Операция на бронхе как делают

Операция на бронхе как делают thumbnail

Показаниями к эндоскопическим операциям являются опухоли и рубцовые стенозы трахеи и крупных бронхов. Это положение нуждается в уточнениях. В первую очередь патологические изменения должны быть доступны для жесткого бронхоскопа, т. е. локализоваться в трахее, главных, промежуточном и долевых бронхах. При более глубоком расположении опухоли выполнение операции в ряде случаев возможно, но требует применения бронхофиброскопа и сопряжено с определенными техническими трудностями.

Эндоскопические операции на трахее и бронхах ни в коем случае не следует противопоставлять классическим открытым операциям, возможности и радикальность которых неизмеримо выше. Однако в связи со значительно меньшей травматичностью эндотрахеальные и эндобронхиальные операции имеют преимущества в следующих конкретных ситуациях.

Эндоскопические операции показаны при экзофитно растущих доброкачественных опухолях трахеи и крупных бронхов, когда их удаление с помощью электрокоагуляционнои петли или лазера является достаточно радикальным. Это в первую очередь относится к одиночным папилломам, при которых после технически правильно выполненного удаления обычно наступает выздоровление. Эндоскопическим способом могут быть радикально удалены довольно редко встречающиеся эндобронхиальные полипы и опухоли неэпителиального происхождения: фибромы, липомы, фибролипомы и т. д.

При множественных папилломах гортани, трахеи и крупных бронхов, склонных к рецидивам, эндоскопические операции, хотя и не являются радикальными, но могут считаться методом выбора, так как классические открытые операции, как правило, противопоказаны.

Эндоскопические операции могут быть выполнены при относительно редких экзофитно растущих и имеющих хорошо сформированную ножку так называемых типичных карциноидах трахеи и крупных бронхов. При комбинированном (в том числе интрамуральном) росте опухоли эндоскопическая операция может быть оправдана лишь в качестве первого этапа лечения при наличии осложнений или у ослабленных пациентов преклонного возраста, у которых радикальная операция представляет чрезмерный риск.

Эндоскопическая операция может быть использована в качестве паллиативного вмешательства при злокачественных опухолях трахеи и главных бронхов в следующих случаях:

  • При нерезектабельных злокачественных опухолях, вызывающих нарушение проходимости трахеи и крупных бронхов с симптомами гипоксии, постстенотической инфекции, массивного кровохарканья, неукротимого кашля. В этой ситуации эндоскопическая реканализация трахеи или главного бронха с последующим введением стента позволяет вывести больного из критического состояния, устранить асфиксию и продлить жизнь больного, улучшив качество его жизни, а также дает возможность в более безопасных условиях провести курс лучевой или химиотерапии.
  • При резектабельных злокачественных опухолях главных или долевых бронхов, когда тяжесть состояния больного, обусловленная выраженными вентиляционными нарушениями, постстенотической пневмонией или нагноением в обтурированных отделах легкого, не позволяет выполнить радикальную операцию. В этих случаях удаление экзофитной части опухоли, восстанавливая дренаж и вентиляцию, позволяет уменьшить интоксикацию и гипоксию, улучшить состояние больного и подготовить его к операции.
  • При  резектабельных злокачественных  опухолях крупных бронхов у лиц преклонного возраста или больных с тяжелой соматической патологией, состояние которых делает риск радикальной операции крайне высоким, а также в случае категорического отказа больного от радикальной операции.

Эндоскопическая операция может считаться оправданной в весьма редких случаях рака in situ, выявленного с помощью флюоресцентной бронхоскопии, например в процессе контрольного обследования у больных, ранее перенесших пульмонэктомию или обширную резекцию легкого по поводу рака. В такой ситуации применение метода фотодинамической деструкции или аргонно-плазменной коагуляции, как показывают приведенные ниже данные, дает возможность достаточно радикально избавить больного от опухоли без дополнительного удаления редуцированной легочной ткани.

Показанием к эндоскопическому хирургическому вмешательству служат также грануляционные и рубцовые стенозы трахеи и главных бронхов, возникающие после трахеостомии или длительной интубации трахеи, а также (редко) после резекций и пластических операций на трахее и крупных бронхах. Эндоскопическая операция при этой патологии показана в следующих случаях:

  • При наличии единичных грануляций, нередко возникающих в трахее в области трахеостомы или у конца трахеостомической канюли. При этом лазерная эвапорация может быть вполне успешной и привести к выздоровлению.
  • При декомпенсированных Рубцовых стенозах трахеи, сопровождающихся выраженной дыхательной недостаточностью и/или гнойным трахеобронхитом, делающим риск радикальной операции чрезмерно высоким. В большинстве подобных случаев бронхоскопическую реканализацию трахеи выполняют в экстренном или неотложном порядке по жизненным показаниям и она является этапом подготовки больных к циркулярной резекции стенозированного участка трахеи.
  • При декомпенсированных Рубцовых стенозах трахеи у больных, состояние которых требует продолжительного лечения или реабилитации и не позволяет прибегнуть к радикальному оперативному вмешательству (пациенты с неврологическими последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы, гнойными осложнениями комбинированных травм или внутриполостных оперативных вмешательств, истощенные больные с аспирационной пневмонией при сочетании стенозов с трахеопищеводными свищами или дефектами).
  • При декомпенсированных или субкомпенсированных Рубцовых стенозах трахеи большой протяженности (более 8— 9 см), наличии нескольких стенозов или участков трахеомаляции на разных уровнях трахеи, а также рецидивирующих стенозов после перенесенных ранее хирургических вмешательств на трахее, делающих ее мобилизацию и резекцию практически невозможной.
Читайте также:  Болят легкие бронхи при вдохе

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус

Источник

Хирургическое лечение бронхогенного рака обычно заключается в удалении доли легкого вместе с явно пораженными лимфатическими узлами. Общепринято удалять последние в области корня. Некоторые хирурги пытаются также удалить все пораженные медиастинальные узлы, но фактически невозможно быть уверенным, что они удалены полностью. Большинство отказывается оперировать, если имеется явное поражение средостения или оно обнаруживается при торакотомии. Другие не только пытаются удалить медиастинальные лимфатические узлы, но готовы резецировать часть грудной стенки или перикарда [85]. Как будет обсуждено ниже, процент успеха стойко снижается с увеличением признаков прорастания. Многие хирурги и терапевты считают, что, если шансы на успех очень низкие, не следует усугублять тяжесть состояния больного в последние месяцы травмой в виде торакотомии, которая действительно может сократить его жизнь.

Несмотря на различную тактику отдельных хирургов, эффективность относительно мало отличается в опубликованных хирургических данных, отобранных и суммированных в таблице 17.

Таблица 17. Пятилетнее выживание после резекций при бронхогенном раке
Операция на бронхе как делают

Следует отметить, что в большинстве серий процент пятилетнего выживания находится между 20 и 33, но если рассматривать этот вопрос для бронхогенного рака в целом, то этот процент составит только 3,5—9. Число больных, подвергшихся торакотомии, и доля торакотомий, при которых произведена резекция, варьируют частично из-за хирургической тактики, но даже больше в связи с характером случая, с которым хирург имеет дело. Варианты в процентах числа подвергшихся резекции отражают, как показано в таблице 17, эти факторы. Данные в таблице 17 приведены в хронологическом порядке публикаций, и можно видеть, что за последние 10 лет не имеется подтверждений повышения процента успеха. Положение можно приблизительно резюмировать, установив, что только 20— 25% всех случаев показано для резекции, а из них только четверть или треть выживает 5 лет, так что это общее пятилетнее выживание составляет примерно 5—8%.

Табл. 17 показывает процент пятилетнего выживания после резекций по поводу бронхогенного рака, как он дан в ряде серий. Имеются признаки различных степеней отбора в разных сериях. В сериях с относительно низким процентом резекций в общем более значительно число неоперированных больных; для этих серий высчитан процент общего выживания от общего исходного числа больных. В некоторых сериях не все больные наблюдались в течение 5 лет или до момента смерти, и в этих случаях процент пятилетнего выживания не приведен. Послеоперационная и ранняя смертность различны для разных серий. Следует отметить незначительные изменения в проценте выживания за последние 10 лет.

Виды операций. Belcher [7] подчеркивает, что результаты лобэктомии при бронхогенном раке по крайней мере такие же, а часто лучше, чем результаты пневмонэктомии. Лучшие результаты, конечно, проистекают из того обстоятельства, что более ограниченные операции возможны только при более ограниченных поражениях. В сообщении Belcher, суммирующем результаты ряда лондонских хирургов, показатель двухлетнего выживания был равен 50%. Утверждают, что лобэктомия возможна более чем в трети случаев, а операционная смертность меньше половины таковой при пневмонэктомии, особенно у лиц старшего возраста [40]. Дальнейшее преимущество лобэктомии перед пневмонэктомией — это сохранение большего количества функционирующей легочной ткани, что особенно важно для больных старше 50 лет [20]. Как упоминалось выше, только часть хирургов делает попытки резекций, когда обнаружено прорастание опухоли в средостение, грудную стенку или плечевое сплетение. Этот вопрос будет обсужден несколько ниже.

Противопоказания к операции. Примерно 80% больных было отказано в операции, главным образом по одной из следующих причин:
1. Пожилой возраст. Имеется много данных, что непосредственные результаты операций менее благоприятны в пожилом возрасте. Например, Bergh и Schersten [19] отмечали общую операционную смертность среди больных старше 60 лет в 19,5% по сравнению с 11,5% среди более молодых. Для больных старше 60 лет, подвергшихся пневмонэктомии, операционная смертность достигала 37,5%. Естественно, результаты еще хуже у больных старше 70 лет. Среди наиболее частых причин послеоперационной смертности респираторная инфекция, легочная эмболия и инфаркт миокарда.

2.       Метастазы. Отдаленные метастазы в печень, мозг или лимфатические узлы являются, конечно, противопоказанием к операции. Обычным методом исследования перед операцией должно быть просвечивание с барием. Если пищевод смещен медиастинальными лимфатическими узлами, оперировать не имеет смысла. Паралич левого возвратного гортанного нерва указывает на вовлечение средостения, и резекция часто невозможна. Паралич диафрагмального нерва, о чем свидетельствуют парадоксальные движения диафрагмы, связан обычно с вовлечением нервов средостения, делающим радикальную резекцию невозможной, но иногда нерв может вовлекаться в опухолевый процесс ниже корпя, при его прохождении по перикарду, и тогда бывает возможно иссечение опухоли с частью перикарда.

Читайте также:  При выдохе слышен звук в бронхах что это

3.       Резкие нарушения функции дыхания. Каждый случай должен рассматриваться индивидуально. Очень тяжело больному пережить обширную операцию и провести остаток своей жизни респираторным инвалидом.

4.       Упорный плевральный экссудат. Плевральный экссудат, рецидивирующий, несмотря на аспирации, и, по-видимому, не вызванный вторичной инфекцией, обычно означает обширное поражение плевры. В таком случае опухоль почти всегда при торакотомии оказывается нерезектабельной. Упорный плевральный экссудат поэтому должен считаться противопоказанием к операции.

5.       Распространенное поражение главного бронха слева. Если при новообразовании с левой стороны остается менее 2 см непораженного главного бронха, резекция становится исключительно трудной или невозможной. По анатомическим причинам резекция правого главного бронха и даже части трахеи технически осуществима, но слева она гораздо более трудна из-за прилежания аорты.

6.       Синдром Горнера возникает при прорастании опухоли в плечевое сплетение или в грудную стенку и считается большинством хирургов противопоказанием к операции. Прорастание в грудную стенку в области верхушки или медиальнее реберного угла обычно является абсолютным противопоказанием. Некоторые хирурги могут попытаться сделать резекцию с частью грудной клетки при прорастании ее в другом месте.

7.       Другие тяжелые заболевания могут исключать операцию. Наиболее часто это, конечно, хронический бронхит, ухудшающий функцию дыхания. При других заболеваниях следует оценить общую клиническую ситуацию, и врач должен решить, насколько оправданы в данных обстоятельствах травма при операции и ее неизвестный исход.

Медиастиноскопия. Хотя у нас небольшой личный опыт применения медиастиноскопии, она представляется рациональным методом у больных с подозрением на бронхогенный рак, иногда, чтобы помочь в диагностике, чаще, чтобы решить, насколько оправдана торакотомия. Эта манипуляция относительно легко переносится больными и имеет то большое преимущество, что при выявлении поражения средостения больной избегает ненужной торакотомии. Reynders [79] установил, что если с помощью этого метода исключить противопоказанные случаи, резектабельность рака после торакотомии превышает 90 %; Bergh и Schersten [49] сумели выполнить резекцию при тех же обстоятельствах у 80% больных. Nohl-Oser [73] обнаружил, что из оперированных больных с вовлечением медиастинальных лимфатических узлов выживают 4 года только 9,7%, и заключил, что таких больных следует избавить от торакотомической травмы. Даже наиболее радикально настроенные хирурги должны согласиться, что у больных, у которых при медиастиноскопии опухолевый рост распространяется за капсулу медиастинальных лимфатических узлов, торакотомии оправданно может быть исключена.

Другие факторы, влияющие на результаты хирургического лечения. 1. Поздняя диагностика. В общем можно ожидать, что чем ранее поставлен диагноз после первых проявлений заболевания, тем лучше будут результаты операции. Это с определенностью подтверждено рядом наблюдений. Overholt и Bougas [76] установили, что средний интервал между первыми проявлениями и диагнозом у больных, выживших 5 лет, был равен 6,7 месяца по сравнению с 11,2 месяца у остальных. Тем не менее иногда такой запоздалый диагноз связан просто с медленным ростом опухоли; у больного, ежегодно подвергающегося рентгенографии, небольшая опухоль, недиагностированная в данном году, обнаруживается в следующем. Это порождает тот парадокс, что «пропущенная» опухоль может иметь лучший прогноз! Исходя из ряда наблюдений, имеются определенные признаки, что при диагнозе, поставленном во время обычной рентгенографии в бессимптомной стадии, прогноз лучше. Пятилетний показатель выживания, равный 75%, наблюдался при бессимптомных изолированных опухолевых узлах [23, 26].

2.       Локализация. Хотя в некоторых сериях лучшие результаты отмечались при поражениях верхней доли, в других они наблюдались при опухолях нижних долей. Имеется также некоторое различие в сообщениях о прогнозе при периферических опухолях по сравнению с центральными. В аспекте этих вариаций между различными сериями представляется вероятным, что локализация в противоположность распространенности не имеет выраженного влияния на прогноз после хирургического вмешательства.

3.       Гистологический тип. В общем установлено, что исход операций по поводу плоскоклеточного рака значительно лучше, чем по поводу анапластического, включая овсяноклеточный рак и аденокарциномы. Последние два типа более склонны к метастазам в период установления диагноза. Например, в серии Bergh и Schersten [19] пятилетняя выживаемость больных после операции при плоскоклеточном раке равнялась 33%, при анапластическом— 19%, при аденокарциноме — 18%. Как будет сказано ниже, имеются некоторые свидетельства, что лучевая терапия при анапластическом раке может дать лучшие результаты, чем хирургическое лечение.

Читайте также:  Как быстро очистить бронхи и легкие курильщика

4.       Вовлечение лимфатических узлов. Существует определенное уменьшение сроков выживаемости после операций при вовлечении соответствующих групп лимфатических узлов. Если поражены медиастинальные лимфатические узлы, то перспективы фактически безнадежные, особенно если рост распространился за капсулу узла в окружающую ткань.

5.       Вовлечение других тканей. Срок выживаемости уменьшается при любом признаке вовлечения плевры или перехода процесса за междолевую щель. Такое прорастание содействует вовлечению лимфатических путей и приводит к поражению лимфатических узлов. Уже упоминалась отрицательная роль вовлечения перикарда, диафрагмального нерва, возвратного гортанного нерва и грудной стенки.

6.       Прорастание кровеносных сосудов и проникновение клеток опухоли в кровоток. Collier и др. [23] нашли значительную разницу в пятилетнем сроке выживания в соответствии с тем, определялось ли прорастание сосудов микроскопически в резецированном участке легкого. Среди тех, у кого имелись признаки такого прорастания, пятилетнее выживание установлено только в 6%, тогда как при отсутствии этих признаков показатель пятилетней выживаемости составлял 75%. При отсутствии признаков поражения кровеносных сосудов и лимфатических узлов показатель пятилетней выживаемости достигает 83%. Как поражение кровеносных сосудов, так и лимфатических узлов встречалось значительно чаще при недифференцированных раках и аденокарциномах по сравнению с плоскоклеточным раком. Вовлечение лимфатических узлов при отсутствии прорастания кровеносных сосудов сокращает показатель пятилетнего выживания с 76 до 50%. Другие авторы сообщили о подобных же результатах [81]. В последние годы были разработаны методы определения клеток злокачественного новообразования в крови. Hayata и др. [54] получили положительные результаты в 72 из 160 случаев. Наиболее часто клетки определяются в артериальной крови, особенно из сонных артерий. Находки клеток в крови имели место чаще при центральных опухолях, чем при периферических; они были чрезвычайно редкими у больных с отсутствием симптомов и при небольших периферических опухолях. Наиболее часто опухолевые клетки обнаруживали у больных с кровохарканьем, с метастазами в лимфатическую систему, с неоперабельными или анапластическими опухолями. Существуют указания, что не все такие клетки жизнеспособны, но комбинация с другими прогностическими факторами дает возможность предполагать, что некоторые из этих клеток могут давать начало развитию метастазов [61]. Kuper и Bignall [61] показали, что по крайней мере некоторые опухолевые клетки, полученные из легочных вен на операции, сохраняют жизнеспособность и выявление таких клеток имеет прогностическое значение. Все 5 больных с положительными находками умерли через 2 года после операции, тогда как 21 больной из 30 с отрицательными результатами исследования прожил более 2 лет. При манипуляциях на опухоли может произойти выделение таких клеток, и желательно, чтобы хирург во время операции возможно раньше обезопасил больного перевязкой легочных вен.

Функция дыхания после операции. Дыхательная функция после операции зависит от состояния этой функции до операции, от участия резецированной легочной ткани в дооперационной функции и, вероятно, от некоторых послеоперационных осложнений, поражающих оставшиеся части легкого. Ogilvie и др. [75] сравнили дыхательную функцию небольшой группы больных после пневмонэктомии по поводу бронхогенного рака, произведенной год назад, с функцией другой небольшой группы после пневмонэктомии при том же заболевании, произведенной на 10 лет раньше. У всех отмечалась некоторая степень одышки. Как и следовало ожидать, в группе с 10-летним сроком после операции наблюдались более тяжелая одышка и более отчетливые признаки бронхита. Ни у одного из больных не отмечены признаки кислородной недостаточности и задержки углекислоты в покое, но имелось уменьшение вентиляционной емкости, о чем свидетельствовали данные ЖЕЛ, FEV и МВЛ. Однако в группе с 10-летним сроком после операции отмечено только небольшое уменьшение FEV, выраженной в процентах от жизненной емкости, что свидетельствует об отсутствии значительного нарастания обструкции дыхательных путей. Диффузионная емкость была по крайней мере не хуже, чем в группе больных через год после операции, но большое число больных имело клинические и электрокардиографические признаки легочного сердца. Авторы сделали вывод, что уменьшение вентиляционной емкости через 10 лет после операции было больше обусловлено механическими влияниями грудной клетки, чем прогрессирующими эмфизематозными или фиброзными изменениями в самой легочной ткани. У многих больных после операции развиваются более тяжелые дыхательные нарушения, чем можно было бы предположить, исходя из цифр Ogilvie с соавторами [75].

Источник