ЛЕКЦИЯ № 23. Хронический бронхит

14 Бронхиты

Лекция №14

Бронхиты

Бронхит (острый; хронический) — воспалительное заболевание ВДП с поражение слизистой оболочки бронхов.

Основными причинами являются: инфекции, курение, профессиональные факторы, переохлаждение.

Основные проявления: кашель с мокротой, повышение температуры, одышка.

Острый бронхит (bronchitis acuta)

Острое, диффузное воспаление слизистой оболочки и других слоев бронхов, характеризующееся увеличение объема бронхиальной секреции с кашлем, отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов развитием одышки.

Эпидемиология

Точных данных нет. Самое частое заболевание ВДП. Составляет 35% от неспицифических заболеваний легких.

Этиология

1. Инфекционные агенты (вирусы — 95%, микоплазма, бактерии).
2. Физические факторы (чрезмерное охлаждение, чрезмерно горячий воздух, пыль).
3. Химические агенты (пары щелочей, кислот).
4. Токсические вещества, боевые отравляющие вещества.

Предрасполагающие факторы: курение, алкоголь, сердечнососудистые заболевания, высокая влажность воздуха, очаги хронической инфекции, тонзиллиты, синуситы, кариес.

Классификация

1. По этиологии:

· Вирусные

· Микоплазменные

· Бактериальные

· Неустановленной этиологии

2. По патогенезу:

· Первиные

· Вторичные — следствие ОРВИ, очагов хронической инфекции, острой пневмонии

3. По локализации:

· Проксимальный: лорингит, лоринготрахеит

· Дистальный (обструктивный)

· Бронхиолит

4. По характеру воспаления:

· Катаральный

· Отечный

· Гнойный

5. По течению:

· Острое — до 2-3 недель

· Затяжное — до месяца и более

Ведущие жалобы:

ü Кашель — чаще приступообразный. Первые дня — сухой, далее с отделение слизистой мокроты, реже слизисто-гнойной. При вовлечении в кашель связок, будт лающий. Возможны боли за грудиной и в местах фиксации мышц (прямые мышцы живота, верхняя и нижняя апертура). Поражение дистальных бронхов клинически проявляется одышкой экспираторного типа.

ü Синдром интоксикации проявляется с ознобом, лихорадкой, чаще субфебрильной, головной болью, чувством разбитости. При присоединении бактериальной флоры возможна фебрильная лихорадка (до 38 и выше).

Анамнез болезни:

Обычно возникает параллельно с проявлениями ОРВИ, либо после перенесенного ОРВИ.

В анамнезе жизни выявляются предрасполагающие факторы.

Общий осмотр

Клиника — малоинформативна. Возможны герпетические высыпания. Осмотр грудной клетки: без изменений. Пальпация грудной клетки: возможна болезненность в местах прикрепления мышц. Перкуторно: чаще ясный, легочный звук. Аускультативно: первые дни чаще жесткое дыхание, возможны побочные дыхательные шумы или сухие хрипы, кратковременно влажные мелкопузырчатые хрипы.

Параклинические исследовния

Анализ крови — может не выявить изменения вообще, либо отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и небольшое увеличение СОЭ.

Биохимическое исследование —

Мокрота

Слизистая, реже слизисто-гнойная, иногда с прожилками крови. В мокроте возможет цилиндрический эпителий, в редких случаях макрофаги. Лейкоциты единичные, при присоедини бактериальной флоры их количество увеличивается.

Рентгенография легких

Можно выявить усиление легочного рисунка вследствие перибронхиального отека.

Лечение

Амбулаторно, стол 15. Обильное питье. Противовоспалительные средства — Аспирин, отхаркивающие средства (Бромгексин, настойка термопсиса, муколтин), физиопроцедуры, горчичники, банки, ингаляции паровые, горчичные ножные ванны.

Хронический бронхит (bronchitis chronic)

Диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева с перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки. Развитие воспалительного процесса и склеротических изменений в более глубоких слоях бронхов. Сопровождается нарушением очистительной и защитной функции бронхов, гиперсекреция слизи. Клинически проявляется продуктивным кашлем не менее 3 месяцев в году на протяжении 2 лет подряд при отсутствии других заболеваний бронхо-легочной системы.

Эпидемиология — около 20% мужчин страдают хроническим бронхитом. В последнее время высокий рост этого заболевания у женщин. Наиболее распространенным является в Великобритании, там более 10%.

Этиология — в основном токсико-химические агенты, курение. Затем неорганическая пыль, токсические пары и газы. Значительно реже — бронхо-легочные инфекции, вирусные и бактериальные.

Предрасполагающие факторы: климатический фактор (сырая и холодная погода), наследственная предрасположенность к хроническому бронхиту.

Патогенез

Ведущее значение — повреждающее факторов на эпителий, подавление местных факторов защитой. Это является предпосылкой к повторному инфицированию, накапливаются изменения анатомические (гипертрофия бронхиальных желез, увеличение количества бокаловидных клеток и резко уменьшенное количество реснитчатого эпителия), вследствие чего в бронхах накапливается большое количество липкого вязкого секрета, который с трудом откашливается и является хорошей питательной средой для микробов. Склерозирование ведет к необратимой обструкции бронхиального дерева, нарушается вентиляция и возникает альвеолярная гипоксия.

Классификация

1. Хронический простой (необструктивный) бронхит — слизистая мокрота, отсуствие бронхообструкции.
2. Хронический гнойный (необструктивный) бронхит — поятоянное или периодическое выделение слизисто-гнойной мокроты без вентиляционных нарушений.
3. Хронический обструктивный — слизистая мокрота и стойкая обструкция.
4. Хронический гнойно-обструктивный бронхит — гнойная мокрота, стойкая обструкция бронхов.

Особые формы:

1. Геморрагический хронический бронхит
2. Фибриноидный хронический

По течению:

1. Латентная — «кашель курильщика»
2. с редкими обострениями
3. с частыми обострениями
4. непрерывно рецидивирующая

По фазе:

1. обострение
2. ремиссия

Осложнения:

1. эмфизема легких
2. кровохарканье
3. дыхательная недостаточность
4. легочная гипертензия

Клиническая картина

Жалобы типичные:

~ выраженная слабость

~ малопродуктивный кашель

~ мокрота слизисто-гнойная

~ одышка

Кашель — возникает в начале по утрам, вскоре после пробуждения, и сопровождается отделением небольшого количества мокроты. Кашель усиливается в холодное и сырое время года, в летний период может полностью прекращаться. В дальнейшем кашель нарастает, отмечается в течение всего дня и ночью, а также во все времена года.

Выделение мокроты — на ранних стадиях хронического бронхита — скудная мокрота слизистого характера, при прогрессировании процесса — слизисто-гнойная или гнойная мокрота. Сначала при обострении, а далее постоянно, независимо от стадии, даже во время ремиссии.гнойная мокрота повышенной вязкости. Количество обычно не превышает 50мл в сутки. При развитии бронхоэктазов количество может быть значительным, возможно кровохарканье.

Одышка — экспираторного характера. Вначале возникает только при значительных физических нагрузках, постепенно нарастает в течении ряда лет. Часто отмечается затруднение дыхания в утренние часы, исчезающее после откашливания мокроты. На ранних стадиях заболевания возможна только при обострении, и сопровождается надсадным кашлем и свистящим дыханием. В дальнейшем приобретает постоянный характер.

Anamnesis morbid

Выясняем наличие этиологических факторов, прежде всего курение. Уточняем длительность кашля, характера мокроты.

Anamnesis vitae

Выясняем генетическую предрасположенность, профессиональные вредности.

Объективно в начальных стадиях общий осмотр малоэффективен.

Прогрессирующий хронический бронхит проявляется ционозом слизистых оболочек и кожи, пальцы в виде барабанных палочек, набухание вен шеи, отеки нижних конечностей. Грудная клетка — эмфизематозная. Экскурсия грудной клетки ограничена. Голосовое дрожание равномерно ослаблено. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Нижние границы легких опущены. Подвижность нижнего края легких значительно ограничена. Аускультативно: удлиняется выдох, дыхание жесткое, при развитии эмфиземы — ослабленное. Побочные дыхательные шумы: сухие хрипы, в крупных бронхах — басовые хрипы, низкой тональности, в средних — жужжащие хрипы, в мелких — высокой тональности (свистящие). Хрипы низкой тональности лучше слышны на вдохе, высокой на выдохе. Хрипы высокой тональности на выдохе, свидетельствующие

При исследовании ССС — синусовая тахикардия. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона на легочной артерии. Смещение границ сердца вправо.

Лабораторные исследования малоинформативны. При гнойном бронхите — лейкоцитоз нейтрофильный со сдвигом влево, увеличение СОЭ, фибриноген, пробы.

Спирография — обструктивный тип нарушения, о чем свидетельствует снижение индекса Тифно. На рентгенограмме легких — деформация легочного рисунка, диффузный сетчатый пневмофиброз, симптомы эмфиземы легких.

Бронхография

В начальной стадии изменения отсутствуют. При длительном течении могут выявляться обрывки бронхов среднего калибра, отсутствие заполнения мелких бронхов («мертвое дерево»). Характерна поперечная исчерченность и зазубренность контуров крупных бронхов. В области дистальных бронхов — бронхоэктазы (диаметром до 5 см).

Бронхоскопия

Позволяет визуально оценить эндобронхиальные проявления воспалительного процесса (катаральный, гнойный, атрофический и другие изменения).

Можно определить степень воспаления бронхиального дерева до уровня субсегментарных бронхов.

Также можно провести биопсию слизистой оболочки и гистологически уточнить характер поражения.

Степень воспаления бронхиального дерева

1. Степень — слизистая бледно-розовая покрыта слизью, не кровоточит, гребень бифуркации трахеи острый, хрящевые кольца рельефны.
2. Степень — слизистая оболочка бронхов ярко-красная, утолщена, иногда кровоточит, секрет слизисто-гнойный, межбронхиальные шпоры утолщены, хрящевые кольца дифференцируются.
3. Третья степень — слизистая багрово-синюшная, утолщена, легко кровоточит, секрет гнойный, гребень бифуркации трахеи утолщен, хрящевые кольца не дифференцируются, устья долевых бронхов резко сужены из-за отека слизистой оболочки.

Принципы лечения

Учтранить вредные факторы. Диета, стол 15, богатая витаминами, с ограничениями углеродов. Эндобронхиальная сонация. Ингаляционная терапия бронхолитиками. Антибактериальная терапия, отхаркивающие муколитические средства. Лечебная физкультура, физиопроцедуры. В период ремиссии общеукрепляющая терапия, санаторно-курортное лечение.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Собирательное понятие, объединяющее хронические экологически опосредованные воспалительные заболевания респираторной системы с преимущественным поражение дистальных отделов дыхательных путей с частично обратимой бронхиальной обструкцией, которые характеризуются прогрессированием и нарастающей хронической дыхательной недостаточностью.

ХОБЛ является комбинацией поражения бронхиального дерева и эмфиземы и, как правило, осложняется легочной гипертензией, что клинически проявляется дыхательной и сердечной недостаточностью.

• Хронический обструктивный бронхит (ХОБ)
• Эмфизема легких (ЭЛ)
• Бронхиальная астма (БА) тяжелого течения, при которой постепенно формируется необратимая обструкция бронхиального дерева.

Этиология

Главный фактор — курение (80-90% случаев). У некурящих развивается значительно реже, протекает в более легкой форме. И развивается обычно на 15 лет позже, чем у курильщиков.

Патогенез

Гиперсекреция слизи вызвана стимуляцией секретирующих желез и бокаловидных клеток лейкотриенами, протеиназами и нейропептидами.

Реснитчатый эпителий подвергается полоскоклеточной метаплазии, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, т.е. нарушению эвакуации мокроты из легких. Эти начальные проявления, которые могут сохраняться долгие годы.

Выделяют следующие причины:

1. Необратимые:

~ Ремоделирование и фиброз дыхательных путей

~ Потеря эластической тяги легкого в результате разрушения альвеол

~ Разрушение альвеолярной поддержки просвета мелких дыхательных путей

2. Обратимые:

~ Накопление клеток воспаления, слизи и экссудата плазмы в бронхах

~ Сокращение гладкой мускулатуры бронхов

~ Динамическая гиперинфляция при физической нагрузке