анонимно, Мужчина, 36 лет
Здравствуйте, Андрей Сергеевич! Сыну 8 лет. В сад не ходил и болел редко. В прошлом году пошел в первый класс, начал часто болеть ОРВИ и каждый раз с бронхитом, назофарингитом. Аденоиды 2 степени. Летом полностью восстановился, аденоиды уменьшились до 1 степени. Сейчас уже во втором классе. В ноябре 2015 года впервые была обструкция (до этого болели с кашлем, но мокрота отходила свободно, без обструкций и хрипов), дистанционно она была слышна всего 1 раз за все эпизоды, как слабый (еле уловимый) писк на конечной стадии выдоха. Ни разу не было проблем с одышкой или нехваткой воздуха. В общей сложности было уже 4 ОРВИ с обструктивными явлениями. Развиваются они каждый раз по одной схеме: только на 4-5 день болезни, именно когда кашель становиться влажным (при сухом обструкции нет, на фоне температуры тоже нет) и начинается отхождение мокроты — начинается обструкция, выраженная в учащении кашля, кашель приобретает специфический «бухающий, тяжелый» звук, фонендоскопом выслушиваются писк, дребезжание разной тональности в области бронхов иногда односторонние, иногда двусторонние. Кашель усиливается в моменты физической активности. Первый эпизод обструкции был на фоне ОРВИ пролеченного без антибиотиков (до этого а/б принимали) и затяжного остаточного слабопродуктивного кашля (3 недели). В итоге мы пропили тогда Вильпрафен и кашель вместе с обструкцией тогда прекратились. Причем днем обструктивные хрипы не прослушивались (педиатр их не мог никак поймать), даже после физ.активности их не было), а кашель и соответственно обструкция были выражены утром, вечером, ночью. Дистанционно не прослушивалась, только стетоскопом на фоне возникавшего кашля. Прекращалась после приема зиртека и на фоне приема эреспала. Были у пульмонолога, сдали аллергопробы на смесь пыли и клещей, на плесень и IgE общий — все в норме. Второй эпизод был на фоне следующего тяжелого ОРВИ уже в мае этого года. Нас лечил пульмонолог, кололи антибиотик, т.к. 6 дней была высокая температура, очень жесткое дыхание и интенсивный сухой кашель, который не переходил во влажный от сиропов и пероральных антибиотиков, состояние было . Появились обструктивные хрипы как только начала отходить мокрота, дистанционно не прослушивались, нарушения в дыхании не было. Но тут уже пульмонолог выслушала обструкцию, Сначала дышали просто физраствором, сын откашливался, дыхание становилось чистым. Но кашель затягивался, когда пошла третья неделя, а хрипы не прекращались, пульмонолог назначила пульмикорт по 0,25*2 р. и все как рукой сняло через три дня. Пульмонолог посоветовал сингуляр курсом в месяц, но я сомневалась в его необходимости. Отдышали 10 дней и были полностью здоровы до середины сентября. В сентябре и октябре болели не так тяжело (но с антибиотиками), и с теми же хрипами. Пульмонолог назначал пульмикорт на 7 дней, кашель быстро проходил. Правда после последнего ОРВИ, спустя 5 дней после 7мидневного курса пульмикорта, сын вечером побегал и стал кашлять, я его послушала, с одной стороны в бронхах сильно пищало, пришлось еще неделю дышать пульмикортом. После этого эпизода болезни нам ЛОР (о ЛОР проблемах писала выше) назначил циклоферон курсом на 10 приемов (по 2т. по схеме) и мы не болели 1,5 месяца и прекрасно ходили в школу, даже когда самые стойкие болели! Никаких кашлей и обструкций на фоне здоровья не было. Спустя неделю после окончания курса циклоферона приболели сейчас опять (неделю отсидели в школе с товарищем в острой фазе ОРВИ). Принимать стали амиксин с первого дня болезни. Нам не были нужны антибиотики, температура со второго дня нормализовалась, были только прозрачные сопли и красноватое горло ( с которыми мы быстро справились гриппфероном, сульфациллом натрия,октенисептом и ларипронтом), правда аденоида все равно засопели, но на 5 день (позавчера)стал редко хрипловато подкашливать, вечером голос стал хриплый, температура 37,2 (до этого 36,6 была уже 2 дня), стал жаловаться на комок в горле и еле уловимый хрип в конце выдоха, я его послушала (с одной стороны еле заметно пищало) (все предыдущее время болезни дыхание было немного жестковатым и чистым — слушал педиатр и я), дышать было не тяжело, но ребенок стал беспокойным. По совету пульмонолога сделали ингаляцию беродуалом из баллончика, через 5 минут дыхание стало чистым, через час температура нормализовалась, утром отошла мокрота, кашля больше не было. Пульмонолог посоветовал не принимать никаких отхаркивающих, потому что они всегда усугубляют у сына ситуацию, а если мокрота не отходит применять беродуал. Снова назначила пульмикорт на неделю и очень настоятельно назначила сингуляр на 3 месяца, сказав, что это поможет возможно вообще прекратить гиперреактивность бронхов, а если мы не будем его принимать, то обструкции приведут к БА. Пульмикортом дышать стали, вчера начали прием сингуляра. Кашля нет, температуры нет. Вопрос: истинная ли это обструкция или хрипы из-за движения мокроты (не прослушивается истанционно, не нарушает дыхание — я знаю истинное проявление астмы, у меня была атопическая астма 16 лет назад (на кош.шерсть), сейчас полная ремиссия)? Какие причины могут быть у обстракции помимо аллергии и БА? Может дело в неверном соотношении в звеньях иммунитета и нужно подходить со стороны иммунокоррекции (кстати пульмонологи нас лечащие одновременно иммунолого и аллергологи. но про иммунитет не слова не говорили)? может не нужно такое мощное противоастматическое лечение, а достаточно приема аскорила, бронхолитина и подобного только в период отхождения мокроты? не приведет ли такое лечение к развитию БА? нужен ли такой длительный курс сингуляра? помогает ли пульмикорт при обструкции вызванной ОРВИ без аллергического компонента или все-таки скрытая аллергия есть и ее нужно выявлять? Какие анализы сдать для подтверждения или отклонения диагноза аллергия (дебют БА)? Прошу Вас помочь. Не хочется бесполезно давать лекарства сыну, может не все так страшно.
Подозрение на астму
315 просмотров
23 января 2021
Добрый день! У ребенка 8 лет — за последние несколько месяцев постоянные орви с обструктивным синдромом. В последний раз очень сильные хрипы и свисты без температуры (появились сразу как только появились сопли на фоне легкого орви). Говорят, что начинается астма. Сдали общий анализ крови, всё в пределах нормы кроме эозинофилов (11% — в норме 1-5%) и общий IgE 285, при норме до 90. При этом у ребенка никогда не замечалось ни на что аллергии, ни крапивницы, ни ринита, никаких высыпаний. С чего начать поиск аллергена? И точно ли это астма? В каком направлении двигаться?
На сервисе СпросиВрача доступна консультация аллерголог-иммунолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Детский ЛОР, ЛОР
Здравствуйте, Марина.
Эозинофилы и иммуноглобулин Е могут повышаться при аллергии, а также при глистной инвазии.
Нос у ребенка хорошо дышит? Домашние животные есть?
С учётом частых обструкций нужно выполнить исследование функции внешнего дыхания (спирометрия), сдать аллергопанель для начала на бытовые аллергены и трехкратное исследование кала на яйца гельминтов и лямблии.
Марина, 24 января
Клиент
Марина, соплей нет. Из животных попугай (но он всего 2 недели у нас).
Детский ЛОР, ЛОР
Тогда первый этап — это спирография (направляет либо педиатр, либо аллерголог), затем аллергопанель и исследование кала, чтобы понять причину повышения эозинофилов и иммуноглобулина Е.
Марина, 24 января
Клиент
Марина, скажите, пожалуйста, спирографию делать на фоне заболевания орви или в период ремиссии, когда поправимся?
Детский ЛОР, ЛОР
Какое лечение получаете во время ОРВИ?
Марина, 24 января
Клиент
Марина, супрастин пару дней, потом супрастинекс или зодак, капли в нос, сиропы от кашля типа Лазолвана, при обструкции беродуал. Но в последний раз очень добавили Пульмикорт при сильных хрипах.
Детский ЛОР, ЛОР
С учётом того, что Беродуал и Пульмикорт применяются в лечении, лучше проводить спирометрию после купирования ОРВИ, чтобы результат был более достоверным.
Педиатр
Здравствуйте! Проверьте мскт ппн , дома поставьте мойку воздуха .
Терапевт
Здравствуйте, чтобы понять астма это или нет, нужно пройти спирографию с бронхолитиком. Это объективный методом. По вашему описанию ее можно предполагать.
Марина, 24 января
Клиент
Ксения, какие причины могут быть? Ее начало провоцирует какой-то аллерген? Почему тогда нет признаков аллергии?
Терапевт
Признаки аллергии есть. Это повышенные эозинофилы и иммуноглобулин Е и обструкция. Нужно очно обратится к аллергологу, сделать аллергическую панель, выявить аллерген. Это и может быть причиной астмы.
Аллерголог-Иммунолог
Здравствуйте! Рекомендую обследование: функция внешнего дыхания в покое, с физ. нагрузкой, сальбутамолом, Ig Е к домашней пыли, клещам домашней пыли, плесени. Риноцитограмма.
Появляются одышка, свистящие хрипы при физической нагрузке, на холодный воздух? Есть ли кашель, когда ребенок не болеет?
Марина, 24 января
Клиент
Наталья, когда ребенок не болеет, то кашля нет совсем. Одышки тоже не наблюдалось никогда и при физ. нагрузке тоже все ок. Но как только ОРВИ — сразу врач ставит обструкцию. И последний раз хрипы слышны на расстоянии, при вдохе и при выдохе.
Аллерголог-Иммунолог
Марина, сколько таких обструктивных бронхитов было за последний год, чем лечили? Были ли животные дома?
Марина, 24 января
Клиент
Наталья, за последние 4 месяца три раза (до этого никогда не было). Лечение: первые дни супрастин, потом зодак, беродуал 16 капель, лазолван. В последний раз добавили Пульмикорт 0,2 два раза в день
Аллерголог-Иммунолог
Марина, диагноз астмы очень вероятен. Ig Е высокий — это аллергическая предрасположенность. Поэтому по возможности сделайте обследование. Обструкция только во время ОРВИ — это еще не астма. На ФВД будет видно — есть бронхиальная гиперреактивность или нет, скрытый бронхоспазм.
В любом случае для профилактики астмы начните сингуляр 5 мг, по 1 таб под язык на ночь, 1-3 мес.
Марина, 24 января
Клиент
Наталья, спасибо большое. Стоит ли в текущее обострение после стихания симптомов (хрипов) также продолжать Пульмикорт без Беродуала, если да, то сколько?
Аллерголог-Иммунолог
Пульмикорт 250 по 1 мл+1 мл физ. р-ра 2 раза в день 1 мес. Анализы на аллергены можно сдавать в любое время. Лечение не влияет на них. ФВД надо делать после обострения, когда нет хрипов, отменить пульмикорт, сингуляр, беродуал за 3 дня до исследования.
Марина, 24 января
Клиент
Наталья, очень благодарна за конкретные назначения. Последний вопрос: надо ли помимо Сингуляра и Пульмикорта пить какие-то антигистаминные или это уже лишнее?
Аллерголог-Иммунолог
Антигистаминные препараты назначаем во время обострения, потом — по необходимости.
Марина, 25 января
Клиент
Наталья, добрый день! Шестой день не уходит обструкция, сухие хрипы. Что нужно пить из антигистаминных, может что изменить? пьем супрастин 2 р. в день по полтаблетки, 1 р. день сингуляр, беродуал 2 р. в день по 15 капель, Пульмикорт 2 р. в день по 0.2, Аскорил 2 р. день. К аллергологу очно запись только через 3 недели, очень переживаю всё запустить. может Флуимуцил в ингаляциях?
Аллерголог-Иммунолог
Здравствуйте! аскорил 10 мл 3 раза в день, беродуал 15 капель + 1 мл физ. раствора 3 раза в день, пульмикорт 250 по 1 мл+1 мл физраствора 2 раза в день, зиртек 1 таб 1 раз в день, Этого достаточно. Сингуляр уберите, его подключите после обострения, он для профилактики. Вибрационный массаж. Записывайтесь к педиатру на очный прием, раз аллерголога долго ждать. Если откашливает желтую или зеленую мокроту, то решить вопрос с антибиотиками.
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 3 человека,
средняя оценка 4
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою медицинскую консультацию онлайн.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Антагонист лейкотриеновых рецепторов — сингуляр в лечении бронхиальной астмы у детей
С помощью антилейкотриенового препарата сингуляра можно эффективно лечить детей с легкой и среднетяжелой формой бронхиальной астмы. При этом достоверно уменьшаются и даже исчезают сопутствующие аллергические проявления
В 1979 г. Бенгт Самуэльсон с коллегами раскрыл новую группу метаболитов арахидоновой кислоты, образующихся липоксигеназным путем из лейкоцитов. Эти компоненты стали именовать лейкотриенами (ЛТ). Вскоре было обнаружено, что медленно реагирующая субстанция анафилаксии состоит из трех цистенил-содержащих лейкотриенов: ЛТС4, ЛТД4 и ЛТЕ4 [1]. Первым образуется ЛТС4, который последовательно трансформируется с помощью энзимов в ЛТД4 и ЛТЕ4. У человека каждый цистениловый лейкотриен (ЦЛТ) обладает потенциальной биологической активностью. ЛТ не накапливаются в клетках, но после клеточной активации образуются из арахидоновой кислоты, которая выделяется из мембран фосфолипидов под воздействием фосфолипазы А2. Арахидоновая кислота метаболизируется энзимом 5 липоксигеназа и образует ЛТА4. Нестабильный и неактивный лейкотриен ЛТА4 образует ЛТВ4 и ЛТС4. ЛТС4 под влиянием энзимов последовательно метаболизируется в ЛТД4 и ЛТЕ4 внеклеточно систематическим расщеплением пептидной боковой цепи ЛТС4. ЛТЕ4 затем разрушается или выводится с мочой. ЛТС4 и ЛТД4 вызывают спазм гладкой мускулатуры, увеличение количества эозинофилов, отек и секрецию слизи. ЛТ могут активировать рецепторы на других клетках. ЦЛТ активируют специфический класс рецепторов, называемых ЦЛТ-рецепторами [2]. ЛТ могут образовываться тучными клетками, базофилами, эозинофилами, макрофагами.
Оказалось, что цистениловые лейкотриены обладают наиболее сильным констрикторным действием на гладкую мускулатуру дыхательных путей in vitro, в 10 тысяч раз более сильную, чем гистамин [3], и вызывают другие эффекты, характерные для бронхиальной астмы, такие как тканевой отек, секреция слизи, стимуляция клеточной инфильтрации ткани легкого, что позволило отнести цистениловые лейкотриены к медиаторам астматической обструкции дыхательных путей. В результате этих наблюдений был открыт потенциально новый класс противоастматических препаратов — антилейкотриенов. Антилейкотриеновые препараты разделяются на антагонисты лейкотриенов и ингибиторы синтеза лейкотриенов.
В российской национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», принятой в 1997 году [4], отмечается, что астма у детей вне зависимости от степени тяжести представляет собой хроническое воспаление в дыхательных путях, и для контроля за течением заболевания необходимо использовать препараты, обладающие противовоспалительной активностью, действующие на острое и хроническое воспаление. Как известно, около 70% детей с бронхиальной астмой составляют пациенты с легкими и среднетяжелыми формами болезни. Именно с ними ежедневно сталкивается в своей повседневной работе детский врач-аллерголог и пульмонолог. Для предупреждения развития тяжелой бронхиальной астмы и инвалидизации детей необходима разработка адекватных схем лечения именно этих форм болезни.
Особенностью течения бронхиальной астмы у детей является также то, что нередко у них имеются другие сопутствующие аллергические проявления, например аллергические ринит, коньюнктивит, кожные и гастроинтестинальные аллергические проявления. Это предопределяет необходимость системного воздействия на различные звенья патогенеза аллергии.
Монтелюкаст (сингуляр) — специфический (селективный), принимаемый внутрь активный антагонист цистениловых рецепторов. Назначается детям начиная с 6-летнего возраста в дозе 5 мг один раз в день перед сном в виде таблетки, которую следует разжевать.
Контролируемые мультицентристские исследования сингуляра показали, что препарат уменьшает симптомы астмы (дневные, ночные), улучшает легочную функцию, уменьшает количество обострений, сокращает частоту приема бронхолитиков, снижает бронхиальную гиперреактивность, в том числе на физическую нагрузку, эффективен у больных с повышенной чувствительностью к аспирину [5]. Двойное слепое исследование, проведенное у 336 детей в возрасте от 6 до 14 лет [6], показало, что после восьми недель лечения у пациентов улучшались показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1).
Сингуляр не используется для лечения острых приступов. Сегодня он рекомендуется для лечения детей с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой. По нашим данным, при сходной длительности лечения (1 месяц) сингуляром — вместо интала — у детей достоверно уменьшается частота приступов и потребность в бронхолитиках. При увеличении длительности терапии сингуляром (свыше двух месяцев) статистически достоверно уменьшаются показатели суточного разброса пиковой скорости выдоха, определяемой при мониторировании функции внешнего дыхания с помощью пикфлоуметра. Весьма важным положительным эффектом при лечении сингуляром является значительное уменьшение или исчезновение у некоторых детей сопутствующих аллергических проявлений (в частности, риноконъюнктивита), положительная динамика кожного процесса.
Учитывая то, что бронхиальная астма является хроническим заболеванием, длительность терапии определяется течением болезни и может продолжаться в течение всей жизни. Сингуляр можно использовать в комбинированной терапии вместе с другими препаратами профилактического действия. Он предотвращает бронхоконстрикцию на триггеры (физическую нагрузку, аллерген), улучшает бронходилятирующий эффект сальбутамола на функцию легких, уменьшает симптомы ночной астмы.
Недавние исследования показали, что после назначения оральных кортикостероидов клетки воспаленных тканей дыхательных путей продолжают выделять лейкотриены. Таким образом, антагонисты лейкотриенов имеют дополнительную потенциальную возможность клинического эффекта у больных, получающих терапию ингаляционными или оральными кортикостероидами.
Литература
1. S.-E. Dahlen. Leukotriens and lipoxygenase products. Asthma: Basic Mechanisms and Clinical Management. Acad. Press Ltd, 1988, p. 216.
2. P. J. Barnes. New aspects of asthma. J. Int. Med. 1992, 231, p. 453-461.
3. S.-E. Dahlen. Airway Hyperresponsiveness — Is it Really Important for asthma? Leucotriens as tors of Airway Obstruction and Brobchial Hyperresponsiveness, 1993, p. 188-205.
4. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Москва, 1997.
5. Reiss T. F., Sorkness Ch. A., Stricner W., Botto A. еt al. Effect of montelukast (MK-0476), a potent cysteinil leucotriene receptor antagonist, on bronchodilation in asthmatic subject treated with and without inhaled corticosteroids. Thorax, 1997, 52, р. 45-48.
6. Knorr B., Matz J., Bernstein J. A. et al. Montelucast for Chronic Asthma in 6 to 14 year old Children. A randomized, double-blind trial. JAMA, 1998, Vol. 279, № 15, p. 1181-1186.
Немного истории
В 1938 году Фелдберг и Келавей, исследуя шоковую легочную ткань при отравлении ядом кобры, открыли субстанцию, которая вызывала медленное и длительное сокращение гладкой мускулатуры дыхательных путей. Таким образом был выявлен новый путь выделения медиаторов, принципиально отличный от описанного ранее Генри Дейлом механизма высвобождения гистамина. Этот медиатор получил название «медленно реагирующая субстанция». В последующем многие специалисты исследовали природу этого компонента. Было доказано, что он образуется в легких вследствие аллергенвызванной реакции, на основании чего Броклхерст предложил расширенное наименование «медленно реагирующая субстанция анафилаксии».
- Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
- Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
- А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
- https://health.mail.ru/consultation/2132087/.
- https://sprosivracha.com/questions/402720-podozrenie-na-astmu.
- https://www.lvrach.ru/1998/04/4526856.
- З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.
- М.П. Киселева, З.С. Смирнова, Л.М. Борисова и др. Поиск новых противоопухолевых соединений среди производных N-гликозидов индоло[2,3-а] карбазолов // Российский онкологический журнал. 2015. № 1. С. 33-37.
- Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
