечений, другие — приверженцами хирургических методов лечения. Существует мнение, что общепринятая гемостатическая терапия эффективна лишь при кровотечениях диапедезного характера (кровохарканьях) и малых кровотечениях. Эффективность же гемостатической терапии при средних и больших рецидивирующих кровотечениях вызывает серьезные сомнения.

Одним из принципиальных и важных моментов, значительно утяжеляющих состояние больных с легочным кровотечением, а нередко являющихся и причиной их смерти, является асфиксия кровью с развитием гемоаспирационной пневмонии. При этом в подавляющем большинстве случаев асфиксическое кровотечение не возникает моментально, а является, как правило, завершающим этапом продолжающихся многие часы и сутки других вариантов легочных кровотечений. В то же время эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий остается недоступным для большинства клиник методом лечения в силу высокой стоимости оборудования.

По единодушному мнению всех исследователей, наиболее тяжелыми и частыми осложнениями в торакальной хирургии, отражающимися на исходах операций и отдалённых результатах, а зачастую и на самой жизни больного, остаются бронхиальные свищи и послеоперационные эмпиемы плевры. Наличие бронхиального свища затрудняет лечение эмпиемы, препятствуя созданию вакуума, необходимого для расправления лёгкого, и делает невозможной санацию полости эмпиемы. Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию полости эмпиемы, характеризуются травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, реканализацией бронхоплеврального свища и реактивацией туберкулёза. Раннее и надёжное закрытие бронхоплеврального свища является непременным условием успешного лечения эмпиемы плевры, полного расправления лёгкого и позволяет обойтись без повторного оперативного вмешательства.

Устройство клапанного бронхоблокатора

Нами разработан и успешно применяется с 2000 года метод лечения заболеваний легких и их осложнений путем применения эндобронхиального обратного клапана. Принципиально новым в предлагаемом нами методе лечения туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы, является создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапан сделан из резиновой смеси (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой — выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен.

Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом. Размер клапана зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза. Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани.

Читайте также:  Как проверить проходимость бронхов

Методика клапанной бронхоблокации

Установка эндобронхиального клапана выполняется под общей или местной анестезией. После осмотра и санации бронхиального дерева оценивают диаметр устья бронха, куда будет устанавливаться клапан. Бронхоскоп извлекают и на его дистальный конец нанизывают клапан нужного диаметра, предварительно смазав головку бронхоскопа глицерином. Клапан устанавливается в наиболее удобное положение, соответствующее максимальному обзору. Если используется комбинированная бронхоскопия, то клапан, предварительно смазанный глицерином, через тубус ригидного бронхоскопа сразу проводится к месту установки. Если используется местная анестезия, то клапан, установленный на бронхофиброскоп, проводится через ротоблокатор, полость рта, полость глотки. Во время глубокого вдоха клапан, установленный на головке фиброскопа, проводится через голосовую щель в трахею и в блокируемый бронх.

Важно установить клапан так, чтобы были видны просветы устьев дистальных бронхов для того, чтобы не обтурировать их. Затем, удерживая клапан в бронхе биопсийными щипцами, фиброскоп выводят из клапана. Щипцы открывают и удаляют из клапана под контролем зрения. Эндоскопист просит больного покашлять, оценивая при этом надежность крепления клапана в бронхе и его функцию. Во время кашля видно как лепесток клапана открывается и выпускает воздух. На этом процедура установки клапана заканчивается и фиброскоп извлекают. Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, а в дальнейшем — по показаниям. Удаление эндобронхиального клапана проводится под местной анестезией или под наркозом штатными эндоскопическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй).

Показания и противопоказания для клапанной бронхоблокации

Наиболее частые патологии лёгких, в комплексном лечении которых целесообразно применение клапанной бронхоблокации:

  1. Туберкулёз лёгких.
  2. Эмпиема плевры и остаточные плевральные полости с бронхоплевральными свищами.
  3. Острые абсцессы лёгких, осложнённые
    1. кровотечением
    2. пиопневмотораксом
  4. Рак лёгкого, осложнённый кровотечением.
  5. Эмфизема лёгких.
  6. Кисты лёгких.
  7. Длительно нерасправляющийся спонтанный пневмоторакс.

Показания для лечения туберкулёза лёгких

  1. Инфильтративный туберкулёз.
  2. Фиброзно-кавернозный туберкулёз.
  3. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза.
  4. Остропрогрессирующий туберкулёз.
  5. Рецидивы и обострения туберкулёзного процесса.
  6. Стойкое бактериовыделение.
  7. Плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов.
  8. Пожилой возраст.
  9. Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция).
  10. Недисциплинированные больные.

Показания для лечения осложнённого туберкулёза лёгких

  1. Лёгочное кровотечение.
  2. Бронхоплевральные свищи.
  3. Спонтанный пневмоторакс.

Относительные противопоказания при туберкулёзе лёгких

  1. Гнойный бронхит.
  2. Экспираторный стеноз бронха.

Применение эндобронхиального клапана является эффективным средством остановки лёгочного кровотечения при туберкулёзе лёгких. Создание длительных лечебных гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого при использовании эндобронхиального клапана способствует стабилизации и регрессу туберкулёзного процесса, профилактике асфиксии кровью и рецидивов лёгочного кровотечения.

2008

Скачать Применение клапанной бронхоблокации при осложнённом туберкулёзе лёгких.pdf

Источник

КББ – это малоинвазивный немедикаментозный метод лечения туберкулеза легких и его осложнений.

Для профилактики развития туберкулезаМетод основан на создании лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции бронха путем установки в его просвет ЭК.

Перед вами фрагмент клинической рекомендации из Медицинской экспертной системы Консилиум. Развернуть рекомендацию полностью вы можете в системе. Если вы не подписчик, воспользуйтесь пробным доступом.

ЭК изготовлен из резиновой смеси, индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр.

Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой – выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого изготовлен.

Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в просвете бронха.


Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Диагнозы по МКБ

  1. A15 ТОД, подтвержденный бактериологически и гистологически
  2. A16 Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически
Читайте также:  Чем можно снять спазм бронхов лекарство

Установка клапана производится как при ригидной бронхоскопии, так и при фибробронхоскопии (видеобронхоскопии).

Производят ЭК разных размеров, чтобы в каждом конкретном случае подобрать наиболее подходящий по диаметру блокируемого бронха (главный, долевой, сегментарный, субсегментарный).

Как правило, диаметр ЭК должен превышать в 1,2–1,5 раза диаметр просвета блокируемого бронха.

При интенсивном выдохе и кашле через ЭК из очага поражения выходят воздух и бронхиальное содержимое.

При вдохе же ЭК не допускает поступления атмосферного воздуха через блокированный бронх, что постепенно приводит к лечебной гиповентиляции участка легочной ткани, в ряде случаев вплоть до ателектаза.

Метод сертифицирован (регистрационное удостоверение № ФСР 2011/12768 от 28.12.2011) для применения в Российской Федерации и защищен патентами на изобретения № 2244517 от 20.01.2005 «Способ лечения туберкулеза легких» и № 2005133057 от 26.10.2005 «Устройство для лечения туберкулеза легких и его осложнений».

Вопрос о целесообразности применения КББ, а затем и ее длительности для каждого пациента решается на врачебной комиссии с участием лечащего врача, заведующего отделением и врача-эндоскописта.

Желательно, чтобы во врачебной комиссии был врач, прошедший обучение в учреждениях, где этот метод успешно применяется.

Общие противопоказания для клапанной бронхоблокации

Абсолютные противопоказания:

  1. Активное воспаление бронхов 2–3-й степени любой природы, в том числе туберкулез бронхов.
  2. Дыхательная недостаточность 2–3-й степени (SaO2 ≤ 89%, PaO2 ≤ 59 мм рт. ст.) различной этиологии.
  3. Декомпенсация любых органов и систем организма.
  4. Бронхиальная астма, неконтролируемое течение.
  5. Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое давление > 200 мм рт. ст. или диастолическое > 100 мм рт. ст.).
  6. Нарушение дренажной функции бронха, рентгенологически проявляющееся наличием в полости распада уровня жидкости.
  7. Анатомические особенности, деформации и стенозы бронхиального дерева, препятствующие техническому выполнению манипуляции.

Относительные противопоказания:

Сопутствующие злокачественные заболевания.

Резекционные операции на стороне планируемой КББ.

Осложнения в период КББ

Бронхоспастический синдром, обострение ХОБЛ. Лечение таких больных проводится в тесном контакте с врачом-пульмонологом.

Как правило, при назначении симптоматической терапии эти симптомы полностью исчезают или становятся значительно менее выраженными через 2–3 недели.

При наличии у больного в анамнезе бронхиальной астмы, ХОБЛ перед проведением КББ требуются консультация пульмонолога и коррекция схемы лечения.

Удаление ЭК у таких больных показано только при развитии выраженной дыхательной недостаточности и отсутствии эффекта медикаментозной терапии.

Локальное прогрессирование туберкулезного процесса в зоне гиповентиляции (нарастание очагово-инфильтративных изменений, увеличение в диаметре полостей распада, появление интоксикационного синдрома) является показанием для удаления ЭК.

Прогрессирование туберкулезного процесса в неблокированных участках легкого не является показанием для удаления ЭК.

При этом все такие случаи должны тщательно анализироваться врачом, решение о прекращении КББ должно приниматься индивидуально в зависимости от состояния пациента и опыта врача.

Клапан в бронхах при туберкулезе

Источник

Применение клапанной бронхоблокации при осложнённом туберкулёзе лёгких

На основании многолетних научных исследований, выполненных в Барнауле, и проведенных клинических испытаний в различных клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Томска, Тюмени, Кемерово и других городов России, разработан метод лечения туберкулёза лёгких и его осложнений путём применения эндобронхиального клапана. Новым в предложенном методе лечения туберкулёза является создание лечебной гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции.
Применение клапанной бронхоблокации при осложненном туберкулезе легких (пособие для врачей). — Барнаул, 2008г. А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин

Устройство для проведения клапанной бронхоблокации

Метод лечения заболеваний легких и их осложнений путем применения эндобронхиального обратного клапана разработан и успешно применяется с 2000 года (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид эндобронхиальных клапанов
Принципиально новым в предлагаемом методе лечения туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы, является создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапан сделан из резиновой смеси (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр (рис. 2). Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой — выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, за­пирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом. Размер клапана зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза (рис. 10). Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани (рис. 3).

Читайте также:  Что такое мелкоклеточный рак бронхов

Рис. 2. Схема устройства эндобронхиального клапана.
1. Полый цилиндр.
2. Внутреннее отверстие клапана.
3. Перемычка для удерживания кла­пана.
4. Радиальные лепестки для фиксации клапана в бронхе.
5. Спадающийся лепестковый клапан

При выдохе

При вдохе
Рис. 3. Принцип работы эндобронхиального клапана.

Методика клапанной бронхоблокации

Установка эндобронхиального клапана выполняется под общей или местной анестезией. После осмотра и санации бронхиального дерева оценивают диаметр устья бронха, куда будет устанавливаться клапан. Бронхоскоп извлекают и на его дистальный конец нанизывают клапан нужного диаметра, предварительно смазав головку бронхоскопа глицерином (рис. 4).

Рис. 4. Эндобронхиальный клапан устанавливается на головку бронхофиброскопа.

Клапан устанавливается в блокируемый бронх (рис. 5, 6).

Рис. 5. Эндобронхиальный клапан проводится к месту установки.

Рис. 6. Фиксация эндобронхиального клапана в блокируемом бронхе.

Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, а в дальнейшем — по показаниям.
Удаление эндобронхиального клапана проводится под местной анестезией или под наркозом штатными эндоскопическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй).

Показания и противопоказания для клапанной бронхоблокации
Наиболее частые патологии лёгких, в комплексном лечении которых целесообразно применение клапанной бронхоблокации:
1. Туберкулёз лёгких.
2. Эмпиема плевры и остаточные плевральные полости с бронхоплевральными свищами.
3. Острые абсцессы лёгких, осложнённые
— кровотечением
— пиопневмотораксом
4. Рак лёгкого, осложнённый кровотечением.
5. Эмфизема лёгких.
6. Кисты лёгких.
7. Длительно нерасправляющийся спонтанный пневмоторакс.

Показания для лечения туберкулёза лёгких
1. Инфильтративный туберкулёз.
2. Фиброзно-кавернозный туберкулёз.
3. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза.
4. Остро прогрессирующий туберкулёз.
5. Рецидивы и обострения туберкулёзного процесса.
6. Стойкое бактериовыделение.
7. Плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов.
8. Пожилой возраст.
9. Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция).
10. Недисциплинированные больные.

Показания для лечения осложнённого туберкулёза лёгких
1. Лёгочное кровотечение.
2. Бронхоплевральные свищи.
3. Спонтанный пневмоторакс.

Относительные противопоказания при туберкулёзе лёгких
1. Гнойный бронхит.
2. Экспираторный стеноз бронха.

Клапанная бронхоблокация является эффективным малоинвазивным немедикаментозным методом лечения различных форм туберкулёза лёгких, включая лекарственноустойчивые формы и его наиболее частые осложнения, такие, как лёгочное кровотечение и бронхоплевральные свищи. При этом необходимо отметить, что клапанная бронхоблокация не является альтернативой традиционным методам лечения туберкулеза легких и его осложнений и должна применяться в комплексной терапии данной патологии. Особенно хотелось бы подчеркнуть важность сочетанного применения клапанной бронхоблокации с лечебным пневмоперитонеумом при распространенном деструктивном туберкулезе легких.

Источник