Осторожно: обструктивный бронхит у ребенка

Обструктивная форма бронхита у младенцев опасна развитием тяжелых последствий.

Многие родители зачастую сталкиваются с такой проблемой, как бронхит у детей. Но когда от этой патологии страдают груднички, это вдвойне расстраивает родителей, ведь данная патология может спровоцировать серьезные осложнения, например, бронхиальной астмы.

Обструктивный бронхит у грудничка, именно этому виду бронхита будет посвящена наша публикация, относится ко второму по тяжести заболеванию, на первом месте стоит пневмония.

Содержание

Описание болезни

В детском возрасте наиболее распространенными формами бронхита являются:

простой;
обструктивный.

Наибольшая опасность кроется именно в обструктивной форме. Угроза возникает на фоне тяжелого течения болезни и сложностей в лечении.

Обструктивный бронхит — это воспаление слизистой бронхов, сопровождающееся их отечностью и непроходимостью с высоким риском развития недостаточности дыхательной системы. Развитие болезни может быть вызвано различными причинами.

В частых случаях внутриутробные нарушения разной формы, например:

сбой в развитии дыхательной системы;
гипоксия;
травмы;
преждевременные роды.

В некоторых случаях внутриутробные нарушения могут стать основным фактором развития обструкции у новорожденного.

Важно. Основными симптомами внутриутробных нарушений является приступообразный кашель, сопровождающийся посинением кожи вокруггуб и кожи пальцев.

Заболевание одинаково часто встречается, как у мальчиков, так и у девочек. Основную роль в этой проблеме играет тип телосложения ребенка, у младенцев с большим весом отмечается больший процент риска развития обструкции.

В медицинской практике также можно выделить частую причину обструктивного бронхита, связанную с наследственным фактором.

Особенности бронхиальных структур

Дети в раннем возрасте часто подвержены риску развития бронхита по некоторым анатомо-физиологическим особенностям бронхиальных структур. Данные факторы являются предрасполагающими к появлению различных форм заболевания, в том числе обструктивной формы, и его частых рецидивов до 2-3 лет.

К таким относятся:

Удлиненная структура бронхов при их относительно узком пространстве;
Недоразвитость мукоцилиарного аппарата. Это означает, что продуцируемая слизь, которая должна выступать защитным фактором для бронхиальной структуры от болезнетворных агентов, отличается своей вязкостью и густотой. А ворсинки, выводящие ее из бронхов слаборазвиты.
Высокая реактивность гладкой мускулатуры бронхов. Это обстоятельство может вызвать спазм при любом разражении.
Недостаточная развитость местного иммунитета.
Общая дисфункция иммунной системы. Этот фактор связан с дифференцировкой иммунных клеток в данном возрасте.
Функциональная слабость мышечной ткани кашлевого центра и грудной клетки. Это обстоятельство замедляет кислородно-обменные процессы в легких и выведения мокроты из бронхов.
Присутствие патологических состояний, связанных с аллергической природой (например, диатез, атопический дерматит, пищевая аллергия, себорея).

У маленьких детей структура бронхов имеет некоторые особенности, способствующие появлению бронхита.

Основной отправной точкой механизма развития бронхита является степень выраженности вышеперечисленных факторов.

Важно. При ярко выраженных особенностях бронхиальной структуры у младенцев появляется отек слизистой и сужение пространства бронхов, что препятствует доступу воздуха в легкие. Как следствие на этом фоне развивается дыхательная недостаточность.

Клиническая картина

Обструктивная форма бронхита характеризуется воспалением слизистой бронхов. При этом снижается их проходимость и отмечается скопление вязкой и густой мокроты, эти факторы становятся причиной обструкции.

Обструктивный бронхит у грудного ребенка может протекать в двух формах:

тяжелой;
хронической.

В результате снижения функции реснитчатого эпителия у ребенка появляется рефлекторный спазм бронхов, в связи с чем, ограничивается функциональная способность вентиляции легких.

Причины

Основная и частая причина развития болезни связана с регулярным поражением органов дыхания вирусными инфекциями.

Распространенными вирусами являются:

аденовирусы;
парагрипп;
грипп;
энтеровирусы;
ротавирусы;
риновирусы;
вирус кори.

На фото вирус гриппа, один из основных источников, поражающих слизистую бронхов.

На втором месте по распространенности развития болезни являются бактериальные инфекции:

хламидии;
стрептококки;
стафилококки;
микоплазмы;
коклюшная палочка;
микобактерии;
менингококки.

Но кроме инфекционных возбудителей провокатором возникновения обструкции в бронхах являются некоторые неинфекционные факторы. Например, попадание внутрь дыхательных путей мелких деталей от игрушек или частиц твердой еды.

В этом случае обструкция вызвана не самими предметами, а оставшейся после их удаления инфекции.

Кроме вышеперечисленных инфекционных и неинфекционных возбудителей заболевание может быть вызвано такими причинами:

пассивное курение (когда родители позволяют себе курить рядом с ребенком);
проживание в больших мегаполисах;
кормление малыша искусственными смесями;
вдыхание загрязненного воздуха;
паразитарные инфекции.

Ребенок, вдыхая сигаретный дым, подвергается риску развития обструкции.

Важно. Обструктивный бронхит может иметь генетическую природу происхождения. Если у родителей или близких родственников есть предрасположенность к частым рецидивам заболевания, то у ребенка повышается риск заболеть обструктивным бронхитом.

Особенности заболевания без температуры

Обструктивный бронхит всегда сопровождается такими симптомами:

насморк;
приступообразный непродуктивный кашель (в ночное время приступы усиливающиеся);
общая слабость;
беспокойство;
повышенная возбудимость.

Спустя несколько дней сухой кашель сменяется влажным, и по выделяемой мокроте уже можно определить тип бронхита.

Зачастую бронхит протекает с признаками высокой температуры тела, но не всегда это так. В некоторых случаях встречается обструктивный бронхит без температуры у грудничка, это свидетельствует о различных причинах, вызвавших развитие болезни.

Таблица №1. Причины заболевания, протекающего без температуры:

Причины	Описание
Бактериальная и вирусная инфекция	Если под влиянием инфекций бронхит протекает без температуры, это означает, что заболевание перешло в хроническую форму. Характеризуется это состояние периодами обострения, при которых отмечаются все признаки бронхита, но не всегда с температурой, и периодами относительного состояния, когда у ребенка совершенно не проявляются никакие симптомы. Провоцирующим фактором выступает ослабленный иммунитет или неадекватная реакция иммунной системы на раздражители. Как известно повышение температуры — это защитная реакция организма с различными патогенными агентами. При идентификации врага организм направляет все усилия для его уничтожения. При высокой температуре погибает огромное число болезнетворных микроорганизмов. Но при сниженном иммунитете организм не ощущает опасности, поэтому не может бороться в достаточной степени с заболеванием. При отсутствии температуры избавиться от симптомов мучительного кашля становится тяжелее, в некоторых ситуациях даже комплекс лечебных процедур не способен оказать должного эффекта.
Аллергия	Аллергическая реакция характеризуется отсутствием симптома повышенной температуры. Отметим, что аллергия — это довольно распространенная причина развития обструкции в бронхах. При таких реакциях организм малыша продуцирует большое количество гистамина. Как результат усиливается выработка секрета, слизистая бронхов становится отечной, просвет сужается. Эти процессы сопровождаются появлением одышки, кашлем и затрудненностью дыхания. Спровоцировать аллергическую реакцию могут любые факторы. Например: шерсть домашних животных; цветущие растения; химические компоненты, входящие в состав одежды, мебели или бытовых предметов; пищевые аллергены.
Гиперреактивность бронхов	Гиперреактивностью бронхов называется повышенная их чувствительность к возбудителям. Это состояние относится к ряду врожденных факторов. У таких пациентов любое воздействие на систему дыхания может спровоцировать обструкцию в бронхах. Заболевание в таких случаях протекает без наличия температуры. Ведь гиперреактивность, как и аллергия не относится к инфекционным возбудителям, поэтому иммунная система не видит смысла бороться с неинфекционными агентами.

Интересно. Иногда отсутствие температуры при бронхите связано с индивидуальными особенностями организма. В таких ситуациях этот фактор никак не отражается на проведении лечения и течении заболевания.

Симптоматика

У грудных детей симптомы обструкции в бронхах довольно специфичны, это позволяет своевременно диагностировать патологическое состояние и начать комплексное лечение. Признаки заболевания появляются внезапно и стремительно прогрессируют. Общее самочувствие малыша ухудшается каждую минуту.

Таблица №2. Симптомы, появляющиеся при обструктивном бронхите:

Симптомы	Описание
Затрудненность дыхания	Это самый первый симптом, с которого начинается развитие обструкции в бронхах. Дыхание ребенка становится шумным, тяжелым, можно наблюдать появление одышки. При выдохе слышится удлиненный шум, грудная клетка при этом втягивается. Появляется непродуктивный кашель приступообразного характера, через некоторое время сменяется влажным.
Прослушивание хрипов	При бронхите у детей отмечается жесткое дыхание, прослушиваются хрипы. Если болезнь протекает в тяжелой форме, то эти хрипы можно услышать даже на расстоянии. При большом скоплении мокроты в бронхах хрипы будут влажными.
Высокая температура тела	При острой форме температура достигает отметки 38-39 градусов. На второй день течения заболевания у ребенка может появиться ринит, для грудных детей характерно появление синдрома обструкции и гипоксии. Но, как мы уже выяснили, в некоторых случаях (при определенных провоцирующих факторах) признака повышения температуры может не наблюдаться. Диагноз ставит врач на основании осмотра пациента, наличия симптомов и результатов проведенных лабораторных анализов. Только после этого назначается медикаментозная терапия.
Усиление рисунка легких	По данным рентгенологического исследования отмечается усиление легочного рисунка. У грудничков это может означать развитие бронхиолита. Причиной становятся перенесенные респираторные заболевания. Сопровождается данное состояние дыхательной недостаточностью и синдромом обструкции бронхов. Бронхоилит сопровождается затрудненным выдохом с цианозом. При прослушивании отмечаются влажные крепитирующие хрипы.

Симптомы, угрожающие жизни

Организм младенца еще настолько слаб, что не способен в достаточной мере бороться с патогенными агентами, провоцирующими развитие бронхита. Поэтому к угрожающим жизни симптомам можно отнести целую группу признаков.

Это:

Внезапность появления приступов кашля. Особенно это отмечается в ночное время, если ребенок в течение дня активно проводил свой отдых на улице.
Беспокойство. Грудные дети в этот период постоянно капризничают, плачут, не могут уснуть, мечутся.
Тяжелое дыхание. В данном состоянии родители могут отмечать наличие хрипов, клокотания в грудной клетке, одышку.
Дыхательная недостаточность. У ребенка наблюдается учащенное дыхание, тахикардия. В тяжелых случаях может сопровождаться синюшностью кожных покровов на пальцах и вокруг рта.

Обструктивный бронхит у грудничков сопровождается насморком.

При наличии вышеперечисленных симптомов следует незамедлительно вызвать скорую помощь. Ранее лечение позволит снизить риск непоправимых последствий.

Внимание. Если ребенку поставлен диагноз острый обструктивный бронхит, его следует, как можно раньше госпитализировать и провести комплексное медикаментозное лечение. Заниматься самолечением опасно для жизни младенца.

Диагностика и лечение

Врачи в первую очередь пытаются устранить обструкцию, для этого используют ингаляции или инфузионные методы лечения. В комплексе проводятся классические методы лечения и диагностики.

Диагностика

Диагностировать обструктивный бронхит у грудных детей можно на основании некоторых важных показателей.

Это:

Клиническая картина (признаки кашля, затрудненности дыхания, насморка и т.д.).
Ренгенологическое исследование. Этот метод диагностики позволяет определить легочный рисунок, с помощью которого исключается вероятность развития более тяжелых патологических состояний, таких как пневмония, бронхоилит, туберкулез и др.
Анализ крови. Результаты анализа позволяют установить причинный фактор развития обструкции и с точностью диагностировать вид бронхита. При инфекционном поражении увеличивается скорость оседания эритроцитов. О наличии аллергической реакции говорит повышенный уровень содержания в крови эозинофилов.

Анализ крови позволяет определить тип бронхита.

Лечение

Комплексное медикаментозное лечение обструктивного бронхита у детей до года состоит из нескольких этапов.

Важно. В виду того, что у грудных детей слишком слабая иммунная система и у них высокий риск развития осложнений, терапия должна проводиться только в условиях стационара под бдительным присмотром врача.

Таблица №3. Этапы медикаментозной терапии:

Комплекс мероприятий	Описание
Противовирусные препараты	Данный метод лечения назначается в случаях развития обструкции по причине респираторных инфекций. Данная методика направлена на лечение бронхита в комплексе с вирусным заболеванием.
Антибиотики	Детям назначается антибиотик в виде сиропа. Это: Аугментин, Амоксиклав, Инзим и др. В тяжелых случаях антибиотикотерапия назначается внутримышечно.
Ингаляции	Для снижения спазма в бронхах, разжижения мокроты, и легкого ее выведения из просвета назначаются ингаляции небулайзером. Для процедуры используют такие препараты, как Пульмикорт, раствор Адреналина, Боржоми и др. Данный способ ингаляционных процедур эффективен, так как при помощи аппарата частички лекарственных средств легко проникают в самые труднодоступные места бронхов и оказывают там свое лечебное воздействие.
Муколитики	Назначение муколитиков направлено на разжижение и выведение скопившейся в бронхах мокроты. Часто детям применяются такие препараты: Лазолван, Флюдитек, АЦЦ.
Противокашлевые препараты	Эта группа лекарств эффективна только на начальной стадии развития болезни, когда преобладает непродуктивный кашель. Новорожденным назначается Синекод.
Антигистамины	Данная группа лекарственных средств направлена на снятие отека и скорость лечения. В основном назначается Супрастин. Цена препарата в сравнении с дешевыми аналогами достаточно высока, но эффективность лекарства доказана ни одним пациентом.
Жаропонижающие препараты	Обструктивный бронхит часто сопровождается повышением температуры тела, поэтому для снятия этого симптома применяются всем известный Парацетамол, Ибупрофен или сироп Нурофена.

Степень тяжести болезни определяется врачом, он же решает госпитализировать грудничка или проводить терапию амбулаторно.

Важно. Народные методы лечения при обструктивном бронхите всегда остаются актуальными. Но в связи с тем, что организм маленьких детей не достаточно адаптирован к окружающей среде и многим растительным компонентам, проводить домашнее лечение без консультации врача категорически запрещается.

Обструктивная форма бронхита опасна развитием бронхиальной астмы, поэтому в комплекс медикаментозного лечения обязательно включается иммунокорригирующая терапия. Инструкция приема иммунномодулирующих препаратов назначается лечащим врачом. Если диагностируется аллергическая природа бронхита, то в первую очередь необходимо определить тип аллергена и исключить любой контакт ребенка с ним.

При остром обструктивном бронхите нужно исключить продолжительные прогулки на улице. Специалисты рекомендуют в период болезни ограничить активность ребенка. На 7 сутки лечения уже разрешается постепенно возвращать ребенка к его полноценной жизни и питанию, но при условии, что заболевание поддается лечению и состояние малыша улучшилось.

Благоприятное влияние на повышение иммунитета оказывает материнское молоко, поэтому, если у мамочки есть возможность продолжать кормление, лучшего лекарства не найти. Обструктивный бронхит у детей до года требует особой внимательности родителей, при соблюдении всех рекомендаций врача увеличивается шанс возвратить малыша к нормальной жизни уже через несколько дней. Видео в этой статье подробнее расскажет о том, как протекает обструктивная форма бронхита у младенцев.

Осторожно: обструктивный бронхит у ребенка

Маленькие дети часто болеют инфекционными респираторными заболеваниями. К счастью, в подавляющем большинстве случаев они довольно быстро поправляются в течение 7-10 дней, что не может не радовать родителей. Но иногда болезнь принимает очень опасное течение и может угрожать здоровью и даже жизни малыша. Одним из наиболее серьезных респираторных заболеваний, которые часто возникают у детей раннего возраста, является обструктивный бронхит. Каковы его особенности, как родители могут заподозрить это заболевание и в каких случаях нужна неотложная помощь? Подробности в новой статье на MedMe.

Что такое обструктивный бронхит

Бронхит является наиболее распространенным заболеванием нижних дыхательных путей у детей. Хотя бы однократно в жизни он возникает у каждого малыша в возрасте 2-4 года. Причина воспалительного процесса в бронхах — это различные вирусы, реже — бактерии.

Особенностью обструктивного бронхита является то, что отек и слизь, которую продуцируют клетки стенки бронхов, значительно перекрывают их просвет и затрудняют дыхание. Вероятность такого исхода значительно возрастает по причине анатомической узости дыхательных ходов у маленьких деток. Это приводит к тому, что обструкция нижних дыхательных путей развивается у них при совсем незначительном отеке слизистой, который совершенно не опасен для детей старше 5-6 лет, в то время, как для малышей 2-4 лет он представляет реальную угрозу.

По данным медицинской статистики, обструктивным бронхитом хотя бы однажды болел каждый пятый ребенок в возрасте до 2 лет, однако данные эти нельзя назвать достоверными по причине того, что не все родители обращаются за медицинской помощью. Его особенностью является то, что, случившись однажды, нередко он рецидивирует несколько раз в течение года. Риск повторного развития многократно возрастает у детей, страдающих от различных аллергических болезней (атопический дерматит, конъюнктивит, ринит), ведь часто именно череда обструктивных бронхитов является, по сути дела, первым звоночком, свидетельствующем о дебюте у ребенка бронхиальной астмы.

Каковы причины обструктивного бронхита у детей

В подавляющем большинстве случаев обструктивный бронхит у детей вызывают различные вирусы. Самыми распространенными являются респираторно-синцитиальная инфекция, парагрипп, аденовирусы, энтеровирусы, герпесвирус, цитомегаловирус и др. Очень часто случается так, что они вызывают серьезное снижение защитных сил местного иммунитета, в результате в воспалительный процесс активно включаются и бактерии (пневмококки, стрептококки, стафилококки, респираторные микоплазма и хламидофила и др.). Особенно это характерно для изначально ослабленных деток, которые часто болеют простудными заболеваниями, принимают лекарства, угнетающие иммунную систему, страдают от хронических недугов.

Однако есть ситуации, когда вероятность обструктивного бронхита значительно повышается. Во-первых, это возникает при наличии в квартире большого количества плесневелого грибка. Во-вторых, если ребенок страдает от глистной инвазии, которая не была своевременно диагностирована и пролечена.

Как заподозрить обструктивный бронхит у детей

Малыш может радостно играть, бегать и петь песни, однако ночью (а чаще всего это происходит именно в ночные часы) его состояние резко ухудшается. Обструктивный бронхит может начаться как банальная вирусная инфекция с лихорадки, признаков интоксикации, насморка или незначительного кашля. Однако в конце первых или вторых суток к этим симптомам присоединяются новые, которые могут крайне напугать родителей.

Многие дети начинают жаловаться на боль в груди или животе (часто они просто не могут точно указать ее локализацию). Она возникает из-за спазма бронхов и переполнения альвеол воздухом, который легко в них попадает, а выходит с большим трудом. После этого внимательные родители могут услышать при выдохе свистящие хрипы, часто они слышны на расстоянии. Иногда прикоснувшись к грудной клетке малыша можно почувствовать дрожание. Звук, который сопровождает выдох, напоминает хруст свежего снега. Характерной особенностью именно обструктивного бронхита является то, что ребенку становится тяжело именно выдохнуть воздух, вдох не вызывает у него трудностей.

Кашель при обструктивном бронхите может вообще отсутствовать, но чаще он бывает незначительный, сухой или малопродуктивный. Ребенок не может откашлять мокроту. Насморк, боль в горле, лихорадка и другие респираторные симптомы совсем не обязательны и свидетельствуют о наличии вирусного заболевания.

Опасные симптомы обструктивного бронхита у ребенка

Клинические проявления обструктивного бронхита напрямую зависят от степени закупорки бронхов отеком и слизью. При легкой степени у малыша присутствуют лишь свистящие хрипы, которые практически не влияют на его общее самочувствие. Несмотря на них он может играть, рисовать и даже бегать по квартире. Однако есть ряд симптомов, которые говорят о том, что обструкция бронхов привела к развитию дыхательной недостаточности и его здоровье под угрозой:

Одышка, которая усиливается при беге, разговоре, активных играх. Ребенок не может целиком произнести длинное предложение, а делит его на несколько частей, сопровождая это вдохами. Также специфическим является смех ребенка, он становится прерывистым, дрожащим, меняет оттенок. После небольшой активности (бег, прыжки, игра) он останавливается, чтобы отдышаться.
Втяжение межреберных промежутков. Если внимательно посмотреть на грудную клетку раздетого ребенка, то можно увидеть, что выдох дается ему с трудом и для этого он специально привлекает дыхательную мускулатуру. Во время дыхания визуально заметно втяжение межреберных промежутков.
Вынужденное положение тела. Иногда малышу так тяжело дышать, что он непроизвольно выбирает для себя удобное положение. Он садится на стул и упирается руками в его ручки, либо встает рядом с низким столиком. Лежа одышка усиливается, поэтому самым комфортным положением для ребенка является сидя, опираясь спиной на мягкую подушку.
Раздувание крыльев носа. Это еще один дополнительный механизм, который помогает ребенку при затруднении дыхания. Внимательные родители должны заметить его.
Цианоз. Это очень серьезный симптом, который должен стать мгновенным поводом для реакции со стороны родителей. Цианотическая (синюшная) окраска носогубного треугольника и ногтей свидетельствует о серьезной гипоксии (нехватке кислорода).

Если на фоне наличия всех вышеперечисленных симптомов ребенок внезапно стал вял, неактивен, сонлив, при попытке его разбудить он все равно быстро засыпает, — это очень опасный признак того, что от дефицита кислорода начал страдать головной мозг и малышу немедленно нужна неотложная помощь.

Как лечат детей с обструктивным бронхитом: лекарства и вспомогательные методы

Обструктивный бронхит — опасное заболевание и в 1% случаев он приводит к гибели. Правда, последний пункт касается почти всегда сильно ослабленных детей первого года жизни, но это не повод пускать болезнь на самотек. Лечить обструктивный бронхит обязательно должен только доктор.

Если заболевание протекает относительно легко и у ребенка нет признаков дыхательной недостаточности (о которых говорилось в предыдущем пункте), то терапия возможна дома. Однако при присоединении хотя бы одного из опасных симптомов, необходимо как можно быстрее вызвать скорую помощь, либо самостоятельно доставить малыша в детскую больницу. Скорее всего, ничего опасного с ним не случится, однако тяжелая обструкция может развиться за считанные часы и лучше в это время находиться в стационаре.

В лечении обструктивного бронхита самой важной задачей является как можно быстрее восстановить проходимость нижних дыхательных путей. Для этого применяют ингаляции с бронхорасширяющими лекарствами (беротек, беродуал). При тяжелой дыхательной недостаточности проводят капельное введение эуфиллина и терапию чистым кислородом. Применение кортикостероидов (пульмикорт) показано также при выраженном течении обструктивного бронхита и неэффективности бронхотиликов. В зависимости от причины недуга (бактерии или вирусы) назначается специфическая терапия — противовирусные или антибиотики.

Препараты из группы муколитиков и отхаркивающих (Лазолван, Бромгексин, Флюдитек) категорически противопоказаны, ведь они усиливают выработку мокроты и она закупоривает и без того суженные бронхи. Из пероральных препаратов назначают те, что расширяют их (Эреспал). Для купирования лихорадки применяют жаропонижающие средства, а для облегчения носового дыхания — сосудосуживающие капли.

Лечение обструктивного бронхита включает и второстепенные методы, такие как физиотерапия, массаж, щелочные ингаляции, однако показания определяется только доктор. При малейшем подозрении на это заболевание нужно как можно быстрее вызвать врача-педиатра, если выражена дыхательная недостаточность — то скорую помощь. Самолечение может быть очень опасным.

Литература:

Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.
https://uPulmanologa.ru/etiologiya/obstruktivnyj-bronhit-u-grudnichka-38.
https://MedAboutMe.ru/articles/ostorozhno_obstruktivnyy_bronkhit_u_rebenka/.
Мирский, «Хирургия от древности до современности. Очерки истории.» (Москва, Наука, 2000, 798 с.).