На приеме пациент с острым бронхитом. Размышления терапевта

Автор: С.С. Якимова, Главный клинический госпиталь МВД, Москва

К одной из наиболее часто встречающейся патологии бронхолегочной системы в практике поликлинического врача относится острый бронхит (ОБ). Ежегодная заболеваемость ОБ достигает 40% и более. Практически у половины пациентов, обращающихся к врачу с жалобами на кашель, диагностируют ОБ.

ОБ — остро возникшее диффузное воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), продолжающийся не более 2-3 недель.

Этиология

Обычно выделяют 2 основных вида ОБ: вирусный и бактериальный. Гораздо реже возможны другие этиологические варианты (токсический, ожоговый); они редко наблюдаются изолированно, обычно являются компонентом системного поражения и рассматриваются в пределах соответствующих заболеваний. В большинстве случаев ОБ представляет собой осложнение острых респираторных вирусных инфекций верхних дыхательных путей. Спектр возбудителей, приводящих к развитию ОБ, представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторным синцитиальным вирусом и человеческим метапневмовирусом, реже — коронавирусами, аденовирусами, риновирусами. В прошлые годы большое диагностическое значение придавалось типичным бактериальным возбудителям бронхолегочных инфекций (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis), однако в настоящее время эти возбудители чаще вызывают острый бронхит у людей с угнетенным иммунитетом, детей и у больных, перенесших трахеотомию либо подвергшихся эндотрахеальной интубации. Не следует забывать, что при ОБ на фоне поражения эпителия бронхов со 2-3-го дня болезни может активироваться бронхолегочная бактериальная микрофлора. Более частыми возбудителями ОБ после вирусов стали Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis.

Клиника ОБ

Клиническая картина ОБ включает симптомы интоксикации и симптомы поражения бронхиального дерева. Интоксикация в виде озноба, лихорадки, головной боли, ломоты, чувства разбитости длится от 1 до 7 дней. Температура тела поднимается обычно до субфебрильных цифр и сохраняется до 2-3 суток.

Ведущий симптом острого бронхита — кашель, нередко приступообразный, мучительный, в начале заболевания сухой, позже с отде¬лением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При вовлечении в процесс гортани кашель приобретает лающий характер. При поражении мелких бронхов возникает экспираторная одышка. Иногда присоединяется боль в грудной клетке, обусловленная спастическим сокращением диафрагмы при кашле.

Перкуторный звук над легкими обычно не меняется. Но при дистальном бронхите с нарушением бронхиальной проходимости выявля¬ется легочный звук с коробочным оттенком или истинный коробочный звук. При аускультации отмечается усиленное везикулярное (жесткое) дыхание, сухие, реже — влажные хрипы, калибр которых зависит от уровня поражения бронхов. При поражении крупных бронхов выслу¬шиваются сухие басовые и влажные незвучные крупнопузырчатые хрипы; мелких бронхов — дискантные и незвучные мелкопузырчатые.

Изменения в периферической крови либо отсутствуют, либо отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и незначительное увеличение СОЭ. Выраженные изменения крови чаще определяются при тяжелых вирусно-бактериальных и гнойных бронхитах. Для ОБ нехарактерны очаговые изменения при рентгенологическом исследовании. При вирусной инфекции может выявляться расширение и нечеткость рисунка корней легких в связи с реакцией интерстициальной ткани в этой области на инфекцию. При затяжном течении ОБ повторное рентгенологическое исследование имеет большое значение для своевременной диагностики присоединившейся пневмонии.

Течение ОБ, вызванное вирусом гриппа, характеризуется остротой процесса и выраженной интоксикацией. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выяв-ляет тяжистые, расширенные, бесструктурные корни легких. Тяжелое течение ОБ почти всегда заканчивается склерозом всех слоев бронхиальной стенки.

Микоплазменные бронхиты (M. pneumoniae)

M. pneumoniae — относительно часто встречающаяся инфекция у молодых пациентов (16-40 лет), которая проявляется в виде лихорадки, фарингита, миалгий, астении и сопровождается длительным постоянным кашлем (от 4 до 6 недель). По данным серологической диагностики (доказанная M. рneumoniae-инфекция), количество пациентов, заболевших ОБ, значительно превышает количество пациентов с внебольничной пневмонией. Заболевание может излечиваться спонтанно в течение 1-2 недель, но нередко продолжается 4-6 недель со всеми проявлениями болезни, включая кашель со слизистой мокротой, которая чаще не бывает гнойной.

Хламидийные бронхиты (C. pneumoniae)

У 5% молодых пациентов с диагнозом ОБ выявляется C. pneumoniae. В его клиническую картину входят фарингит, ларингит и бронхит; пациенты наиболее часто отмечают хрипоту, осиплость голоса, субфебрильную лихорадку, першение в горле, постоянный малопродуктивный кашель, в дальнейшем — с отхождением слизистой мокроты.

Диагностика

Диагноз «острый бронхит» выставляют при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии патологии носоглотки, признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля. Диагноз, основанный только на клинической картине, ставят методом исключения. Наиболее частым клиническим признаком ОБ у взрослых больных является кашель (92%) с выделением мокроты (62%). Однако кашель может быть симптомом при манифестации ряда хронических заболеваний.

При проведении дифференциальной диагностики остро возникший кашель, сопровождающийся субфебрилитетом, симптомами ИВДП (боль в горле, насморк), при отсутствии тахикардии, тахипноэ и локальной физикальной симптоматики соответствует клинической картине, присущ ОБ вирусной этиологии. При наличии у пациента фебрильной лихорадки и/или ознобов, гнойного характера мокроты, боли в груди, усиливающейся на вдохе/кашле, тахипноэ, а также при наличии локальной физикальной симптоматики (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, феномен крепитации, влажные хрипы и др.) следует склониться в пользу диагноза внебольничной пневмонии. Следует помнить, что в реальной практике подавляющее большинство пациентов демонстрирует некую усредненную клиническую картину, и им практически всегда назначается антибактериальная терапия.

Большинство больных с остро возникшим кашлем требуют не более чем врачебного осмотра и назначения симптоматического лечения.

Показания для проведения рентгенологического исследования с целью исключения диагноза пневмонии:

— жалобы на остро возникший кашель,

— тахикардия (> 100 уд/мин),

— одышка (> 24 в мин),

— и(или) гипертермия > 38 °C,

— влажные мелко- и крупнопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе,

— крепитирующие хрипы на вдохе на стороне поражения (шум трения плевры),

— больные с клиническими признаками развития инфекции, проживающие в эпидемиологически неблагоприятных регионах в отношении тяжелого острого респираторного синдрома,

— пациенты пожилого и старческого возраста.

Обычно у пациентов с простудными заболеваниями в 3/4 случаев кашель исчезает за 14 дней. Длительный кашель у пациентов с диагностированным ОБ может быть вызван развитием вирусной инфекции, а также M. pneumoniae-, C. pneumoniae- или B. pertussis-инфекцией. Но при жалобах на пароксизмы кашля с рвотой или без нее диагностический алгоритм обследования в первую очередь должен быть направлен на исключение коклюша, несмотря на наличие в анамнезе проведенной иммунизации.

Диагностические исследования с целью исключения постназального затека, астмы, эзофагогастрального рефлюкса следует проводить в тех случаях, когда по результатам проведенного врачебного осмотра выявляются особенности клинической картины заболевания, либо при наличии у пациента кашля продолжительностью более 15 дней.

Лечение острого бронхита

Противовирусная терапия. Вирусы гриппа А и В являются одними из наиболее актуальных возбудителей ОБ, в связи с чем требуется назначение противовирусной терапии. Необходимо отметить, что противовирусные препараты целесообразно назначать в случаях, если с момента появления симптомов заболевания прошло не более 48 часов.

В настоящее время используются две группы противовирусных препаратов — блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейраминидазы (занамивир, осельтамивир); кроме того, при определенных ситуациях возможно применение рибавирина, активного в отношении респираторно-синцитиального вируса.

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию при неосложненных вирусных бронхитах не применяют.

Стартовая антибактериальная терапия ОБ предусматривает эмпирический подход к назначению антибиотиков. Он основывается на следующих свойствах: эффективность, безопасность и комплаенс (возможность перорального приема, независимость от приема пищи, кратность назначения, короткий курс лечения).

На выбор антибиотика влияют:

— клиническая ситуация,

— активность препарата против основных (наиболее вероятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного осложнения,

— вероятность антибиотикорезистентности в данной ситуации,

— фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту и бронхиальный секрет, время полувыведения и т.д.), взаимодействие с другими медикаментами,

— режим дозирования,

— побочные эффекты,

— стоимостные показатели.

В отношении микоплазменной инфекции наиболее активны макролиды (азитромицин, кларитромицин и др.), тетрациклины и фторхинолоны. Следует отметить, что все эти препараты подавляют и другие внутриклеточные агенты (легионелла, хламидии). При подозрении на коклюш рекомендуется назначать эритромицин по 0,25-0,5 г 4 раза в сутки на протяжении 14 дней или новые макролиды — кларитромицин и азитромицин. Макролиды подавляют грамположительную флору, причем азитромицин и кларитромицин также активны в отношении гемофильной палочки. Доксициклин также относится к препаратам широкого спектра действия, подавляя, кроме внутриклеточных агентов, и грамположительные, и грамотрицательные микроорганизмы. К сожалению, многолетнее широкое применение доксициклина привело к формированию резистентных к нему штаммов пневмококков, стрептококков и гемофильных палочек. Следует учитывать, что доксициклин нельзя назначать детям до 10 лет, беременным и кормящим матерям.

Кларитромицин относится к группе так называемых новых макролидов и обладает всеми характеристиками антибиотика для эмпирической терапии ОБ бактериальной этиологии в амбулаторных условиях: высокая биодоступность при пероральном применении, высокая эффективность препарата, прием 2 раза в сутки, сбалансированная концентрация в тканях и крови, высокая внутриклеточная концентрация, активность основного метаболита и спектр антибактериальной активности, а также безопасность и хорошая переносимость.

Кларитромицин обладает рядом особенностей, выгодно выделяющих его среди других макролидов. Для кларитромицина свойственен эффект «2 в 1». То есть около ½ дозы кларитромицина, поступая в организм, метаболизируется в печени с образованием активного метаболита — 14-гидроксикларитромицина, который по антибактериальной активности не уступает предшественнику. Благодаря синергизму со своим активным метаболитом кларитромицин сохраняет высокую активность, даже если уровень препарата в крови несколько ниже минимальной подавляющей концентрации.

«Старые» фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), кроме внутриклеточных агентов, активны в отношении грамотрицательной флоры и стафилококков, но они менее надежно подавляют пневмококки и стрептококки. «Новые» фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин) считаются «респираторными» фторхинолонами, потому что для них, кроме типичного для фторхинолонов спектра действия, характерна высокая активность в отношении пневмококков и других стрептококков. Фторхинолоны не используются до завершения периода роста (за исключением пациентов с муковисцидозом) и у женщин во время беременности и вскармливания. Как говорилось выше, после микоплазменной и хламидийной инфекции возбудителями инфекционного процесса в бронхах являются H. influenzae и S. aureus, основным механизмом развития устойчивости которых к антибиотикам является продукция β-лактамаз широкого спектра (до 10% штаммов H. influenzae и 70-80% штаммов S. aureus). Соответственно, данные микроорганизмы способны разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения. Препаратами выбора в данной ситуации могут являться респираторные фторхинолоны, обладающие улучшенной фармакокинетикой, фармакодинамикой и широким спектром активности, включающим грамположительные и внутриклеточные микроорганизмы.

Представитель новых, «респираторных» фторхинолонов — левофлоксацин доказал высокую эффективность в терапии инфекционных поражений дыхательных путей, проявляя активность к наиболее значимым возбудителям. Препарат хорошо проникает в клетки макроорганизма, в частности в альвеолярные макрофаги, в которых создаются концентрации, значительно превышающие внеклеточные. Длительная циркуляция в организме в терапевтических концентрациях позволяет применять лекарственные препараты 1 раз в сутки.

Принимается внутрь независимо от приема пищи в дозе — с учетом типа и тяжести инфекции и чувствительности возбудителя — по 250-500 мг 1-2 раза в сутки. Длительность лечения зависит от течения заболевания и не должна превышать 14 дней. Рекомендуется продолжать лечение на протяжении как минимум 48-72 часов после нормализации температуры тела или подтвержденной результатами микробиологических тестов эрадикации возбудителя.

Симптоматическая терапия

При нарушении бронхиальной проходимости используют бронхолитические средства. В настоящее время опубликованы результаты исследований, продемонстрировавших эффективность сальбутамола и фенотерола в лечении пациентов с ОБ. Было доказано, что применение данных препаратов сопровождается уменьшением продолжительности кашля. Обосновано назначение сальбутамола в виде дозирующего индивидуального ингалятора в случаях, когда классические методы не облегчают изнуряющего кашля. Особенно при признаках бронхиальной гиперреактивности.

В случаях интенсивного, влияющего на качество жизни кашля показано симптоматическое лечение. Выбор противокашлевого препарата должен проводиться индивидуально с учетом механизма действия, противокашлевой активности препарата, риска возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующей патологии и возможных противопоказаний.

При кашле с отхождением вязкой мокроты используют муколитические средства: амброксол, ацетилцистеин. Механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости, но при увеличении объема мокроты. Отхаркивающие препараты усиливают секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой бронхов. Йодиды и ряд растительных препаратов (тимьян, росянка, термопсис и др.) оказывают прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиального дерева, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее объем. Кроме того, они активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов. Обычно прием муколитиков при ОБ составляет не более 3-4 дней. Возможно использование и немедикаментозных вмешательств, например паровых ингаляций.

Литература

1. Синопальников А.И. Острый бронхит у взрослых // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2005. №3. С. 15-20.

2. Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., Полонский В.О. Возможна ли рациональная фармакотерапия гриппа и других ОРВИ? // Инфекция и антимикробная терапия. 2003. №6. Т. 5. С. 56-59.

3. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Противовирусные препараты, применяемые при респираторных инфекциях // РМЖ. 2001. Т. 3. №1-2. 6. РМЖ. Т. 9. №16-17.

4. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Муколитики и отхаркивающие средства // Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М.: Литерра, 2004.

5. Якимова С.С. Острый бронхит в амбулаторной практике: проблемы диагностики и терапии // Справочник поликлинического врача. 2010. №1. С. 34-38.

6. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М.: Литтера, 2004.

7. Инфекционные болезни / под ред. В.И.Покровского. М.: Медицина, 1996.

8. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты (справочник, 2-е изд.). М.: Медицина, 2006.

9. Мукоактивная терапия. Москва. Атмосфера. 2006 / под ред А.Г.Чучалина. А.С.Белевского. Гл. 2-4.

Острый бронхит (ОБ) — воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, проявляющееся кашлем (сухим или продуктивным) и продолжающееся до 3 нед. [1].

Распространенность ОБ в популяции чрезвычайно высока: ежегодно заболевают 5% взрослого населения [2]. Острый кашель является одной из самых частых причин обращения к терапевту. Это рутинные пациенты, но в то же время практикующему врачу хорошо известно, что за видимой банальностью диагноза скрывается множество подводных камней. Так, именно ОБ едва ли не основная причина необоснованного назначения антибиотиков [3-5], он часто маскирует такие заболевания, как бронхиальная астма (БА), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), пневмония.

Этиология

Важно помнить, что ОБ, как правило, имеет вирусную природу (85-95%!) [6], именно это и определяет тактику ведения пациентов. Причиной ОБ могут быть вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, коронавирус, аденовирус, риновирусы. В то же время в 5-10% случаев причиной остро возникшего кашля являются такие бактериальные агенты, как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Bordetella pertussis (возбудитель коклюша), что требует антибактериального лечения. Выявить таких пациентов — важнейшая и в то же время достаточно непростая задача для клинициста. Некоторые особенности, позволяющие заподозрить бактериальный ОБ, представлены в таблице 1.

Заподозрить микоплазменную инфекцию можно при необычной для ОБ слабости, выраженной потливости, при продолжительности кашля более 3-х нед. [7]. Хламидийная и микоплазменная инфекции могут сопровождаться внелегочными симптомами (миалгии, артралгии, сыпь).

Коклюш, как правило, манифестирует лающим приступообразным кашлем, однако важно помнить, что у иммунизированных лиц клиническая картина теряет характерные особенности. Кашель может продолжаться более 4-6 нед. Среди пациентов с жалобами на кашель более 2 нед. у 12-30% больных выявляется коклюш [8]. После плановой вакцинации в детском возрасте напряженность поствакцинного иммунитета снижается уже через 3 года, а спустя 10-12 лет он полностью исчезает. Перенесенный коклюш не обеспечивает напряженного пожизненного иммунитета, поэтому возможны повторные эпизоды заболевания.

При подозрении на бактериальную природу ОБ необходимо провести дополнительное обследование. В клинической практике чаще прибегают к серологическим методам диагностики (выявление специфических IgA, IgG, IgM), т. к. прямые методы довольно трудоемки и дорогостоящи [9-11].

Клиника

Клиническая картина ОБ в большинстве случаев соответствует острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) с характерными для того или иного вируса особенностями. Основным клиническим признаком служит кашель, вначале сухой, в дальнейшем − с выделением слизистой или даже слизисто-гнойной мокроты. Если кашель сохраняется более 5 дней (до 3-х нед.), это указывает на вероятный ОБ. При этом важно помнить, что ОБ — диагноз исключения! Нет специфических признаков, однозначно свидетельствующих в пользу ОБ, поэтому диагноз ставится тогда, когда исключены другие заболевания легких и внелегочные причины кашля. Заболевание начинается остро, может отмечаться фебрильная лихорадка до 2-3-х дней (если лихорадка продолжается более 5 дней, необходимо искать другие причины, прежде всего — пневмонию). Характерны симптомы поражения верхних дыхательных путей: ринорея, першение и боль в горле, осиплость голоса (чаще − при парагриппе).

Диагностика

Принципиальный вопрос, который необходимо решить при объективном обследовании: есть ли бронхообструкция (сухие свистящие и жужжащие хрипы), и, конечно же, нет ли признаков пневмонии, поскольку это во многом определяет тактику обследования и лечения пациента. Бронхообструктивный синдром обусловлен гиперреактивностью дыхательных путей в ответ на воспаление, выявляется он у 40% взрослых больных с ОБ, без сопутствующих заболеваний легких [12]. Клинически отмечается свистящее дыхание, при аускультации — сухие хрипы. Подтверждается бронхообструкция при проведении исследования функции внешнего дыхания (ФВД) (уменьшение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) <80% от должных величин).

Применяемые дополнительные методы обследования:

1) общий анализ крови (ОАК). Его желательно проводить всем пациентам. При ОБ, как правило, отклонения либо отсутствуют, либо незначительны;

2) анализ мокроты (при ее наличии);

3) рентгенография грудной клетки при показаниях: кашель более 3-х нед., лихорадка более 5 дней, лейкоцитоз, повышение СОЭ и СРБ, тахикардия >100 уд./мин, тахипноэ >24 в минуту;

4) исследование ФВД − всем пациентам с признаками бронхообструкции (сухие хрипы при аускультации) и при подозрении на БА или ХОБЛ. При выявлении снижения ОФВ1<80%, ОФВ1/ЖЕЛ (жизненная умкость легких) <0,7 проводится проба на обратимость с бронходилататорами или метахолином;

5) ЭКГ, ЭхоКГ, КТ придаточных пазух носа (ППН) − по показаниям.

Дифференциальная диагностика

Остро возникший кашель − ведущий симптом, позволяющий заподозрить ОБ. Хорошо известно, что кашель может быть проявлением широкого спектра как заболеваний дыхательной системы, так и внелегочной патологии. Каждый раз, встречаясь с этим симптомом, практикующий врач должен иметь в виду огромное число возможных состояний. Самые распространенные заболевания, с которыми приходится дифференцировать ОБ, − это пневмония, БА, ХОБЛ, ГЭРБ, синдром постназального затека и др. (табл. 2). Более редкие, но не менее важные заболевания, о которых необходимо помнить, — это рак легкого, туберкулез, саркоидоз, плеврит, тромбоэмболия легочной артерии, идиопатический легочный фиброз, заболевания соединительной ткани.

Дифференциальная диагностика между ОБ и пневмонией особенно важна у пациентов группы риска (пожилые, ослабленные пациенты с признаками иммунодефицита, злоупотребляющие алкоголем, курильщики), у которых клиника пневмонии может быть стертой и неочевидной. Малейшее подозрение на пневмонию у данной категории пациентов является основанием для тщательного обследования. Согласно результатам систематического обзора, повышение числа лейкоцитов в периферической крови более 10,4×109/л увеличивает вероятность пневмонии в 3,7 раза. Еще большую ценность имеет содержание сывороточного СРБ, концентрация которого выше 150 мг/л достоверно свидетельствует о пневмонии [13].

Поверхностное отношение к кашляющим пациентам чревато серьезными диагностическими ошибками, которые отнюдь не редки в нашей практике. До 45% пациентов с острым кашлем длительностью более 2 нед. на самом деле имеют БА или ХОБЛ [14]. По другим данным, до 40% длительно кашляющих людей имеют признаки ГЭРБ [15].

Как мы видим, «простой» бронхит отнюдь не так уж прост. Для наглядности разберем клинический случай.

Пациент К., 27 лет, обратился в поликлинику с жалобами на кашель с трудноотделяемой желто-зеленой мокротой. Заболел остро 10 дней назад, когда повысилась температура до 38,7° С, появились головная боль, боли в мышцах, першение в горле. Лечился самостоятельно парацетамолом. Через 3 сут температура нормализовалась, симптомы интоксикации уменьшились, но появился сухой кашель, вскоре стала отходить густая желто-зеленая мокрота.

Описанная ситуация довольно типична, сам собой напрашивается диагноз «острый бронхит». Однако мы помним, что это диагноз исключения, и прежде чем указать его в амбулаторной карте, мы должны удостовериться в отсутствии других, ассоциированных с подобными жалобами, заболеваний. Здесь очень важно, несмотря на ограниченное время приема, грамотно построить беседу с пациентом (вспоминая формулу: тщательно собранный анамнез — 80% успеха в постановке диагноза).

Выясняем у пациента следующие моменты.

• Курит ли он и сколько? ОРВИ часто приводят к обострению ХОБЛ, что вынуждает пациентов обращаться к врачу. Учитывая, что пациенты с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ часто не знают о своем диагнозе, у всех курящих пациентов желательно проводить исследование ФВД. Наш пациент курит с 17 лет по 10-15 сигарет в день (это менее 10 пачко-лет, что в сочетании с молодым возрастом исключает ХОБЛ).

• Впервые ли появился кашель или он носит хронический характер? Если продуктивный кашель наблюдается более 3-х мес. в год на протяжении хотя бы 2-х лет, можно говорить о хроническом бронхите. Наш пациент подобные симптомы отмечает впервые, значит хронический бронхит исключаем.

• Есть ли родственники, страдающие БА, наблюдалась ли аллергия? Если пациент обращается в весенне-летний период цветения растений, это должно насторожить относительно возможной БА. Вирусные инфекции могут явиться триггером обострения БА, которая проявляется не только типичными приступами удушья, но и кашлем (кашлевая форма БА). Часто, открывая «лист уточненных диагнозов» пациентов с БА, мы видим чередование «острых» и «обструктивных бронхитов» на протяжении нескольких лет. Наш пациент обратился в декабре (период эпидемии гриппа), анамнез по БА не отягощен.

• Беспокоит ли изжога? Не усиливается ли кашель после еды и в горизонтальном положении? Имеется ли язвенная болезнь или другие кислотозависимые заболевания в анамнезе? Необходимо помнить, что симптомы рефлюкса могут усилиться на фоне приема жаропонижающих препаратов, некоторых муколитиков, употребления лимонов и витамина С — это те меры, к которым прибегают наши пациенты. В сомнительных случаях оправданна так называемая терапия ex juvantibus (назначение на 5 дней ингибиторов протонной помпы (ИПП): при ГЭРБ кашель исчезает на 2-5-й день). Симптомы ГЭРБ у нашего пациента также не были выявлены.

При физикальном обследовании: кожные покровы нормальной окраски; цианоза, лимфаденопатии не выявлено. Отмечается незначительное покраснение глотки. Перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипы не выслушиваются (в т. ч. при форсированном выдохе). Частота дыхательных движений − 18 в минуту (менее 24, т.е. одышка отсутствует). Аускультация легких дает ответ на несколько важнейших вопросов: есть ли бронхообструкция (сухие хрипы при обычном или форсированном выдохе) и есть ли признаки пневмонии (притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, влажные хрипы, крепитации). У пациентов с сердечно-сосудистой патологией влажные хрипы в базальных отделах легких могут свидетельствовать о наличии застойной хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Тоны сердца нормальной звучности, ритм правильный, шумов нет. Частота сердечных сокращений − 76 уд./мин (менее 100, т.е. тахикардия отсутствует). Язык не обложен (белый налет может быть при кислом, желтый — при щелочном рефлюксе).

Пациенту проведено обследование в следующем объеме:

1) общий анализ крови (все показатели в пределах нормы);

2) анализ мокроты (характер — густая слизистая, лейкоциты — 10-15 в поле зрения);

3) ФВД (все объемные и скоростные показатели в пределах нормы).

Частой врачебной ошибкой является назначение антибиотиков на основании гнойного или слизисто-гнойного характера мокроты. Однако в настоящее время доказано, что наличие гнойной мокроты и ее цвет не могут считаться предикторами бактериальной инфекции [15]. Показано, что данный симптом часто возникает и при вирусной инфекции [6]. Около половины пациентов с ОБ отмечают выделение гнойной мокроты, которая обычно указывает на присутствие в ней слущенного трахеобронхиального эпителия и клеток воспаления, а изменение цвета вызвает пероксидаза, выделяемая лейкоцитами [16].

Лечение острого бронхита

У подавляющего большинства больных ОБ заболевание проходит самостоятельно.

Этиотропная терапия. Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев ОБ ассоциирован с вирусной инфекцией, логично прибегнуть к противовирусным препаратам. Однако такая терапия целесообразна только в первые 48 ч заболевания. Эффективностью при гриппе обладают два препарата: осельтамивир и занамивир. Что немаловажно, данные препараты используют и для профилактики гриппа (и следовательно, острого вирусного бронхита) в период эпидемий с достаточно высокой эффективностью (70-80%).

Антибактериальная терапия при ОБ в реальности применяется намного шире, нежели это необходимо: у 50-79% пациентов с ОБ [17], а курящим пациентам антибиотики назначаются в более чем 90% случаев, хотя доказательств преимущества антибиотикотерапии у курильщиков без ХОБЛ по сравнению с некурящими не имеется [18].

Оправданно назначение антибиотиков при подозрении на коклюш (эритромицин 0,25-0,5 г 4 р./сут в течение 10-14 дней), при хламидийной, микоплазменной природе ОБ. Прием антибиотиков также может быть рекомендован пациентам с острым кашлем в возрасте старше 65 лет при наличии 2-х и более признаков из следующих: стационарное лечение в течение последнего года, наличие сахарного диабета или застойной сердечной недостаточности, терапия глюкокортикоидами [19].

Патогенетическая и симптоматическая терапия. Противокашлевые препараты (декстрометорфан, кодеин) применяются лишь в случае крайне мучительного сухого кашля, причиняющего значительный дискомфорт пациенту. Желательно избегать их применения, в особенности при продуктивном кашле, т. к. они подавляют естественный кашлевой рефлекс и затрудняют очищение бронхов. Декстрометорфан подавляет кашель за счет угнетения кашлевого центра. Назначается по 15 мг 4 р./сут, входит в состав многих комбинированных препаратов.

Бронходилататоры могут быть эффективны при ОБ с бронхообструктивным синдромом. Как правило, используются ингаляционные β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол).

Мукоактивные препараты влияют на свойства бронхиальной слизи.

Повреждая реснитчатый эпителий, вирусы всегда в той или иной степени ухудшают естественный механизм очищения бронхов — мукоцилиарный клиренс. Не бывает бронхита без нарушений свойств и транспорта бронхиальной слизи. Потому назначение мукорегуляторных средств оправданно как при хроническом, так и при остром бронхите.

По механизму действия их можно разделить на 4 основные группы [20]:

1) муколитики — уменьшают вязкость слизи;

2) мукокинетики — улучшают мукоцилиарный транспорт;

3) экспекторанты — повышают гидратацию слизи;

4) мукорегуляторы — регулируют продукцию слизи.

Наиболее эффективными противокашлевыми препаратами с эфферентным периферическим действием являются муколитики. Они хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи [21].

Одним из широко применяемых в клинической практике препаратов является ацетилцистеин. Действие препарата связано с присутствием в структуре молекулы свободной сульфгидрильной группы, которая расщепляет дисульфидные связи гликопротеина слизи, в результате чего снижается вязкость мокроты.

Помимо основного, муколитического эффекта ацетилцистеин обладает также рядом других свойств:

• оказывает стимулирующее действие на мукозные клетки, секрет которых способен лизировать фибрин и кровяные сгустки;

• увеличивает синтез глутатиона, участвующего в процессах детоксикации;

• уменьшает количество свободных радикалов и реактивных кислородных метаболитов, ответственных за развитие острого и хронического воспаления.

Антиоксидантная, детоксицирующая и иммуномодулирующая активность ацетилцистеина доказана в целом ряде рандомизированных клинических исследований (РКИ) [22-27]. Эти свойства обеспечивают высокую эффективность препарата при заболеваниях бронхолегочной системы за счет воздействия на различные звенья патогенеза.

Ацетилцистеин показан при различных бронхолегочных заболеваниях с наличием вязкой, трудноотделяемой мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера, в т. ч. при остром бронхите. Безопасность и эффективность препарата подтверждены в различных РКИ и описаны в систематических обзорах и метаанализах [13, 27−29].

У взрослых ацетилцистеин используют по 200 мг 3 р./сут, или по 600 мг 1 раз в день при острых состояниях в течение 5−10 дней, или 2 раза в день длительностью до 6 мес − при хронических заболеваниях.

У больных с бронхообструктивным синдромом ацетилцистеин можно комбинировать с β2-агонистами и теофиллинами. Как и все муколитики, ацетилцистеин не рекомендуется комбинировать с противокашлевыми средствами, подавляющими кашлевой рефлекс. Если лечение наряду с ацетилцистеином включет антибактериальные препараты из группы пенициллинов, цефалоспоринов, тетрациклин, эритромицин, следует соблюдать 2-часовой интервал между их приемами, т. к. ацетилцистеин может уменьшать всасывание пероральных антибиотиков.

В случае присоединения бактериальной инфекции и необходимости назначения антибиотиков важным является еще одно свойство ацетилцистеина, выделяющее его среди других муколитиков, − повышенная способность снижать образование биопленок бактерий и грибов, а также разрушать зрелые биопленки. В исследованиях показано, что ацетилцистеин способен угнетать рост Staphylococcus aureus, Pseudomonas аeruginosa, Klebsiella рneumonia, Enterobacter и других бактерий. При этом ацетилцистеин более активен в отношении биопленок, чем другие муколитические средства. Так, например, активность по уменьшению жизнеспособности S. aureus у ацетилцистеина в 6-7 раз выше, чем у амброксола и бромгексина. Экспериментально доказано, что сочетанное назначение ацетилцистеина и антибиотиков ципрофлоксацина, рифампицина, карбенициллина, гентамицина и некоторых других увеличивает их антибактериальное действие [30].

Немедикаментозное лечение. Важно информировать пациентов о необходимости потреблять достаточное количество жидкости, поддерживать влажность воздуха более 60%, прекратить курение.

Вернемся к нашему пациенту. После обследования у него исключены хронические заболевания легких, ГЭРБ и другие возможные причины кашля. Как диагноз исключения установлен острый бронхит (с учетом клиники, вероятнее всего, обусловленной вирусом гриппа А). То обстоятельство, что отделяемая мокрота имеет слизисто-гнойный характер и что пациент является курильщиком, не может служить основанием для назначения антибактериальных препаратов. Следует помнить, что гнойная мокрота и курение не относятся к достоверным предикторам бактериальной инфекции и при отсутствии прочих показаний не считаются поводом для назначения антибиотиков.

Итак, в нашем случае пациенту назначено следующее лечение:

• отказ от курения;

• употребление жидкости (предпочтительнее витаминизированное питье) в объеме около 3000 мл/сут (30 мл × 75 кг плюс 500-700 мл «на болезнь»);

• использование дома увлажнителя воздуха;

• ацетилцистеин внутрь 200 мг 3 р./сут в течение 5 дней.

Повторный визит был назначен через неделю: кашель прекратился, других жалоб пациент не предъявлял.

В заключение следует отметить, что ОБ — заболевание, требующее внимательного подхода к диагностике и продуманной дифференцированной терапии, и что в отличие от противовирусных, антибактериальных препаратов и бронходилататоров, которые назначаются только по узкому кругу показаний, назначение мукорегуляторов оправданно и эффективно в большинстве случаев.

Литература:

А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечест?