Острый бронхит: причины, клиника, неотложная помощь

Бронхообструктивный синдром (бос)

Синдром бронхообструкции является одной из форм острой обструктивной ДН, обусловленной низкой обструкцией бронхиального дерева за счет бронхоспазма, отека слизистой и гиперсекреции.

Основные клинические формы бронхообструктивного синдрома у детей:

1. Инфекционный обструктивный бронхит.

2. Бронхиолит.

3. БОС вследствие инородного тела бронхов.

4. Бронхиальная астма.

Возникновению бронхиальной обструкции у детей раннего возраста способствуют выраженные анатомо-физиологические особенности органов дыхания: меньший, чем у взрослых, диаметр бронхов; узость всего дыхательного аппарата, что значительно увеличивает аэродинамическое сопротивление; коллатеральные пути вентиляции у детей малы и расположены редко. Кроме того, для данной возрастной группы характерны податливость хрящей бронхолегочного тракта; недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, очень свободно реагирующей втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях

Особенности элементов бронхиальной стенки у детей раннего возраста могут отягощать течение БОС:

1) большое число бокаловидных клеток, выделяющих слизь,

2) бронхиальный секрет отличается повышенной вязкостью, что связано с высоким

содержанием в нем сиаловой кислоты,

3) большая толщина стенки бронхиол за счет отчетливой осмофильности тканей, в связи,

с чем отек у детей возникает быстрее и легче.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

БОС характеризуется приступообразным сухим кашлем или с минимальным отделением мокроты, одышкой экспираторного характера (реже смешанной) с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка эмфизематозно вздута, межреберные промежутки расширены, перкуторно — коробочный звук. При аускультации — жесткое дыхание с массой сухих свистящих хрипов на выдохе, часто в сочетании с рассеянными мелкопузырчатыми.

Тяжесть бронхообструктивного синдрома оценивается по степени дыхательной недостаточности (ДН).

Вследствие острой гипоксии у больного ребенка отмечаются возбуждение или угнетение ЦНС, бледность кожных покровов или цианоз различной степени выраженности, тахикардия или брадикардия.

Клиническая симптоматика обструктивного бронхита развивается у детей на фоне вирусных инфекций (респираторно-синтициальной, аденовирусной, парагриппа), а также микоплазменной и хламидийной инфекций. Обструктивный бронхит начинается с повышения температуры тела, интоксикации и катаральных явлений. БОС присоединяется на 3-5 день болезни. Чаще возникает у детей первых трех лет жизни с отягощенным преморбидным фоном (лимфатический диатез и экссудативно-катаральный диатез, последствия постгипоксической энцефалопатии, иммунодефицитное состояние и другие состояния) и имеет острое начало: повышение температуры тела до субфебрильных, иногда — до фебрильных цифр, ринит слизистого характера, непродолжительный сухой кашель с быстрым переходом во влажный. Ребенок может быть вялым, у него снижается аппетит. На 2-4 день на фоне катаральных явлений развивается БОС: одышка экспираторного характера (40-60 в минуту), оральная крепитация, шумное храпящее дыхание, дистанционные хрипы. Участие в дыхании крыльев носа, уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации — удлиненный выдох, сухие гудящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы.

В тяжелых случаях может развиться дыхательная недостаточность. Рентгенологически в легких определяется усиление бронхиального рисунка, вздутие легких. БОС продолжается в течение 3-7-9 дней и более в зависимости от характера инфекции и исчезает постепенно параллельно затиханию воспалительных изменений в бронхах.

Острый бронхиолит — заболевание, обусловленное воспалительным отеком терминальных бронхов и бронхиол, преимущественно вирусной этиологии и соответствует таковой при обструктивном бронхите. Болеют преимущественно дети первого полугодия. В клинической картине бронхиолита на первый план выступают явления ДН II-III степени, которые 19:08:29

определяют тяжесть состояния. Синдром интоксикации, как правило, не выражен. Особенности бронхообструктивного синдрома при бронхиолите: при аускультации легких — обилие влажных мелкопузырчатых и субкрепитирующих хрипов на вдохе по всем полям при выраженных проявлениях эмфиземы (вздутие грудной клетки, коробочный звук при перкуссии). Дифференциальная диагностика проводится прежде всего, с двухсторонней пневмонией. Рентгенологически при бронхиолите определяется вздутие легких, усиление легочного рисунка, расширение межреберных промежутков с горизонтальным стоянием ребер, опущение купола диафрагмы.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При остром обструктивном бронхите и бронхиолите у детей:

1.С целью разжижения мокроты: обильное теплое питье, ингаляции с муколитиками (20% раствор ацетилцистеина, мукалтин, растворы панкреатина, трипсина), солутан внутрь: 1-2 капли на год жизни — разовая доза, 3% раствор йодистого калия по 1 чайной ложке; с целью удаления мокроты: отсасывание, дренажное положение, стимуляция кашля, вибрационный массаж и др.

2. При возможности провести ингаляцию с бронхолитиком (беродуал, атровент, беротек, сальбутамол (вентолин):

• — 1-2 ингаляционных дозы, желательно через спейсер или аэрочамбер (маска или 0,5 л стаканчик с отверстием в дне для ингалятора), до 3-4 раз в день;

• — более эффективная доставка препаратов в бронхиальное дерево достигается с помощью небулайзера.

Бронхолитик при небулайзерной терапии распыляется с помощью специального прибора, снабженного компрессором, поступает в бронхи под давлением, проходя пробки из слизи. Данный метод является самым выгодным способом доставки бронхолитика в бронхиальное дерево, при этом аэрирование раствора происходит более мелкое, достигается максимальный контакт со слизистой бронхиального дерева, не требуется синхронизации с вдохом и эффект развивается гораздо быстрее и держится длительнее, чем при обычной ингаляции. Выпускаются бронхолитики в растворе для небулайзерной терапии. Разовые дозы этих препаратов представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Разовые дозы бронхолитиков для небулайзерной терапии

Название препаратов и их преимущества

Возраст детей

0-6 лет

6-14 лет

Беротек

Стимулирует р-адренорецепторы бронхиального дерева и показан при неэффективности беродуала

5-10 капель*

10-20 капель

Атровент

М — холиноблокатор, блокирует М — холинорецепторы бронхов, применяется преимущественно у детей раннего возраста и при признаках ваготонии

10 капель

20 капель

Беродуал

Комбинированный препарат: беротек + атровент. Препарат выбора детей раннего возраста, так как основными механизмами развития гиперреактивности бронхов в этом возрасте являются высокая активность М-холинорецепторов и недостаточность β — адренорецепторов

10 капель

20 капель

Примечание: (*) В 1 мл раствора содержится 20 капель.

Небулайзерная терапия на сегодняшний день считается наиболее приемлемым методом оказания экстренной помощи для детей любого возраста. Эффективность лечения оценивается по частоте дыхания через 20 мин после ингаляции с бронхолитиками: частота должна уменьшиться на 10-15 дыхательных движений в минуту от исходной.

З.При неэффективности данной ингаляционной терапии или при отсутствии ингаляционных бронхолитиков вводят 2,4 % раствор эуфиллина в разовой дозе 4 мг/кг (0,15 мл/кг) в/в струйно медленно или капельно на 0,9 % растворе натрия хлорида до 3 раз в сутки (максимальная суточная доза составляет 15 мг/кг). При отсутствии возможности в/в введения на догоспитальном этапе можно назначить эуфиллин внутрь в той же дозе или в ингаляции на физиологическом растворе натрия хлорида.

4.Улучшение дренажной функции бронхиального дерева: ингаляция лазолвана через небулайзер или внутрь лазолван, бромгексин, мукодин или ацетилцистеин в возрастных дозах в сочетании с вибрационным массажем и постуральным дренажем. При бронхиолите возможно парентеральное введение (в/м, в/в) лазолвана в суточной дозе 1,2-1,6

мг/кг в 2 приема.

5. При ДН II-III степени:

• — оксигенотерапия увлажненным кислородом через маску или носовой катетер;

• — вместе с β -агонистом внутримышечно вводят один из кортикостероидных препаратов — преднизолон (6 мг/кг — из расчета 10-12 мг/кг/сут) или, предпочтительно, дексаметазон (0,6 мг/кг из расчета 1-1,2 мг/кг/сут).

• — при выраженной экссудации возможно назначение гидрокортизона в/в капельно в дозе 5 мг/кг;

• — инфузионная терапия с целью восполнения объема циркулирующей крови, способствующая разжижению мокроты: глюкозо-солевые растворы (10 % глюкоза и 0,9 % раствор натрия хлорида) в соотношении 1:1 в суточном объеме 30 — 50 мл/кг со скоростью введения 10 -15 капель в мин; возможно использование реополиглюкина в дозе 10 — 15 мл/кг при соотношении коллоидов/кристаллоидов 1:2.

6. Перевод на ИВЛ при симптомах ДН III степени. Показаниями к ИВЛ являются:

• ослабление дыхательных шумов на вдохе;

• сохранение цианоза при дыхании 40 % кислорода;

• снижение болевой реакции;

• падение РаО2 ниже 60 мм рт. ст.;

• увеличение РаС О2 выше 55 мм рт. ст.

7. Этиотропное лечение противовирусными (интерферон, виферон, рибавирин и др.) и/или антибактериальными препаратами по показаниям — при средней и тяжелой степени выраженности бронхообструкции, при микоплазменной и хламидийной этиологии процесса.

8. Антибиотикотерапия не является обязательной, подход к назначению антибиотиков должен быть индивидуальным. Показаниями к назначению антибактериальных средств могут быть: длительная лихорадка, отсутствие эффекта от проводимой терапии, наличие стойких участков гиповенилляции в легких и (или) асимметрия физикальных данных, нарастание токсикоза, появление гнойной мокроты, в анализах крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. В таких случаях следует воздержаться от применения пенициллина как антибиотика, обладающего высокой степенью сенибилизирующей активности.

Госпитализация при явлениях ДН I-II степени в отделение острых респираторных инфекций, при III степени — в реанимационное отделение.

Об эффективности лечебных мер судят по снижению частоты дыхания (на 15 и более в 1 минуту), уменьшению втяжений межреберий и интенсивности экспираторных шумов.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

%PDF-1.4 % 2 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf endstream endobj 4 0 obj >>>/Contents 2 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 6 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf endstream endobj 7 0 obj >>>/Contents 6 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 9 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf endstream endobj 10 0 obj >>>/Contents 9 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 12 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf endstream endobj 13 0 obj >>>/Contents 12 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 15 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf endstream endobj 16 0 obj >>>/Contents 15 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 18 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf ‘ endstream endobj 19 0 obj >>>/Contents 18 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 21 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf . endstream endobj 22 0 obj >>>/Contents 21 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 24 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf 5 endstream endobj 25 0 obj >>>/Contents 24 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 27 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf >>>/Contents 27 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 30 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 31 0 obj >>>/Contents 30 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 33 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 35 0 obj >>>/Contents 33 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 37 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 38 0 obj >>>/Contents 37 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 40 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 41 0 obj >>>/Contents 40 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 43 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 44 0 obj >>>/Contents 43 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 46 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 47 0 obj >>>/Contents 46 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 49 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 50 0 obj >>>/Contents 49 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 52 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 53 0 obj >>>/Contents 52 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 55 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 56 0 obj >>>/Contents 55 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 58 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 59 0 obj >>>/Contents 58 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 61 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 62 0 obj >>>/Contents 61 0 R/Parent 34 0 R>> endobj 64 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 66 0 obj >>>/Contents 64 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 68 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 69 0 obj >>>/Contents 68 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 71 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 72 0 obj >>>/Contents 71 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 74 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 75 0 obj >>>/Contents 74 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 77 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 78 0 obj >>>/Contents 77 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 80 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 81 0 obj >>>/Contents 80 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 83 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 84 0 obj >>>/Contents 83 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 86 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 87 0 obj >>>/Contents 86 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 89 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 90 0 obj >>>/Contents 89 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 92 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 93 0 obj >>>/Contents 92 0 R/Parent 65 0 R>> endobj 95 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 97 0 obj >>>/Contents 95 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 99 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 100 0 obj >>>/Contents 99 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 102 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 103 0 obj >>>/Contents 102 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 105 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 106 0 obj >>>/Contents 105 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 108 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 109 0 obj >>>/Contents 108 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 111 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 BT咯 endstream endobj 112 0 obj >>>/Contents 111 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 114 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 115 0 obj >>>/Contents 114 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 117 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 118 0 obj >>>/Contents 117 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 120 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 121 0 obj >>>/Contents 120 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 123 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 124 0 obj >>>/Contents 123 0 R/Parent 96 0 R>> endobj 126 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 128 0 obj >>>/Contents 126 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 130 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 131 0 obj >>>/Contents 130 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 133 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 134 0 obj >>>/Contents 133 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 136 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 137 0 obj >>>/Contents 136 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 139 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 140 0 obj >>>/Contents 139 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 142 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 143 0 obj >>>/Contents 142 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 145 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 146 0 obj >>>/Contents 145 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 148 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 149 0 obj >>>/Contents 148 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 151 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 152 0 obj >>>/Contents 151 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 154 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 155 0 obj >>>/Contents 154 0 R/Parent 127 0 R>> endobj 157 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 159 0 obj >>>/Contents 157 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 161 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 162 0 obj >>>/Contents 161 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 164 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 165 0 obj >>>/Contents 164 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 167 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 168 0 obj >>>/Contents 167 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 170 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 171 0 obj >>>/Contents 170 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 173 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 174 0 obj >>>/Contents 173 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 176 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 177 0 obj >>>/Contents 176 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 179 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 180 0 obj >>>/Contents 179 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 182 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 183 0 obj >>>/Contents 182 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 185 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 186 0 obj >>>/Contents 185 0 R/Parent 158 0 R>> endobj 188 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 190 0 obj >>>/Contents 188 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 192 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 193 0 obj >>>/Contents 192 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 195 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 196 0 obj >>>/Contents 195 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 198 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 199 0 obj >>>/Contents 198 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 201 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 202 0 obj >>>/Contents 201 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 204 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 205 0 obj >>>/Contents 204 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 207 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 208 0 obj >>>/Contents 207 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 210 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 211 0 obj >>>/Contents 210 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 213 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bff endstream endobj 214 0 obj >>>/Contents 213 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 216 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 217 0 obj >>>/Contents 216 0 R/Parent 189 0 R>> endobj 219 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 221 0 obj >>>/Contents 219 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 223 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 224 0 obj >>>/Contents 223 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 226 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 227 0 obj >>>/Contents 226 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 229 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 230 0 obj >>>/Contents 229 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 232 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 233 0 obj >>>/Contents 232 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 235 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 236 0 obj >>>/Contents 235 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 238 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 239 0 obj >>>/Contents 238 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 241 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 242 0 obj >>>/Contents 241 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 244 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfn endstream endobj 245 0 obj >>>/Contents 244 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 247 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 248 0 obj >>>/Contents 247 0 R/Parent 220 0 R>> endobj 250 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 252 0 obj >>>/Contents 250 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 254 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 255 0 obj >>>/Contents 254 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 257 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 258 0 obj >>>/Contents 257 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 260 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 261 0 obj >>>/Contents 260 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 263 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 264 0 obj >>>/Contents 263 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 266 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 267 0 obj >>>/Contents 266 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 269 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 270 0 obj >>>/Contents 269 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 272 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 273 0 obj >>>/Contents 272 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 275 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfa endstream endobj 276 0 obj >>>/Contents 275 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 278 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfi endstream endobj 279 0 obj >>>/Contents 278 0 R/Parent 251 0 R>> endobj 281 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfi endstream endobj 283 0 obj >>>/Contents 281 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 285 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 BvW endstream endobj 286 0 obj >>>/Contents 285 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 288 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfi endstream endobj 289 0 obj >>>/Contents 288 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 291 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfi endstream endobj 292 0 obj >>>/Contents 291 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 294 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfi endstream endobj 295 0 obj >>>/Contents 294 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 297 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfi endstream endobj 298 0 obj >>>/Contents 297 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 300 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfi endstream endobj 301 0 obj >>>/Contents 300 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 303 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfi endstream endobj 304 0 obj >>>/Contents 303 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 306 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfi endstream endobj 307 0 obj >>>/Contents 306 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 309 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh` L endstream endobj 310 0 obj >>>/Contents 309 0 R/Parent 282 0 R>> endobj 312 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh` S endstream endobj 314 0 obj >>>/Contents 312 0 R/Parent 313 0 R>> endobj 1 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Type/XObject/Subtype/Form/BBox[0 0 595.32 841.92]/Matrix[1 0 0 1 0 0]/FormType 1>>stream xX8pؽ@kuP0p`6%[ѥ^jeIH|B|RFkaﵰn|/]js4>]=/;hh5}Rg3~5R|^F?}Me4}?ZIk/xt¯F#l’K+O%fR9:G’1|u>KB_k땻y%j #S5koC5d4.bLX6 69wHO q(I.[Θ؇6B^L5 vS9