И., 22 года, предъявляет жалобы на ознобы, приступообразный сухой кашель, боли в грудной клетке и животе при кашле, повышение температуры до 38,6 °С, саднение за верхней третью грудины, головные боли, общую слабость…
Пациент И., 22 года, предъявляет жалобы на ознобы, приступообразный сухой кашель, боли в грудной клетке и животе при кашле, повышение температуры до 38,6 °С, саднение за верхней третью грудины, головные боли, общую слабость.
Из анамнеза заболевания: заболел 5 дней назад — появились насморк, резь в глазах. Через 4 дня насморк и рези в глазах уменьшились, но присоединилось першение за верхней третью грудины и кашель, вначале сухой неинтенсивный. В последние сутки кашель усилился, стал приступообразно беспокоить вечером при укладывании в постель и, особенно, по утрам — в три — шесть часов. Из-за кашля стали болеть мышцы. Сегодня сильный утренний приступ кашля без отхождения мокроты заставил больного обратиться за медицинской помощью.
При объективном обследовании: состояние средней степени тяжести, больной возбужден, просит помочь избавиться от мучительного приступа кашля; выражение лица страдальческое. Кожные покровы повышенной влажности, горячие, светло-розового цвета; конъюнктивы гиперемированы с обеих сторон. Тонус мышц плечевого пояса, брюшного пресса повышен, пальпация их несколько болезненна. Отмечается незначительное нарушение проходимости обоих носовых ходов, осиплый голос. При осмотре обе половины грудной клетки симметричны. ЧДД — 18 в мин. Голосовое дрожание равномерное с обеих сторон. Над легкими при перкуссии легочной звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы с обеих сторон. Бронхофония не усилена. Тоны сердца громкие, ЧСС — 100 в мин, усилен I тон над верхушкой. Пульс скорый, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 110/70 мм рт. ст. Живот слегка напряжен, слабо участвует в акте дыхания, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дата 17.02.14 г.
В учреждение __ГКБ Отделение_10___ для врача Семенова_
1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. Оцените представленные результаты анализов.
3. План дополнительного обследования.
4. Основные принципы лечения.
Ответ на задачу
1. Предварительный диагноз: Острый вирусный бронхит.
Диагноз поставлен на основании:
— жалоб пациента на озноб, приступообразный сухой кашель, боли в грудной клетке и животе при кашле, повышение температуры до 38,6 °С, саднение за грудиной, головные боли, общую слабость;
— данные анамнеза: пять дней назад появился насморк, рези в глазах; затем насморк и рези в глазах уменьшились, но присоединилось першение за верхней третью грудины и кашель, вначале сухой неинтенсивный. Кашель усиливался в последние сутки, возникали приступы по вечерам и, особенно, по утрам в три — шесть часов; боли в мышцах. Сильный утренний приступ кашля без отхождения мокроты заставил больного обратиться за медицинской помощью;
— данные объективного обследования: состояние средней степени тяжести, больной возбужден, просит помочь избавиться от мучительного приступа кашля; выражение лица страдальческое. Кожные покровы повышенной влажности, горячие, светло-розового цвета; конъюнктивы гиперемированы с обеих сторон. Тонус мышц плечевого пояса, брюшного пресса повышен, пальпация их несколько болезненна. Отмечается незначительное нарушение проходимости обоих носовых ходов, осиплый голос. ЧДД — 18 в мин. Над легкими при перкуссии легочной звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧСС — 100 в мин, усилен I тон над верхушкой. Пульс скорый, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 110/70 мм рт. ст.
Острый бронхит — это острое воспаление трахеобронхиального дерева, обычно самокупирующееся и заканчивающееся полным излечением и восстановлением функции. Характеризуется кашлем и отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов — и одышкой. Наиболее частыми причинами острого бронхита (в 80%), как и в данном случае, являются вирусы гриппа А и В, парагриппа, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус. Основной клинический симптом — кашель, появляющийся после воздействия этиологического фактора, вначале сухой, мучительный, надсадный (чувство «царапания» за грудиной и между лопаток), затем, при появлении мокроты — более легкий. При вирусной этиологии кашлю сопутствуют симптомы острого респираторного вирусного заболевания: субфебрилитет или лихорадка с ознобом, насморк, головная боль, ломота.
Критериями диагноза острого бронхита являются признаки острого генерализованного воспаления бронхиального дерева, при котором не выявляются признаки уплотнения ткани легких. Аускультативные симптомы зависят от уровня поражения бронхов и реологических свойств бронхиального секрета. Обычно на фоне жесткого дыхания выслушиваются разного тембра сухие хрипы.
В данном случае ведущими являются синдром бронхоспазма и синдром интоксикации. Механизм синдрома бронхоспазма связан с развитием ответной реакции на выраженное раздражение бронхов, а синдром интоксикации — с развитием воспалительного процесса в верхних дыхательных путях, конъюнктиве глаз, гортани, трахее, бронхах.
2. Клинический анализ крови без патологии.
3. План дополнительного обследования
— Клинический анализ крови (возможна лейкопения при вирусной этиологии острого бронхита или лейкоцитоз).
— Общий анализ мочи.
— Биохимический анализ крови (исследование общего билирубина и его фракций, трансаминаз, глюкозы, электролитов крови, общего белка).
— Общий анализ мокроты (обычно малоинформативно, но при первичном или вторичном бактериальном остром бронхите можно определить характер возбудителя).
— Цитологическая характеристика мокроты и промывных вод бронхов совпадает с характером клеточных изменений, выявляемых при исследовании биоптатов.
— Рентгенография органов грудной клетки (может выявляться усиленный бронхиально-сосудистый рисунок).
— Рентгенография придаточных пазух носа.
— ЭКГ.
— Исследование функции внешнего дыхания (ФВД): могут выявляться обструктивные нарушения, выраженность которых зависит от тяжести поражения дистальных бронхов. При выздоровлении показатели ФВД нормализуются.
— Бронхоскопия, при которой выявляется картина катарального или гнойного эндобронхита.
4. Лечение
Основные цели лечения:
- устранение симптомов поражения дыхательных путей в максимально короткие сроки;
- уменьшение степени выраженности симптомов интоксикации;
- предупреждение развития осложнений.
Лечение в большинстве случаев проводится в амбулаторных условиях. Рекомендуется обильное питье, горячие ножные ванны.
Показано симптоматическое лечение, основная роль в котором принадлежит противокашлевым лекарственным средствам. Бронхолитические, муколитические, противомикробные лекарственные средства применяются по показаниям. Назначают также комбинированные лекарства, в состав которых входят противокашлевые, муколитические, бронхолитические, противомикробные и сосудосуживающие лекарственные средства в различных сочетаниях.
Противокашлевые лекарственные средства и комбинированные средства с противокашлевым эффектом применяются при мучительном, малопродуктивном кашле: бутамират (сироп, внутрь), глауцин, либексин внутрь в таблетках, декстрометорфан (сироп, внутрь). Бутамират (синекод) обладает также бронхолитическим эффектом, отхаркивающим и противовоспалительным.
Комбинированные лекарственные средства с противокашлевым и отхаркивающим действием применяются для облегчения кашля и улучшения эвакуации мокроты.
Бронхолитики и комбинированные лекарственные средства, содержащие бронхолитики применяют при наличии признаков бронхиальной обструкции: ипратропиум бромид или ипратропиум бромид/фенотерол, сальбутамол, фенотерол в ингаляциях по 1-2 дозы 3 раза в сут.
Муколитические лекарственные средства и комбинированные средства с муколитическим эффектом применяют при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты: амброксол, бромгексин внутрь, ацетилцистеин (АЦЦ) внутрь или раствор в ингаляциях.
Противовоспалительные лекарственные средства с бронхолитическим эффектом: при инфекции дыхательных путей показано применение безопасных противовоспалительных средств, к которым можно отнести фенспирид в таблетках. Фенспирид обеспечивает высокую противовоспалительную активность, уменьшает отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей и бронхов, а это ведет к улучшению бронхиальной проходимости и предупреждению развития бронхоспастического синдрома. Препарат обладает антигистаминным и спазмолитическим действием. Применяют по 1 таблетке (80 мг) 2 раза в день в течение 2 нед., в остром периоде болезни — 3 раза в день.
Антибактериальная терапия может назначаться в редких случаях у пациентов с предположительно бактериальной этиологией острого бронхита: у лиц пожилого возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями; у пациентов, получающих иммунодепрессанты, а также при появлении гнойной мокроты. При эмпирическом выборе препарата следует ориентироваться на предполагаемый этиологический фактор. Предпочтение отдают макролидам (кларитромицин или азитромицин по 0,5 г в сутки перорально или в/м), респираторным фторхинолонам (норфлоксацин или офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки перорально или в/в). В основном применяются пероральные средства. В некоторых случаях эффективны тетрациклины (докисциклин), полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин). Парентеральное применение антибактериальных средств показано при предполагаемом нарушении всасываемости или в тяжелых, осложненных случаях.
При гриппозных бронхитах целесообразно назначать противовирусные препараты (ремантадин).
Определенное значение имеет местное антибактериальное лечение, когда максимальные концентрации лечебного препарата создаются непосредственно на слизистой дыхательных путей. Одним из таких препаратов является фузафунгин (биопарокс) в виде дозированного аэрозоля (20 мл — 400 доз), снабженного адаптером для пероральных ингаляций и эндоназального введения. Кроме антибактериального действия фузафунгин обладает и противовоспалительной активностью. Дозируют по 4 пероральных ингаляции или в каждый носовой ход ежесуточно, в течение 5-7 дней.
Для лечения инфекций дыхательных путей применяют иммуномодуляторы (препарат ИРС 19). Применение ИРС 19 приводит к росту числа иммунокомпетентных (антителобразующих) клеток, увеличивает продукцию секреторного IgA и образование защитной пленки на поверхности слизистой оболочки. Препарат выпускается в аэрозольной упаковке для интраназального распыления. При острых инфекциях у взрослых ИРС 19 распыляют по одной дозе в каждый носовой ход 5 раз в сутки в течение 2-5 дней до исчезновения симптомов заболевания.
Прогноз при неосложненном течении благоприятный.
Профилактика заключается в защите органов дыхания марлевыми масками при контакте с пациентами, больными вирусными заболеваниями.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Задачи по курсу терапии — файл n1.doc
Задачи по курсу терапии скачать (2227.5 kb.) Доступные файлы (1):
n1.docТЕМА 2. Модульная единица «ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ»Задача № 1 Пациент К., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты, на одышку при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что кашель беспокоит в течение последних 7 лет, усиливается преимущественно после частых ОРВИ, назначались антибиотики с положительным эффектом. В течение последних 2 лет стал отмечать одышку при умеренной физической нагрузке. Пациент курит с 17-летнего возраста по 1 пачке сигарет в день. По профессии слесарь, работа связана с частыми переохлаждениями. Ухудшение состояния в течение последних 3 дней, когда вновь усилился кашель с отхождением небольшого количества гнойной мокроты, температура тела повысилась до 37,5 С. Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,5 С. Над легкими при перкуссии — коробочный звук, при аускультации — жесткое дыхание, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД — 22 в мин. Пульс — 80 в мин. АД — 130 и 80 мм рт.ст, В общем анализе крови: эритроциты — 4,5 млн, Нв — 145 г/л, ЦП — 0,95, лейкоциты — 10 тыс. (п/я — 5%, с/я — 57%, лимф. — 27%, моноц. — 8%, эоз — 3%), СОЭ — 23 мм/ч. В общем анализе мокроты: лейкоциты — 60-80 в п/зр., макрофаги -много, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы — не найдены, БК и атипичные клетки не обнаружены. Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, легочные поля повышенной прозрачности, стенки бронхов уплотнены, корни расширены. ФВД: ЖЕЛ — 57%, ОФВ1 — 64%, МОС 25 — 53%, МОС 50 — 49%, МОС 75 — 58%; после ингаляции беротека: ЖЕЛ — 60%, ОФВ1 — 68%, МОС 25 — 56%, МОС 50 — 54%, МОС 75 -62%. Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
Эталон решения задачи №1 На 1-м этапе диагностического поиска в качестве ведущих можно выделить жалобы на кашель и одышку при умеренной физической нагрузке, что может свидетельствовать о заболевании легких (хронический бронхит, бронхиальная астма), а также быть проявлением сердечной недостаточности, развившейся на фоне имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако отсутствие указаний на поражение органов кровообращения в анамнезе, длительный стаж курения, частые обострения заболевания после перенесенных ОРВИ делают наиболее вероятным предположение о наличии у пациента поражения органов дыхательной системы. Субфебрильная лихорадка может говорить в пользу обострения заболевания. В связи с отсутствием приступов удушья в анамнезе, данных о пищевой и лекарственной аллергии диагноз бронхиальной астмы представляется сомнительным, однако для его полного исключения необходимо дальнейшее проведение диагностического поиска. Присоединение одышки в последние годы можно объяснить прогрессированием заболевания и появлением признаков дыхательной недостаточности. На 2-м этапе диагностического поиска обращают на себя внимание данные перкуссии и аускультации легких. Коробочный звук при перкуссии может свидетельствовать о начальных стадиях формирования эмфиземы легких на фоне имеющегося поражения бронхолегочного дерева. Характеристика выслушиваемых хрипов и аускультации соответствует проявлениям бронхообструктивного синдрома в рамках хронического бронхита. Диагноз бронхиальной астмы можно окончательно исключить только на 3-м этапе диагностического поиска. Также не подтверждается предположение о сердечно-сосудистом генезе жалоб: у пациента отсутствуют такие признаки недостаточности кровообращения, как периферические отеки и тахикардия. На 3 этапе диагностического поиска диагноз хронического бронхита окончательно подтвердился. У пациента имеется обострение заболевания, о чем свидетельствуют не только данные 1-го этапа и физикального обследования, но и такие неспецифические признаки воспаления, как лейкоцитоз и повышение СОЭ, а также увеличенное количество лейкоцитов в общем анализе мокроты. Наличие бронхобструктивного синдрома подтверждено данными функции внешнего дыхания. Снижение проходимости бронхов разного калибра и отрицательная реакция на ингаляцию беродуала позволяет окончательно отвергнуть диагноз бронхиальной астмы и говорит о формировании у пациента хронической обструктивной болезни легких. Клинический диагноз: Хронический обструктивный бронхит среднетяжелого течения в фазе обострения. Дыхательная недостаточность I ст. В плане лечения целесообразно назначение пациенту антибиотиков после получения результатов посева мокроты (вероятно, полусинтетических пенициллинов), мукорегуляторов, отхаркивающих средств, пролонгированных теофиллинов в сочетании с дыхательной гимнастикой и массажем грудной клетки. Необходимо рекомендовать пациенту отказ от курения, избегать переохлаждений, после нормализации показателей крови и анализа мокроты — периодический курсовой прием иммуномодуляторов для профилактики частых ОРВИ Задача № 2 Пациент П., 50 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с большим количеством мокроты зеленого цвета, периодическое повышение температуры тела до 37,4-37,5 С. Из анамнеза известно, что пациент работает почтальоном в сельской местности, испытывает частые переохлаждения. Последние 20 лет выкуривает по 1,5 пачки сигарет в день. Кашель беспокоит давно, однако пациент не обращал на него внимания, так как он возникал только по утрам и мокрота выделялась в виде нескольких плевков белого цвета. В дальнейшем количество мокроты увеличилось, она стала приобретать желтовато-зеленоватый оттенок. Весной и осенью в течение последних 5 лет возникают обострения заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела до субфебрильных цифр и увеличением количества мокроты. На фоне проведения антибиотикотерапии состояние улучшалось в течение 7-10 дне, применяет отхаркивающие средства. Настоящее ухудшение состояния в течение последних 2 дней, когда вновь усилился кашель с отхождением большого количества гнойной мокроты, температура тела повысилась до 37,7 С. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,7 С, кожные покровы влажные, цианоза нет. Над легкими перкуторно — легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации — жесткое дыхание, сухие жужжащие хрипы над всей поверхностью легких. ЧДД — 20 в мин. ЧСС — 82 в мин. АД — 130 и 80 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови: эритр. — 5,0 млн., Нв — 151 г/л, Лейкоциты — 12,0 тыс., п/я — 6%, с/я — 72%, лимф. — 11%, моноц — 9%, эоз. — 2%. В анализе мокроты: лейкоциты — 100 в п/зр, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы не определяются. Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, умеренное повышение воздушности легочной ткани, стенки бронхов уплотнены, корни расширены, умеренный пневмосклероз. ФВД; ЖЕЛ — 76%, ОФВ1 — 72%, МОС 25 — 68%, МОС 50 — 74%, МОС 75 — 65%, после ингаляции беротека — ОФВ1 — 77%, МОС 25 — 74%, МОС 50 — 80%, МОС 75 — 76%. Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
Задача № 3 Пациентка 33 лет, преподаватель начальной школы, жалуется на кашель с небольшим количеством вязкой мокроты белого цвета. Кашель возникает во время частых простудных заболеваний в холодное время года и сохраняется в течение 2-3 месяцев в течение последних 5 лет. На этом фоне сохраняется субфебрильная температура тела 37,1-37,2 С, слабость, потливость. Пациентка не курит. Настоящее ухудшение после перенесенной ОРВИ, сохраняется кашель с небольшим количеством вязкой светлой мокроты. Объективно: состояние относительно удовлетворительное, температура тела 37,1С, кожные покровы влажные, цианоза нет. Над легкими перкуторно — ясный легочный звук, при аускультации — жесткое дыхание. ЧДД — 18 в мин. ЧСС — 70 в мин. АД — 110 и 70 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови: эритр. — 3,8 млн., Нв — 130 г/л. Лейкоциты — 8,8 тыс., п/я — 3%, с/я — 43%, лимф. — 45%, моноц — 7%, эоз. — 2%. В анализе мокроты: лейкоциты — 20-30 в п/зр, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы не определяются. Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, корни структурны. ФВД: ЖЕЛ — 84%, 0ФВ1 — 82%, МОС 25 — 94%, МОС 50 — 82%, МОС 75 86%. Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
Скачать файл (2227.5 kb.) |
- З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.
- Debjit B., Rishab B., Darsh G., Parshuram R., Sampath K. P. K. Gastroretentive drug delivery systems- a novel approaches of control drug delivery systems. Research Journal of Science and Technology;10(2): 145–156. DOI: 10.5958/2349-2988.2018.00022.0.
- Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
- https://www.provrach.ru/article/384-qqe-16-m01-ostryy-virusnyy-bronhit-situatsionnaya-zadacha.
- https://gendocs.ru/v41986/%D0%B7%D0%B0%D0%B4%D0%B0%D1%87%D0%B8_%D0%BF%D0%BE_%D0%BA%D1%83%D1%80%D1%81%D1%83_%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D0%B8?page=2.
- Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
- Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.
- М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
