Операция на мелких бронхах

Операция на мелких бронхах thumbnail

Профессор В. Л. МАНЕВИЧ,

кандидат медицинских наук В. Д. СТОНОГИН,

кандидат медицинских наук А. В. БОГДАНОВ,

К. А. МАКАРОВА, А. М. ЦИПЕЛЬЗОН

Центральная клиническая больница №1 Министерства путей сообщения СССР, Москва.

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина

(1933-2005).

DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT OF ADENOMAS OF BRONCHIAL TUBES

V. L. Manevich, V. D. Stonogin, A.V. Bogdanov, K. A. Makarova, A. M. Tsipelzon.

The central clinical hospital of №1 Ministries of Railways of The USSR, Moscow.

The publication is devoted to memory of Vasily Dmitrievich Stonogin

(1933-2005).

За последние 30-35 лет с развитием хирургии лёгких аденомы бронхов стали
привлекать внимание хирургов.

Но в этой проблеме до настоящего времени имеется ряд нерешенных и дискутабельных
вопросов. Диагностика аденом нередко бывает трудной, так как клиническая картина
не имеет патогномоничных симптомов, а обусловлена в основном осложнениями,
которые возникают в связи с обтурацией бронха опухолью (ателектаз, нагноение,
бронхоэктазы, кровотечение) .

В вопросе о лечении аденом также нет единого мнения, что видно из предложенных
методов: аденомэктомия эндоскопическим путем, аденомэктомия посредством
бронхотомии, резекция бронха, лобэктомия, пневмонэктомия.

Аденомы в зависимости от патогистологической структуры делятся на три вида:
карциноиды, цилиндромы и мукоэпидермоиды. Некоторые авторы выделяют четвертый
вид — смешанные аденомы.

За последние пять лет под нашим наблюдением находилось 11 больных с аденомами
бронхов, из них 10 карциноидного и один цилиндроидного типа. По возрасту больные
распределялись следующим образом: от 35 до 40 лет — 5, от 41 до 50 лет — 5,
старше 50 лет — один больной. Таким образом, наши данные совпадают с указанием
многих авторов, что аденомы чаще наблюдаются у лиц более молодого возраста, чем
рак лёгкого. По мнению большинства авторов, аденомы бронхов чаще встречаются у
женщин, и среди наших больных было 7 женщин и 4 мужчины.

Из 11 больных лишь один больной поступил с направительным диагнозом — подозрение
на аденому бронха, подтвержденным дальнейшим обследованием в клинике. Все
остальные больные поступили с самыми различными диагнозами: хроническая
пневмония (2), бронхоэктатическая болезнь с частыми обострениями (3), подозрение
на рак лёгкого (3), лёгочное кровотечение (1), экссудативный плеврит (1).

По наблюдениям ряда авторов (Б.К. Осипов 1953; Ф. Г. Углов 1953; Р. Оверхольт
1960 и других), одним из характерных симптомов аденомы бронха является
кровохарканье, встречающееся более чем у 50% больных. Мы наблюдали кровохарканье
у 7 наших больных. Из других жалоб при поступлении можно отметить кашель — сухой
или с небольшим количеством мокроты, боли в грудной клетке на стороне поражения,
повышение температуры до 38-39°. Но все эти симптомы характерны и для других
заболеваний лёгких.

При объективном обследовании также не удавалось выявить симптомов, характерных и
специфичных для аденомы бронхов. Лабораторные данные в большинстве наблюдений
были в пределах нормы или имелись изменения, свойственные воспалительному
процессу. Поэтому основным в диагностике аденом является рентгенологическое
исследование с обязательной томографией легких и бронхоскопия.

Рентгенологическая картина зависит от степени нарушения проходимости бронха,
калибра бронха, в котором располагается аденома, и продолжительности процесса.
При полной непроходимости бронха определяется ателектаз части или всего лёгкого,
при частичной непроходимости — признаки гиповентиляции.

Наиболее убедительную рентгенологическую картину удаётся получить при тщательном
проведении томографии. На фоне воздушного столба бронха отчетливо видна овальная
или круглая тень, в какой-то степени суживающая просвет бронха или полностью его
обтурирующая. При бронхографии выявляется симптом «культи» с характерным четким
вогнутым нижним контуром; при неполной обтурации бронха виден краевой дефект
наполнения, соответствующий форме и размерам опухоли.

Аденома бронха в течение довольно длительного времени может протекать
бессимптомно. И только когда наступают какие-либо осложнения, появляются
симптомы, наблюдаемые при рецидивирующей пневмонии, абсцессе легкого, стенозе
бронха и т. д. Двое больных из 11, наблюдаемых нами, считали себя больными около
года, пять — два года, один — десять лет и один больной — пятнадцать лет. Один
больной страдал 27 лет хроническим бронхитом после перенесенной пневмонии, одна
больная считала себя здоровой, но при профилактическом осмотре на рентгеноскопии
у нее было обнаружено затемнение в левом лёгком, а последующее обследование в
клинике выявило у нее аденому средне-долевого бронха с озлокачествлением.

По данным большинства авторов, аденома наиболее часто локализуется в средне- или
нижнедолевом бронхе справа. У наших больных по локализации аденомы
распределились следующим образам: левый главный бронх — 1, правый главный — 2,
промежуточный — 2, среднедолевой — 1, правый нижнедолевой — 4, левый
верхнедолевой — 1. Хотя аденомы и относятся к доброкачественным опухолям,
больные без лечения могут жить иногда 10-12 и даже 45 лет (Р. Оверхольт). Однако
нередко эти доброкачественные опухоли озлокачествляются.

Читайте также:  Перекись водорода от бронхов

Так, из 11 наших больных у 4 наблюдалось озлокачествление аденомы. У одного
больного (56 лет) озлокачествилась цилиндрома; больной длительно, но безуспешно
лечился в терапевтических стационарах по подводу хронической пневмонии, и только
бронхологическое исследование позволило поставить правильный диагноз. Из трех
других больных, у которых наблюдалось перерождение аденомы в рак, одна больная
(37 лет) считала себя больной в течение 2 лет; вторая больная (44 лет) болела
всего 6 месяцев. При гистологическом исследовании препарата удаленной доли
лёгкого был обнаружен карциноид с переходом в рак; третья больная (48 лет)
поступила в клинику без жалоб, направлена с профосмотра. Все эти больные были
оперированы, у всех диагноз перехода аденомы в рак подтвержден гистологически на
основании исследования операционного материала.

Рентгенологические признаки, о которых пишут многие авторы (ателектаз доли,
наличие плотной округлой или овальной формы опухоли на томограммах и др.), часто
наблюдаются и при раке лёгкого. Таким образом, дифференциальный диагноз между
раком лёгкого и аденомой всегда очень труден, а иногда и совсем невозможен.
Распознавание аденомы облегчается преимущественной локализацией опухоли в
просвете главного или долевого бронхов, доступной для бронхоскопии и биопсии.

Рентгенологически, до бронхоскопии, правильный диагноз аденомы бронха был
поставлен у 3 наших больных. До операции после рентгенологического исследования
и бронхоскопии с последующим цитологическим исследованием материала со слизистой
бронха и гистологического исследования биопсийного материала правильный диагноз
установлен у 7 больных. У остальных 4 больных диагноз был установлен лишь во
время операции или после неё в результате исследования операционного материала.
При аденоме он может быть ограничен лобэктомией или, как это рекомендуется в
последние годы Б. В. Петровским, М. И. Перельманом, А. П. Кузьмичевым (1966), О.
М. Авиловой (1962), С. Д. Плетневым (1964) и другими, резекцией бронха.

Нашим больным были произведены следующие операции: бронхотомия, удаление полипа
(1), билобэктомия, резекция стволового бронха (1), пневмонэктомия (3),
нижнедолевая лобэктомия (3), билобэктомия (2), удаление средней доли (1).

При операции по поводу аденомы надо стремиться к максимальному сохранению
лёгочной ткани. Там, где аденома бронха не привела еще к необратимым изменениям
лёгочной ткани вследствие воспалительного процесса дистальнее обтурации бронха
опухолью, следует избрать бронхотомию с иссечением опухоли с частью бронхиальной
стенки или циркулярную резекцию бронха с аденомой и последующим наложе¬нием
анастомоза бронха конец в конец.

К сожалению, в большинстве своем больные поступают в клинику поздно, с
необратимыми изменениями в лёгком, наличие которых не позволяет произвести
сохранную операцию.

Таким образом, аденомы, рано обтурируя просвет бронха, вызывают ряд вторичных
изменений в лёгких, что при несвоевременной диагностике лишает хирурга
возможности произвести щадящие операции (клиновидное иссечение бронха,
циркулярная резекция бронха и т. д.) и вынуждает производить масштабные резекции
лёгкого.

ВЫВОДЫ

1. Доброкачественные аденомы бронха обладают высокой степенью злокачественного
превращения.

2. Обтурируя бронх, аденомы вызывают ателектаз лёгкого с соответствующими
органическими изменениями в легочной ткани, что в свою очередь препятствует
производству сохраняющих операций на лёгких (удаление аденомы, клиновидные и
циркулярные резекции бронхов).

3. Знание клиники и тщательное бронхологическое исследование, особенно
бронхоскопическое, является залогом ранней диагностики аденом бронхов.

4. Радикальным методом лечения аденом бронхов является своевременное оперативное
вмешательство — резекция лёгкого или при показаниях пневмонэктомия. Сохранные
операции — удаление аденомы, резекция бронха и другие показаны при
доброкачественных образованиях с функционально полноценной лёгочной тканью.

Данные об авторах:

Восстановление текста, компьютерная графика — Сергей Васильевич Стоногин.

Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и
редактора.

Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав Российской
Федерации.

The data on authors:

1) Victor Lvovich Manevich — professor, doctor of medical sciences.

2) Vasily Dmitrievich Stonogin – the senior lecturer of the 2-nd faculty of
surgery of The Central institute of improvement of doctors, managing a teaching
department of faculty, candidate of medical sciences. E-mail: svas70@mail.ru

3) Arcady Vasiljevich Bogdanov — the senior lecturer of the 2-nd faculty of
surgery, of The Central institute of improvement of doctors , candidate of
medical sciences

Читайте также:  Свищ в бронхах при раке пищевода

Restoration of the text, computer schedule — Sergey Vasiljevich Stonogin.

Any copying of the material is forbidden without the written sanction of authors
and the editor.

Work is protected by the Federal law on protection of copyrights of The Russian
Federation.

Источник

Опухоли бронхов

Опухоли бронхов – различные в морфологическом отношении новообразования, растущие в просвет бронха (эндобронхиально) или вдоль его стенки (перибронхиально). Признаками опухоли бронха могут служить: раздражающий кашель, кровохарканье, одышка, свистящее дыхание, рецидивирующие пневмонии. При раке бронха названная симптоматика развивается на фоне общего нарушения самочувствия (слабости, похудания и пр.). В целях диагностики и верификации типа опухоли бронха проводится рентгенография и томография легких, бронхоскопия с эндоскопической биопсией и гистологическим исследованием материала. Удаление опухолей бронхов (с учетом их локализации и гистотипа) может производиться эндоскопически, путем резекции бронха или легкого.

Общие сведения

Опухоли бронхов – новообразования, различные по происхождению, клеточному составу, характеру роста, течению и прогнозу, исходящие из тканей бронхиального дерева. Прежде всего, все опухоли бронхов подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Первая группа новообразований более многочисленна, хотя составляет всего 5-10% от общего числа опухолевых процессов в бронхах. Большая часть опухолей бронхов представлена различными гистологическими вариантами бронхогенного рака. Доброкачественные опухоли легких и бронхов чаще развиваются у лиц молодого возраста (30-40 лет), в одинаковой степени поражают мужчин и женщин; злокачественные новообразования в большинстве случаев выявляются у мужчин старше 50 лет.

Опухоли бронхов

Опухоли бронхов

Причины

В большинстве случаев опухоли бронхов возникают на фоне хронических воспалительных процессов, токсических воздействий, механических повреждений бронхиального дерева. Известно, что формированию злокачественных опухолей часто предшествуют бронхит курильщика, хронический бронхит другой этиологии, пневмокониозы, туберкулез. Наибольшей канцерогенностью обладает табачный дым, токсические соединения которого способствуют метаплазии бронхиального эпителия, а высокая температура нарушает процессы клеточного деления. Наиболее значимыми факторами являются стаж курения, ежедневная «норма» выкуриваемых сигарет, качество табачных изделий. Не следует забывать, что одинаково опасно как активное, так и пассивное курение.

Наиболее подвержены возникновению опухолей бронхов работники вредных производств, контактирующие с углем, асбестом, мышьяком, хромом, никелем, аэрогенными поллютантами. Отмечена связь некоторых опухолей бронхов с определенными вирусными агентами (например, ассоциация плоскоклеточных папиллом бронхов с вирусом папилломы человека). Папилломы бронхов часто сочетаются с папилломатозом гортани и трахеи.

Классификация

По типу роста опухоли легких подразделяются на центральные (произрастающие из крупных бронхов — главных, долевых, сегментарных, субсегментарных) и периферические (развиваются из мелких бронхиальных ветвей 5-го, 6-го порядка). Центральные опухоли с эндобронхиальным ростом доступны визуализации через бронхоскоп, часто обтурируют просвет бронха, вызывая при этом ателектаз сегмента или доли легкого. Периферические опухоли длительное время не вызывают клинически значимых изменений и протекают бессимптомно.

Доброкачественные опухоли могут развиваться из различных элементов бронха, на основании чего выделяют:

  • опухоли из эпителия и бронхиальных желез (папилломы (плоскоклеточные, железистые, смешанные), аденомы бронхов (карциноидные, цилиндроматозные, мукоэпидермоидные, смешанные)
  • опухоли из мезодермальной ткани (лейомиомы, фибромы, гемангиомы, неврогенные опухоли)
  • дисэмбриологические опухоли (гамартомы, гамартохондромы)

Опухоли бронхов следует отличать от эндобронхиальных процессов неопухолевой природы. К последним в пульмонологии относятся инородные тела бронхов, воспалительная гиперплазия бронхов, бациллярный ангиоматоз легкого, амилоидные опухоли, эндометриоз и т. п.

По мере развития доброкачественных опухолей бронхов выделяют фазу бессимптомного течения, начальных клинических проявлений и развернутой клинической картины. С учетом выраженности нарушения бронхиальной проходимости различают стадию частичного стеноза бронха, клапанного стеноза бронха и полной окклюзии бронха. В некоторых случаях доброкачественные опухоли бронхов подвергаются малигнизации и приобретают злокачественное течение (например, малигнизация аденомы бронха с переходом в аденокарциному отмечается у 5–10% больных).

Злокачественные опухоли бронхов (рак бронхов) дифференцируют в зависимости от гистологического типа опухоли (мелкоклеточный, крупноклеточный, плоскоклеточный рак, аденокарцинома, карциносаркома, рак бронхиальных желез, карциноидные опухоли и др.). При этом все формы рака легкого проходят в своем развитии три периода: биологический (от момента зарождения опухоли до появления рентгенологических признаков), доклинический (имеются только рентгенологические признаки опухоли; симптомы отсутствуют) и клинический (выражена клиническая симптоматика). Исчерпывающая классификация стадий рака легкого по TNM-системе представлена в обзоре «Злокачественные опухоли легких».

Симптомы опухолей бронхов

Наиболее яркая клиническая симптоматика развивается при эндобронхиальном росте опухоли, вызывающей нарушение бронхиальной проходимости. На стадии частичного бронхостеноза диаметр просвета бронха практически не изменен, пациента может беспокоить раздражающий кашель с небольшим количеством мокроты, изредка – кровохарканьем. Общее самочувствие не страдает. Рентгенологические признаки опухолевого роста отсутствуют; выявление новообразования возможно только с помощью КТ легких или бронхоскопии.

Читайте также:  Пена в бронхах при удушении находится при медленном умирании

На стадии клапанного стеноза бронха опухоль уже в значительной мере перекрывает просвет воздухоносных путей. Больного беспокоит постоянный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, кровохарканье, одышка, свистящее дыхание. Во время выдоха под давлением опухоль может полностью закрывать бронх, в связи с чем на этом этапе возникают признаки нарушения легочной вентиляции, воспалительные изменения. Рентгенологически обнаруживаются сегментарные инфильтраты, опухоль бронхов подтверждается эндоскопически или с помощью линейной томографии.

Полная обтурация бронха опухолью приводит к формированию ателектаза, нагноительных процессов в невентилируемом участке легочной ткани. Клиническая картина соответствует обтурационной пневмонии: лихорадка, кашель с гнойной мокротой, общая слабость, потливость. При аррозии бронхиальных сосудов могут возникать массивные легочные кровотечения.

Карциноидные аденомы бронхов могут продуцировать биологически активные вещества, поэтому при опухолях данного типа нередко развивается карциноидный синдром: бронхоспазм, головокружения, покраснение кожи, чувство жара, аллергические высыпания на коже и т. п.

Опухоли с перибронхиальным ростом, как правило, не вызывают полной обтурации бронха, поэтому симптоматика не выражена. Также малосимптомно и течение периферических опухолей. Обычно клиническая манифестация связана с аррозией сосуда (кровохарканье), сдавлением или прорастанием бронхов (кашель, одышка, повышение температуры и т. д.). При раке бронха, кроме респираторных проявлений, выражены общие нарушения: раковая интоксикация, слабость, кахексия, анемия, болевой синдром.

Диагностика

Беспричинный или длительный надсадный кашель, кровохарканье, одышка, затрудненный выдох и другие признаки неблагополучия со стороны дыхательных путей должны стать поводом для безотлагательного посещения пульмонолога. После оценки аускультативных и других физикальных данных определяется алгоритм диагностического обследования.

Как правило, первым шагом на пути выявления опухоли бронха является рентгенография легких в двух проекциях и томографическое исследование. В большинстве случаев рентгенологически определяется гиповентиляция или ателектаз части легкого; на томограммах — «ампутация» обтурированного опухолью бронха. Для оценки васкуляризации опухоли бронха целесообразно выполнение бронхиальной артериографии или ангиопульмонографии.

Наибольшей ценностью при эндобронхиальных новообразованиях обладает фибробронхоскопия с эндоскопической биопсией. Гистологический анализ биоптата позволяет окончательно определить морфологический тип опухоли. Бронхоскопия может быть информативна и при периферических опухолях – в этом случае эндоскопист фиксирует косвенные признаки опухолевого роста (сужение и деформацию контуров бронха за счет внешнего сдавления, изменение угла отхождения бронхиальных ветвей и пр.). При такой локализации также возможна трансбронхиальная биопсия опухоли. С целью оценки степени нарушения проходимости бронхов выполняется спирометрия.

В плане дифференциальной диагностики наиболее важным представляется разграничение доброкачественных и злокачественных опухолей бронхов. Определение гистотипа, локализации и степени распространенности опухоли бронха позволяет грамотно спланировать последующее лечение.

Лечение опухолей бронхов

Доброкачественные опухоли бронхов с внутрипросветным ростом могут быть удалены различными путями. Так, при одиночных полипах на узкой ножке в качестве метода выбора может рассматриваться эндоскопическое удаление полипа через бронхоскоп с коагуляцией ложа. В остальных случаях, как правило, производится торакотомия с бронхотомией и удалением опухоли, окончатая или циркулярная резекция бронха; а при наличии необратимых изменений в легком (бронхоэктазов, пневмосклероза) – различные виды резекции. Перибронхиальные и периферические доброкачественные опухоли, как правило, удаляются в процессе краевой или сегментарной резекция легкого, лобэктомии.

Совсем иной подход используется в отношении злокачественных опухолей бронхов. Исходя из требований радикальности, объем резекции увеличивается до лобэктомии и даже расширенной пневмонэктомии. Эндобронхиальное удаление (лазерная деструкция, криодеструкция, радиочастотная или аргоноплазменная коагуляция, ФДТ), как альтернатива хирургической операции, применяется лишь на стадии TisN0M0 или при функциональной неоперабельности пациента в крупных центрах торакальной хирургии, где имеется соответствующее техническое оснащение и опыт. Хирургическое лечение рака бронхов дополняется химиотерапией или лучевой терапией; в запущенных случаях эти методы служат единственно возможным способом продления жизни пациента.

Прогноз

После удаления доброкачественные опухоли бронхов могут рецидивировать, особенно в случае продолжающегося воздействия причинно значимых факторов. Эндобронхиальное удаление опухоли может осложниться рубцовым стенозом бронха. Отказ от лечения чреват возникновением жизнеугрожающего кровотечения, развитием необратимых изменений легочной ткани, озлокачествлением опухоли бронха. Прогноз злокачественных опухолей бронхов зависит от стадии онкопроцесса, радикальности проведенного лечения, гистологической формы рака, наличия метастазов на момент установления диагноза.

Источник