Ситуационные задачи из Задачника с Ответами. Пневмония Пневмония Пневмония 1

№ 1 Пациент К., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты, одышку при физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что кашель беспокоит в течение послед­них семи лет, усиливается преимущественно после частых ОРВИ, назначались антибиотики, с положительным эффектом. В течение последних двух лет стал отмечать одышку при умеренной физиче­ской нагрузке. Пациент курит с 17-летнего возраста по пачке сига­рет в день. По профессии слесарь, работа связана с частыми пере­охлаждениями. Ухудшение состояния в течение последних трех дней, когда вновь усилился кашель с отхождением небольшого ко­личества гнойной мокроты, температура тела повысилась до 37,5°С.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,5°С. Над легкими при перкуссии — коробочный звук, при аускультации — жесткое дыхание, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД — 22 в минуту. Пульс — 80 в минуту. АД -130/80 мм рт. ст.

В общем анализе крови: эритроциты — 4,5 млн, гемоглобин -145 г/л, ЦП — 0,95, лейкоциты — 10 тыс. (п/я — 5%, с/я — 57%), лим­фоциты — 27%, моноциты — 8%, эозинофилы — 3%, СОЭ — 23 мм/ч.

В общем анализе мокроты: лейкоциты — 60-80 в поле зрения, макрофаги — много, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы не найдены, БК и атипичные клетки не обнаружены.

Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, легочные поля повышенной прозрачности, стенки бронхов уплотнены, корни расширены.

ФВД: ЖЕЛ — 57%, ОФВ, — 64%, МОС 25 — 53%, МОС 50 -49%, МОС 75 — 58%; после ингаляции беротека: ЖЕЛ — 60%, ОФВ1- 68%, МОС 25 — 56%, МОС 50 — 54%, МОС 75 — 62%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска в качестве ведущих можно выделить жалобы на кашель и одышку при умеренной физической нагрузке, что может свидетельствовать о заболевании легких (хро­нический бронхит, бронхиальная астма), а также быть проявлени­ем сердечной недостаточности, развившейся на фоне имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако отсутствие указаний на поражение органов кровообращения в анамнезе, дли­тельный стаж курения, частые обострения заболевания после пе­ренесенных ОРВИ делают наиболее вероятным предположение о наличии у пациента поражения органов дыхательной системы. Субфебрильная лихорадка может говорить в пользу обострения заболевания. В связи с отсутствием приступов удушья в анамнезе, данных о пищевой и лекарственной аллергии диагноз бронхиаль­ной астмы представляется сомнительным, однако для его полного исключения необходимо дальнейшее проведение диагностического поиска. Присоединение одышки в последние годы можно объяс­нить прогрессированием заболевания и появлением признаков ды­хательной недостаточности.

На 2-м этапе диагностического поиска обращают на себя внима­ние данные перкуссии и аускультации легких. Коробочный звук при перкуссии может свидетельствовать о начальных стадиях форми­рования эмфиземы легких на фоне имеющегося поражения бронхо-легочного дерева. Характеристика выслушиваемых хрипов и аускультации соответствует проявлениям бронхообструктивного синдрома в рамках хронического бронхита. Диагноз бронхиальной астмы можно окончательно исключить только на 3-м этапе диаг­ностического поиска. Также не подтверждается предположение о сердечно-сосудистом генезе жалоб: у пациента отсутствуют такие признаки недостаточности кровообращения, как перифери­ческие отеки и тахикардия.

На 3-м этапе диагностического поиска диагноз хронического бронхита окончательно подтвердился. У пациента имеется обостре­ние заболевания, о чем свидетельствуют не только данные 1-го этапа и физикального обследования, но и такие неспецифические признаки воспаления, как лейкоцитоз и повышение СОЭ, а также увеличенное количество лейкоцитов в общем анализе мокроты. Наличие брон­хообструктивного синдрома подтверждено данными функции внеш­него дыхания. Снижение проходимости бронхов разного калибра и от­рицательная реакция на ингаляцию беродуала позволяют окончатель­но отвергнуть диагноз бронхиальной астмы и говорить о формирова­нии у пациента хронической обструктивной болезни легких.

Клинический диагноз: «Хронический обструктивный бронхит средне-тяжелого течения в фазе обострения. Дыхательная недостаточность I ст.».

В плане лечения целесообразно назначение пациенту антибиоти­ков после получения результатов посева мокроты (вероятно, полу­синтетических пенициллинов), мукорегуляторов, отхаркивающих средств, пролонгированных теофиллинов в сочетании с дыхательной гимнастикой и массажем грудной клетки. Больному необходимо реко­мендовать отказаться от курения, избегать переохлаждений, после нор­мализации показателей крови и анализа мокроты — периодический кур­совой прием иммуномодуляторов для профилактики частых ОРВИ.

№ 2 Пациент П., 50 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с большим количеством мокроты зеленого цвета, периодическое повышение температуры тела до 37,4-37,5°С.

Из анамнеза известно, что больной работает почтальоном в сельской местности, испытывает частые переохлаждения. В последние 20 лет выкуривает по 1,5 пачки сигарет в день. Кашель беспокоит давно, однако пациент не обращал на него внимания, так как он возникал только по утрам и мокрота выделялась в ви­де нескольких плевков белого цвета. В дальнейшем количество мокроты увеличилось, она стала приобретать желтовато-зелено­ватый оттенок. Весной и осенью в течение последних пяти лет возникают обострения заболевания, сопровождающиеся повыше­нием температуры тела до субфебрильных цифр и увеличением количества мокроты. На фоне проведения антибиотикотерапии состояние улучшалось в течение 7-10 дней, принимает отхаркива­ющие средства. Настоящее ухудшение состояния в течение пос­ледних двух дней, когда вновь усилился кашель с отхождением большого количества гнойной мокроты, температура тела повы­силась до 37,7°С.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С, кожные покровы влажные, цианоза нет. Над легкими перкуторно — легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации -жесткое дыхание, сухие жужжащие хрипы над всей поверхностью легких. ЧДД — 20 в минуту. ЧСС — 82 в минуту. АД — 130/80 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: эритроциты — 5,0 млн, гемоглобин -151 г/л, лейкоциты — 12,0 тыс. (п/я — 6%, с/я — 72%), лимфоциты -11%, моноциты —9%, эозинофилы — 2%.

В анализе мокроты: лейкоциты — 100 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы не определя­ются.

Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, умеренное повышение воздуш­ности легочной ткани, стенки бронхов уплотнены, корни расши­рены, умеренный пневмосклероз.

ФВД: ЖЕЛ — 76%, OOBj — 72%, МОС 25 — 68%, МОС 50 — 74%, МОС 75 — 65%, после ингаляции беротека: ОФВ1 — 77%, МОС 25 -74%, МОС 50 — 80%, МОС 75 — 76%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска выявляется ведущий клини­ческий синдром — бронхитический (кашель с отделением значи­тельного количества зеленоватой мокроты), а также синдром об­щевоспалительных изменений (повышение температуры тела до субфебрильных цифр). Из анамнеза известно, что пациент имеет факторы риска для развития заболеваний дыхательной системы -длительный стаж курения, частые переохлаждения. Заболевание несомненно носит хронический прогрессирующий характер, при­чем протекает с ежегодными обострениями, требующими назначе­ния антибиотиков. Проводимая терапия антибактериальными пре­паратами является эффективной при обострении болезни. Таким образом, после 1-го этапа диагностического поиска наиболее веро­ятно предположить наличие у больного хронического бронхолегоч-ного заболевания, возможно хронического гнойного бронхита, од­нако нельзя исключить и другие болезни, имеющие сходную клини­ческую симптоматику (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез органов дыхания, пневмония и т.д.).

На 2-м этапе диагностического поиска подтвержден синдром об­щевоспалительных изменений (температура тела 37,7°С). Выяв­лены изменения при аускультации легких: наличие сухих жужжа­щих хрипов над всей поверхностью легких характеризует воспали­тельный процесс в крупных и средних бронхах. Появление коро­бочного звука при перкуссии свидетельствует о развитии эмфи­земы легких как осложнения заболевания. При объективном об­следовании больного изменения со стороны иных органов и систем не найдены, что делает маловероятным другие заболевания.

Окончательный диагноз можно установить лишь после 3-го эта­па диагностического поиска — получения результатов лабораторно-инструментального обследования. Обнаруживается лабораторный синдром общевоспалительных изменений — появление «острофа­зовых показателей» — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (лейкоциты — 12 тыс., палочкоядерные — 6%). Исследование мокроты обнаруживает резко выраженную местную воспалительную реак­цию — характер мокроты гнойный, большое количество лейкоцитов и макрофагов. Рентгенологическое исследование легких выявило неспецифические изменения в виде уплотнения стенок бронхов, ха­рактеризующие наличие хронического воспалительного процесса в бронхах. Исследование ФВД обнаруживает незначительное сни­жение ЖЕЛ, что характеризует хроническое течение заболевания. Проба с бронхолитиком отрицательная (прирост OOBt — 1%), име­ющаяся незначительно выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ, — 78%) обусловлена наличием отека слизистой оболочки бронхов, скоплением бронхиального секрета и носит необратимый характер. Проведенное лабораторно-инструментальное обследова­ние позволило достоверно исключить другие заболевания, име­ющие схожую клиническую симптоматику (пневмония, бронхоэк-татическая болезнь, рак и т.д.).

Клинический диагноз: «Хронический гнойный бронхит в фазе обострения. Эмфизема легких».

На основании диагноза, установленного в клинике, больному не­обходимо проведение лекарственной терапии, включающей в себя применение антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры (до получения результатов посева мокроты необходимо ориентиро­ваться на наличие в мокроте грамположительных диплококков). Ле­карственная терапия должна включать в себя также применение му-колитических средств, целесообразно назначение физиотерапевти­ческого лечения, массажа, дыхательной гимнастики. Необходима общеукрепляющая терапия. Пациент должен отказаться от курения.

№ 3 Пациентка К., 33 года, учительница начальной школы. Жалуется на кашель с небольшим количеством вязкой мокроты белого цвета. Кашель возникает во время частых простудных заболеваний в хо­лодное время года и отмечается в течение 2-3 месяцев в течение последних пяти лет. На этом фоне сохраняются субфебрильная температура тела 37,1-37,2°С, слабость, потливость. Пациентка не курит. Настоящее ухудшение после перенесенной ОРВИ, сохра­няется кашель с небольшим количеством вязкой светлой мокроты.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Тем­пература тела 37,1 °С, кожные покровы влажные, цианоза нет. Над легкими перкуторно — ясный легочный звук, при аускультации — жесткое дыхание. ЧДД — 18 в минуту. ЧСС — 70 в минуту. АД -110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: эритроциты — 3,8 млн, гемоглобин -130 г/л, лейкоциты — 8,8 тыс. (п/я — 3%, с/я — 43%), лимфоциты -45%, моноциты — 7%, эозинофилы — 2%.

В анализе мокроты: лейкоциты — 20-30 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы не определяются.

Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, корни структурны.

ФВД: ЖЕЛ — 84%, ОФВ1- 82%, МОС 25 — 94%, МОС 50 -82%, МОС 75 -86%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска возможно выделить основной клинический синдром — бронхитический (кашель с отделением небольшого количества светлой мокроты). Вместе с тем можно выделить и общевоспалительный синдром (субфебрильная лихорад­ка, слабость, потливость), возникший у пациентки после перенесенной ОРВИ. Из анамнеза известно, что заболевание носит хронический характер, имеет еже­годные обострения. К факторам риска развития бо­лезни необходимо отнести профессиональную дея­тельность больной — работа в детском коллективе, частые ОРВИ. Имеющийся длительный «кашлевой» анамнез (более двух лет), ежегодные обострения болез­ни делают наиболее вероятным наличие у пациентки хронического бронхолегочного заболевания, в частнос­ти хронического бронхита, однако исключить другие заболевания, имеющие схожую клиническую симпто­матику (пневмония, бронхоэктатическая болезнь, ту­беркулез органов дыхания и т.д.), позволит лишь пос­ледующее обследование.

На 2-м этапе диагностического поиска выявляются скудные патологические изменения: жесткое дыхание и разнокалиберные влажные хрипы, исчезающие при откашливании, свидетельствуют о воспалительном процессе в бронхах, сопровождающемся гиперсекре­цией мокроты. Данная аускультативная симптоматика также может встречаться при различных заболеваниях бронхолегочной системы. В связи с этим для того, чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо провести дополнительное лабораторно-инструментальное обследование.

3-й этап диагностического поиска выявляет мест­ную воспалительную реакцию бронхов — повышено со­держание лейкоцитов в мокроте до 20-30 в поле зрения (катаральное воспаление), другие патологические изменения не обнаружены. При рентгенографии легких, а также при исследовании ФВД изменения, характер­ные для других заболеваний дыхательной системы, не выявлены. Таким образом, имеются следующие диагностические критерии.

1. «Кашлевой» анамнез более двух лет по трех месяцев подряд. кашель с отделением небольшого количест­ва мокроты.

2. Отсутствие других заболеваний дыхательной системы, имеющих сходную клиническую симптоматику.

3. Воспалительные изменения в бронхах — по данным исследования мокроты.

Эти диагностические критерии позволили поставить окончательный клинический диагноз: «Хронический катаральный бронхит в фазе обострения»

На основании поставленного диагноза пациентке це­лесообразно назначение противовоспалительной тера-П1Ш финсперидом (эреспалом) в суточной дозе 160 мг. Назначение антибактериальных препаратов у данной больной в настоящее время не оправдано. Необходимо включить в лекарственную терапию муколитики (амброксол. ацетилцистеин). Показаны: физиотерапевти­ческое лечение, дыхательная гимнастика. В плане профилактики обострений необходимы проведение закаливающих процедур и вакцинация против гриппа допериода эпидемии.