Младенческий бронхит: чем опасен и как его лечить

Обструктивная форма бронхита у младенцев опасна развитием тяжелых последствий.

Многие родители зачастую сталкиваются с такой проблемой, как бронхит у детей. Но когда от этой патологии страдают груднички, это вдвойне расстраивает родителей, ведь данная патология может спровоцировать серьезные осложнения, например, бронхиальной астмы.

Обструктивный бронхит у грудничка, именно этому виду бронхита будет посвящена наша публикация, относится ко второму по тяжести заболеванию, на первом месте стоит пневмония.

Содержание

Описание болезни

В детском возрасте наиболее распространенными формами бронхита являются:

простой;
обструктивный.

Наибольшая опасность кроется именно в обструктивной форме. Угроза возникает на фоне тяжелого течения болезни и сложностей в лечении.

Обструктивный бронхит — это воспаление слизистой бронхов, сопровождающееся их отечностью и непроходимостью с высоким риском развития недостаточности дыхательной системы. Развитие болезни может быть вызвано различными причинами.

В частых случаях внутриутробные нарушения разной формы, например:

сбой в развитии дыхательной системы;
гипоксия;
травмы;
преждевременные роды.

В некоторых случаях внутриутробные нарушения могут стать основным фактором развития обструкции у новорожденного.

Важно. Основными симптомами внутриутробных нарушений является приступообразный кашель, сопровождающийся посинением кожи вокруггуб и кожи пальцев.

Заболевание одинаково часто встречается, как у мальчиков, так и у девочек. Основную роль в этой проблеме играет тип телосложения ребенка, у младенцев с большим весом отмечается больший процент риска развития обструкции.

В медицинской практике также можно выделить частую причину обструктивного бронхита, связанную с наследственным фактором.

Особенности бронхиальных структур

Дети в раннем возрасте часто подвержены риску развития бронхита по некоторым анатомо-физиологическим особенностям бронхиальных структур. Данные факторы являются предрасполагающими к появлению различных форм заболевания, в том числе обструктивной формы, и его частых рецидивов до 2-3 лет.

К таким относятся:

Удлиненная структура бронхов при их относительно узком пространстве;
Недоразвитость мукоцилиарного аппарата. Это означает, что продуцируемая слизь, которая должна выступать защитным фактором для бронхиальной структуры от болезнетворных агентов, отличается своей вязкостью и густотой. А ворсинки, выводящие ее из бронхов слаборазвиты.
Высокая реактивность гладкой мускулатуры бронхов. Это обстоятельство может вызвать спазм при любом разражении.
Недостаточная развитость местного иммунитета.
Общая дисфункция иммунной системы. Этот фактор связан с дифференцировкой иммунных клеток в данном возрасте.
Функциональная слабость мышечной ткани кашлевого центра и грудной клетки. Это обстоятельство замедляет кислородно-обменные процессы в легких и выведения мокроты из бронхов.
Присутствие патологических состояний, связанных с аллергической природой (например, диатез, атопический дерматит, пищевая аллергия, себорея).

У маленьких детей структура бронхов имеет некоторые особенности, способствующие появлению бронхита.

Основной отправной точкой механизма развития бронхита является степень выраженности вышеперечисленных факторов.

Важно. При ярко выраженных особенностях бронхиальной структуры у младенцев появляется отек слизистой и сужение пространства бронхов, что препятствует доступу воздуха в легкие. Как следствие на этом фоне развивается дыхательная недостаточность.

Клиническая картина

Обструктивная форма бронхита характеризуется воспалением слизистой бронхов. При этом снижается их проходимость и отмечается скопление вязкой и густой мокроты, эти факторы становятся причиной обструкции.

Обструктивный бронхит у грудного ребенка может протекать в двух формах:

тяжелой;
хронической.

В результате снижения функции реснитчатого эпителия у ребенка появляется рефлекторный спазм бронхов, в связи с чем, ограничивается функциональная способность вентиляции легких.

Причины

Основная и частая причина развития болезни связана с регулярным поражением органов дыхания вирусными инфекциями.

Распространенными вирусами являются:

аденовирусы;
парагрипп;
грипп;
энтеровирусы;
ротавирусы;
риновирусы;
вирус кори.

На фото вирус гриппа, один из основных источников, поражающих слизистую бронхов.

На втором месте по распространенности развития болезни являются бактериальные инфекции:

хламидии;
стрептококки;
стафилококки;
микоплазмы;
коклюшная палочка;
микобактерии;
менингококки.

Но кроме инфекционных возбудителей провокатором возникновения обструкции в бронхах являются некоторые неинфекционные факторы. Например, попадание внутрь дыхательных путей мелких деталей от игрушек или частиц твердой еды.

В этом случае обструкция вызвана не самими предметами, а оставшейся после их удаления инфекции.

Кроме вышеперечисленных инфекционных и неинфекционных возбудителей заболевание может быть вызвано такими причинами:

пассивное курение (когда родители позволяют себе курить рядом с ребенком);
проживание в больших мегаполисах;
кормление малыша искусственными смесями;
вдыхание загрязненного воздуха;
паразитарные инфекции.

Ребенок, вдыхая сигаретный дым, подвергается риску развития обструкции.

Важно. Обструктивный бронхит может иметь генетическую природу происхождения. Если у родителей или близких родственников есть предрасположенность к частым рецидивам заболевания, то у ребенка повышается риск заболеть обструктивным бронхитом.

Особенности заболевания без температуры

Обструктивный бронхит всегда сопровождается такими симптомами:

насморк;
приступообразный непродуктивный кашель (в ночное время приступы усиливающиеся);
общая слабость;
беспокойство;
повышенная возбудимость.

Спустя несколько дней сухой кашель сменяется влажным, и по выделяемой мокроте уже можно определить тип бронхита.

Зачастую бронхит протекает с признаками высокой температуры тела, но не всегда это так. В некоторых случаях встречается обструктивный бронхит без температуры у грудничка, это свидетельствует о различных причинах, вызвавших развитие болезни.

Таблица №1. Причины заболевания, протекающего без температуры:

Причины	Описание
Бактериальная и вирусная инфекция	Если под влиянием инфекций бронхит протекает без температуры, это означает, что заболевание перешло в хроническую форму. Характеризуется это состояние периодами обострения, при которых отмечаются все признаки бронхита, но не всегда с температурой, и периодами относительного состояния, когда у ребенка совершенно не проявляются никакие симптомы. Провоцирующим фактором выступает ослабленный иммунитет или неадекватная реакция иммунной системы на раздражители. Как известно повышение температуры — это защитная реакция организма с различными патогенными агентами. При идентификации врага организм направляет все усилия для его уничтожения. При высокой температуре погибает огромное число болезнетворных микроорганизмов. Но при сниженном иммунитете организм не ощущает опасности, поэтому не может бороться в достаточной степени с заболеванием. При отсутствии температуры избавиться от симптомов мучительного кашля становится тяжелее, в некоторых ситуациях даже комплекс лечебных процедур не способен оказать должного эффекта.
Аллергия	Аллергическая реакция характеризуется отсутствием симптома повышенной температуры. Отметим, что аллергия — это довольно распространенная причина развития обструкции в бронхах. При таких реакциях организм малыша продуцирует большое количество гистамина. Как результат усиливается выработка секрета, слизистая бронхов становится отечной, просвет сужается. Эти процессы сопровождаются появлением одышки, кашлем и затрудненностью дыхания. Спровоцировать аллергическую реакцию могут любые факторы. Например: шерсть домашних животных; цветущие растения; химические компоненты, входящие в состав одежды, мебели или бытовых предметов; пищевые аллергены.
Гиперреактивность бронхов	Гиперреактивностью бронхов называется повышенная их чувствительность к возбудителям. Это состояние относится к ряду врожденных факторов. У таких пациентов любое воздействие на систему дыхания может спровоцировать обструкцию в бронхах. Заболевание в таких случаях протекает без наличия температуры. Ведь гиперреактивность, как и аллергия не относится к инфекционным возбудителям, поэтому иммунная система не видит смысла бороться с неинфекционными агентами.

Интересно. Иногда отсутствие температуры при бронхите связано с индивидуальными особенностями организма. В таких ситуациях этот фактор никак не отражается на проведении лечения и течении заболевания.

Симптоматика

У грудных детей симптомы обструкции в бронхах довольно специфичны, это позволяет своевременно диагностировать патологическое состояние и начать комплексное лечение. Признаки заболевания появляются внезапно и стремительно прогрессируют. Общее самочувствие малыша ухудшается каждую минуту.

Таблица №2. Симптомы, появляющиеся при обструктивном бронхите:

Симптомы	Описание
Затрудненность дыхания	Это самый первый симптом, с которого начинается развитие обструкции в бронхах. Дыхание ребенка становится шумным, тяжелым, можно наблюдать появление одышки. При выдохе слышится удлиненный шум, грудная клетка при этом втягивается. Появляется непродуктивный кашель приступообразного характера, через некоторое время сменяется влажным.
Прослушивание хрипов	При бронхите у детей отмечается жесткое дыхание, прослушиваются хрипы. Если болезнь протекает в тяжелой форме, то эти хрипы можно услышать даже на расстоянии. При большом скоплении мокроты в бронхах хрипы будут влажными.
Высокая температура тела	При острой форме температура достигает отметки 38-39 градусов. На второй день течения заболевания у ребенка может появиться ринит, для грудных детей характерно появление синдрома обструкции и гипоксии. Но, как мы уже выяснили, в некоторых случаях (при определенных провоцирующих факторах) признака повышения температуры может не наблюдаться. Диагноз ставит врач на основании осмотра пациента, наличия симптомов и результатов проведенных лабораторных анализов. Только после этого назначается медикаментозная терапия.
Усиление рисунка легких	По данным рентгенологического исследования отмечается усиление легочного рисунка. У грудничков это может означать развитие бронхиолита. Причиной становятся перенесенные респираторные заболевания. Сопровождается данное состояние дыхательной недостаточностью и синдромом обструкции бронхов. Бронхоилит сопровождается затрудненным выдохом с цианозом. При прослушивании отмечаются влажные крепитирующие хрипы.

Симптомы, угрожающие жизни

Организм младенца еще настолько слаб, что не способен в достаточной мере бороться с патогенными агентами, провоцирующими развитие бронхита. Поэтому к угрожающим жизни симптомам можно отнести целую группу признаков.

Это:

Внезапность появления приступов кашля. Особенно это отмечается в ночное время, если ребенок в течение дня активно проводил свой отдых на улице.
Беспокойство. Грудные дети в этот период постоянно капризничают, плачут, не могут уснуть, мечутся.
Тяжелое дыхание. В данном состоянии родители могут отмечать наличие хрипов, клокотания в грудной клетке, одышку.
Дыхательная недостаточность. У ребенка наблюдается учащенное дыхание, тахикардия. В тяжелых случаях может сопровождаться синюшностью кожных покровов на пальцах и вокруг рта.

Обструктивный бронхит у грудничков сопровождается насморком.

При наличии вышеперечисленных симптомов следует незамедлительно вызвать скорую помощь. Ранее лечение позволит снизить риск непоправимых последствий.

Внимание. Если ребенку поставлен диагноз острый обструктивный бронхит, его следует, как можно раньше госпитализировать и провести комплексное медикаментозное лечение. Заниматься самолечением опасно для жизни младенца.

Диагностика и лечение

Врачи в первую очередь пытаются устранить обструкцию, для этого используют ингаляции или инфузионные методы лечения. В комплексе проводятся классические методы лечения и диагностики.

Диагностика

Диагностировать обструктивный бронхит у грудных детей можно на основании некоторых важных показателей.

Это:

Клиническая картина (признаки кашля, затрудненности дыхания, насморка и т.д.).
Ренгенологическое исследование. Этот метод диагностики позволяет определить легочный рисунок, с помощью которого исключается вероятность развития более тяжелых патологических состояний, таких как пневмония, бронхоилит, туберкулез и др.
Анализ крови. Результаты анализа позволяют установить причинный фактор развития обструкции и с точностью диагностировать вид бронхита. При инфекционном поражении увеличивается скорость оседания эритроцитов. О наличии аллергической реакции говорит повышенный уровень содержания в крови эозинофилов.

Анализ крови позволяет определить тип бронхита.

Лечение

Комплексное медикаментозное лечение обструктивного бронхита у детей до года состоит из нескольких этапов.

Важно. В виду того, что у грудных детей слишком слабая иммунная система и у них высокий риск развития осложнений, терапия должна проводиться только в условиях стационара под бдительным присмотром врача.

Таблица №3. Этапы медикаментозной терапии:

Комплекс мероприятий	Описание
Противовирусные препараты	Данный метод лечения назначается в случаях развития обструкции по причине респираторных инфекций. Данная методика направлена на лечение бронхита в комплексе с вирусным заболеванием.
Антибиотики	Детям назначается антибиотик в виде сиропа. Это: Аугментин, Амоксиклав, Инзим и др. В тяжелых случаях антибиотикотерапия назначается внутримышечно.
Ингаляции	Для снижения спазма в бронхах, разжижения мокроты, и легкого ее выведения из просвета назначаются ингаляции небулайзером. Для процедуры используют такие препараты, как Пульмикорт, раствор Адреналина, Боржоми и др. Данный способ ингаляционных процедур эффективен, так как при помощи аппарата частички лекарственных средств легко проникают в самые труднодоступные места бронхов и оказывают там свое лечебное воздействие.
Муколитики	Назначение муколитиков направлено на разжижение и выведение скопившейся в бронхах мокроты. Часто детям применяются такие препараты: Лазолван, Флюдитек, АЦЦ.
Противокашлевые препараты	Эта группа лекарств эффективна только на начальной стадии развития болезни, когда преобладает непродуктивный кашель. Новорожденным назначается Синекод.
Антигистамины	Данная группа лекарственных средств направлена на снятие отека и скорость лечения. В основном назначается Супрастин. Цена препарата в сравнении с дешевыми аналогами достаточно высока, но эффективность лекарства доказана ни одним пациентом.
Жаропонижающие препараты	Обструктивный бронхит часто сопровождается повышением температуры тела, поэтому для снятия этого симптома применяются всем известный Парацетамол, Ибупрофен или сироп Нурофена.

Степень тяжести болезни определяется врачом, он же решает госпитализировать грудничка или проводить терапию амбулаторно.

Важно. Народные методы лечения при обструктивном бронхите всегда остаются актуальными. Но в связи с тем, что организм маленьких детей не достаточно адаптирован к окружающей среде и многим растительным компонентам, проводить домашнее лечение без консультации врача категорически запрещается.

Обструктивная форма бронхита опасна развитием бронхиальной астмы, поэтому в комплекс медикаментозного лечения обязательно включается иммунокорригирующая терапия. Инструкция приема иммунномодулирующих препаратов назначается лечащим врачом. Если диагностируется аллергическая природа бронхита, то в первую очередь необходимо определить тип аллергена и исключить любой контакт ребенка с ним.

При остром обструктивном бронхите нужно исключить продолжительные прогулки на улице. Специалисты рекомендуют в период болезни ограничить активность ребенка. На 7 сутки лечения уже разрешается постепенно возвращать ребенка к его полноценной жизни и питанию, но при условии, что заболевание поддается лечению и состояние малыша улучшилось.

Благоприятное влияние на повышение иммунитета оказывает материнское молоко, поэтому, если у мамочки есть возможность продолжать кормление, лучшего лекарства не найти. Обструктивный бронхит у детей до года требует особой внимательности родителей, при соблюдении всех рекомендаций врача увеличивается шанс возвратить малыша к нормальной жизни уже через несколько дней. Видео в этой статье подробнее расскажет о том, как протекает обструктивная форма бронхита у младенцев.

Наш эксперт — доктор медицинских наук, профессор Владимир Таточенко.

Линии защиты

Бронхит у малыша пугает родителей. Младенец дышит тяжело, со свистом, кашляет. На день-другой поднимается температура… Но не надо к бронхиту относиться, как к абсолютному злу, в этом заболевании мы можем разглядеть и… пользу. Если бы вирус, который малыш подхватил из окружающего его воздуха, вместе с теми микробами, которые у нас всегда живут в носоглотке, не осели в бронхах, а провалились глубже, в легкие, у ребенка началась бы пневмония. А эта болезнь — гораздо опаснее бронхита. Когда-то, до изобретения антибиотиков, она была основной причиной смерти младенцев.

Бронхи — вторая линия защиты после аденоидов, миндалин, слизистой носоглотки. Те вирусы, которые не осели в носоглотке, попадают в бронхи, прилипают к бронхиальному эпителию и вызывают его воспаление. Ребенок начинает кашлять, и это очень хорошо, потому что никак по-другому он не может очистить бронхи от мокроты.

У младенцев бронхиты обычно протекают с затрудненным дыханием и свистом на выдохе. Этот свист обычно тревожит родителей. Но то, что он есть — на самом деле тоже хорошо. Он говорит о том, что и мелкие бронхи очищаются: спазм сужает просвет между бронхами и струя воздуха, проходя через этот небольшой просвет, при кашле достигает сверхзвуковой скорости, вынося все ненужное из организма.

Кроме того, есть еще один механизм, оберегающий младенца от пневмонии. В первые месяцы жизни дети защищены от многих инфекций антителами, которые перешли к ним от матери. Если мама за год-два до беременности болела бронхитом, она передала антитела, защищающие ее от повторного заражения этой болезнью, своему ребенку. Казалось бы, он не должен теперь заболеть, даже есть встретится с вирусами. Но парадокс в том, что именно младенцы, чьи мамы за несколько лет до их рождения болели бронхитом, те малыши, у которых есть антитела к его вирусам, при заражении болеют наиболее ярко. И медики видят в таком парадоксе опять-таки механизм защиты от пневмонии: более грозной болезни не дает развиться бурный и мощный бронхит. Для этого, видимо, и нужны материнские антитела. Младенцы, у которых их нет, бронхитами болеют реже, зато пневмониями — чаще.

Пугающий свист

Бронхит вызывают в основном РС-вирус и парагриппозные вирусы третьего типа. Официальной статистики, как часто бронхитом болеют малыши до года, — нет. По наблюдениям Института педиатрии РАМН в средней полосе России бронхитом переболевает каждый 10‑й грудной ребенок. Давние исследования в других регионах давали и более внушительные цифры.

Заболевание обычно начинается с невысокой температуры, насморка и кашля. Через три-четыре дня болезнь как бы вызревает: беспокойство ребенка усиливается, появляется шумное свистящее дыхание, причем вдох малыш делает свободно и быстро, а выдох — с усилием, выделяется много мокроты. Родители обычно умоляют врачей облегчить ребенку дыхание, снять одышку и свист. Но если при помощи лекарств расширить просвет между бронхами на следующий день рентгеновский снимок покажет у малыша пневмонию. Поэтому маленькому придется потерпеть, подышать со свистом, потрудиться, чтобы защитить свои легкие.

Чем лечить?

Бронхит — не бактериальное заболевание, поэтому лечить его антибиотиками бессмысленно, хотя, к сожалению, участковые педиатры то тут, то там их назначают. Правда, в одном случае из десяти к вирусной инфекции присоединяется бактериальная, и тогда назначение антибиотиков оправдано. Например, если поднимается очень высокая температура, изменяются показатели крови, хрипы с одной стороны слышны более явно, чем с другой… Врач может назначить антибиотики на один-два дня, чтобы за это время решить, осложнилось течение болезни бактериальным присутствием или нет… Если осложнилось — курс надо продолжить, если нет — антибиотики отменить.

Сейчас малышам во время бронхита прописывают симпатомиметики или бета-агонисты — они быстро действуют и прекрасно улучшают проходимость бронхов. Как только малышу становится чуть-чуть полегче, родители обычно спрашивают, нельзя ли лекарства заменить травами.

Делать этого не стоит. Если ребенок склонен к аллергии, а вы можете пока не знать, есть у него такая склонность или нет, отхаркивающие травы могут вызвать аллергическую реакцию. Точно так же, как и мед, которым родители иногда порываются накормить кашляющего младенца.

А вот что на самом деле поможет болеющему грудничку, так это свежий воздух и массаж с поколачиванием, который помогает откашляться. В Институте педиатрии лежали младенцы, которым с первых дней болезни делали массаж, и бронхит у них проходил без медикаментозного лечения.

В тяжелых случаях младенцам вводят стероидные гормоны, на два-три дня малышей кладут в больницу. Как правило, это бывает, когда бронхит осложняется астматическим компонентом.

Что это булькает?

Болезнь проходит, но дыхание у малыша какое-то время еще остается, как говорят родители, с хрипотцой. У ребенка в груди что-то булькает. Это неприятно и это пугает.

На самом деле ничего страшного нет, просто у малыша после болезни наблюдается снижение кашлевого рефлекса. Во время болезни он был повышен. Взрослый человек, чтобы не издавать столь неприятных звуков, откашлялся бы, но младенец преспокойно булькает мокротой до тех пор, пока она совершенно не закроет просвет в бронхах, а потом одним кашлевым толчком все выталкивает наружу. Если вас беспокоят эти звуки, нажмите легонько ребенку пальцем на трахею или ложечкой на корень языка и он откашляется. Снижение кашлевого рефлекса продолжается две недели — месяц.

А вдруг астма?

…всегда спрашивают родители, когда малыш при бронхите начинает дышать с трудом.

Да, внешне обструктивный бронхит и астма похожи. Только при астме сужение просвета бронхов вызывают аллергены, а при бронхите — вирусы. Но родителям даже и не надо пытаться ставить диагноз прежде, чем это сделает врач.

Если малыш трижды переболел бронхитами один за другим подряд, врач начинает думать об астме. Вирусный бронхит может настигнуть любого, но если у ребенка есть предрасположенность к аллергии, если его родители — аллергики, бронхиты для такого малыша могут закончиться астмой. Так что малышам, которые повторно перенесли бронхит, обычно определяют иммуноглобулин Е в крови. Если анализ показывает, что ребенок — аллергик, ему прописывают такую же терапию, какую проводят в межприступный период при настоящей бронхиальной астме.

Больше 10 лет мы следили за детьми, которые в младенчестве перенесли бронхиты. Дети, склонные к аллергии, болели в первый год жизни бронхитами по несколько раз. 45% из них заболели потом астмой. Это печально. Но 55% — большинство — не заболели. А у тех детей, тоже перенесших в младенчестве бронхит, которые не были склонны к аллергии, никакой астмы нет.

Недавно закончилось подобное исследование в США, оно длилось 15 лет. Американские врачи пришли к таким же выводам: сам вирусный бронхит никакого отношения к аллергии не имеет, но если ребенку в силу генетической предрасположенности суждено заболеть астмой, бронхит в младенчестве повышает этот риск.

Повремените с выходом в свет

Как оградить малыша от бронхита?

Хорошо бы иметь вакцину против РС-вируса. Но пока ее нет. Единственная профилактика — не устраивать младенцам бурную светскую жизнь. Не созывать на смотрины внушительные компании гостей, которые выдохнут в воздух вашей квартиры огромное количество самых разнообразных вирусов. Не возить грудничков в общественном транспорте. Не ходить с ними по магазинам. В общем, как можно меньше контактов.

А когда ребенок подрастет, ту же инфекцию он будет переносить легко: неделю покашляет, и все.

Тревожные сигналы, требующие срочного вызова врача:

>> Температура выше 38,0.

>> Частое дыхание — более 70 вдохов в минуту.

>> Нарастающая бледность и синюшность кожи.

>> Появление одышки.

Смотрите также:

Лимфатик, аллергик или артритик? Телосложение ребёнка расскажет, чем он может заболеть →
Критический возраст: когда иммунитет ребёнка слабее всего →
Правила жизни для больных гепатитом В →

Литература:

З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.
ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.
Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
https://uPulmanologa.ru/etiologiya/obstruktivnyj-bronhit-u-grudnichka-38.
https://aif.ru/health/children/20441.
М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
Мирский, «Хирургия от древности до современности. Очерки истории.» (Москва, Наука, 2000, 798 с.).
Baas, «Geschichte d. Medicin».