справочник по СНМП
Ребенок (мальчик) 3 лет.
Со слов матери, жалобы на влажный кашель у ребенка.
Кашель появился около месяца назад, вначале сухой, сейчас — влажный, редкий, мокрота отходит плохо. За время болезни повышения температуры, насморка не было. Проводилось лечение: сумамед, амоксиклав, цефазолин, свечи виферон.
Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания беременности; ХФПН, кровотечения. Роды вторые, самостоятельные, в 39 недель. Вес ребенка при рождении 3200 г, рост 52 см, ВПС, диагностированный по эхоКГ. Ребенок оперирован 10.10.14. в НЦССХ им. Бакулева. Аллергоанамнез — сыпь на интерферон. Перенесенные заболевания — ОРВИ, пневмония. Не привит. Эпиданамнез не отягощен. В эндемичные районы не выезжали.
Объективно. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, 15 баллов по шкале Глазго. Положение активное, без ограничений. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отеков нет. Температура 36,6 С.
ЧДД 28 в минуту, одышка экспираторного характера. Патологического дыхания нет. Аускультативно дыхание жесткое, выслушивается во всех отделах. Хрипы жужжащие, влажные, среднепузырчатые хрипы во всех отделах с обеих сторон. Крепитации нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью. Кашель влажный. Мокрота малопродуктивная.
Пульс 126 в минуту, ритмичный, наполнение удовлетворительное. ЧСС 126. Дефицита пульса нет. АД 90/50 мм (привычное — нет данных, максимальное — нет данных). Тоны сердца приглушены. Шумов в сердце нет. Шума трения перикарда нет. Акцента нет.
Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, не напряжен, при пальпации безболезненный. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мэрфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика выслушивается, печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул кашицеобразный, 2 раза в сутки, светло-коричневой окраски.
Поведение спокойное. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без патологии. Зрачки ОД=ОС, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов нет. Координаторные пробы — по возрасту.
Мочеиспускание безболезненное, свободное, моча прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный.
us localis. …
Инструментальные исследования: SpO2 = 96%; пикфлоуметрия — нет данных; глюкометрия нет данных; ЭКГ: нет данных.
Диагноз: Острый обструктивный бронхит (J20.9)
ПОМОЩЬ.
Sol. Beroduali gtts XII, Sol. Natrii chloridi 3 ml через небулайзер;
Sol. Pulmicorti 0,25 mg/ml- 2 ml в готовую смесь, ингаляция в течение 15 минут.
Ингаляция кислорода 50% V=5 л/мин аппаратом Медумат.
На фоне проведенной терапии самочувствие ребенка улучшилось, хрипы в легких уменьшились, состояние средней тяжести, SpO2 = 98%, АД = 90/60 мм, пульс = 124 уд в мин, ЧДД = 26 в минуту.
Медэвакуация в стационар.
Транспортировку в стационар перенес удовлетворительно. Без отрицательной динамики. Состояние средней тяжести, SpO2 = 98%; жалобы сохраняются, дыхание жесткое, хрипы свистящие, слышны на расстоянии, АД = 90/60 мм, пульс = 124 уд в мин, ЧДД = 26 в минуту.
————
ХФПН — хроническая фетоплацентарная недостаточность
ВПС — врожденный порок сердца
ЭхоКГ — эхокардиограмма
SpO2 сатурация кислорода
(Взято у EMHelp.ru)
справочник по СНМП
Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.
Основные жалобы:
— кашель (указать характер, связь с нагрузкой, наличие мокроты и ее характер); — одышка (указать её характер, связь с нагрузкой)
— температура
— недомогание
Могут быть симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.). Анамнез:
— когда (за какое время до вызова СМП) появились жалобы и последовательность их появления;
— обращения за медицинской помощью за время болезни, получаемая терапия, ее эффект;
— последовательность появления симптомов, послуживших поводом вызова СМП, прием лекарственных препаратов до СМП (какие, когда);
— источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или выписки из стационара);
— для детей до 4-х лет указать от какой беременности, ее течение, от каких родов, как протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан, продолжительность грудного вскармливания;
— состоит ли на диспансерном учете, с каким заболеванием.
— прививочный анамнез.
— аллергологический анамнез.
— эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными заболеваниями, данные о поездках за границу и проводимых ранее гемотрансфузиях).
В объективных данных указать: общее состояние, положение ребенка, цвет кожных покровов, наличие цианоза, мраморности. Отразить состояние зева и миндалин.
Обратить внимание на состояние регионарных лимфоузлов. Описать частоту дыхания, оценить тип одышки, наличие патологического дыхания, хрипов, ослабленного дыхания.Наличие притуплений и оттенка легочного звука при перкуссии.
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжения уступчивых мест грудной клетки.
При наличии насморка, указать наличие/отсутствие затруднения дыхания через нос, характер отделяемого из носа, наличие примесей (гноя, крови).
У детей до одного года описать состояние большого родничка.
Указать данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные методы исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть и отметить в карте прием препаратов больного до бригады).
После терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, при необходимости — температуру, данные аускультации легких.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, параметры гемодинамики, данные пульсоксиметрии, температуру тела и ЧДД во время транспортировки и при сдаче в приемном покое.
Пример:
«Острый бронхит с обструктивным синдромом. ОДН 1 степени»
Ребенку 5 лет
Жалобы: На шумное, затрудненное дыхание, приступообразный кашель с мокротой, повышение температуры тела до 37,2 C. Анамнез заболевания: со слов родителей, ребенок заболел 4 дня назад, было повышение температуры тела до 38,7 C, насморк. Осмотрен врачом поликлиники, получает виферон, при t выше 38,0 нурофен. Ухудшение состояния сегодня с утра — начался кашель, появилось затруднение дыхания. Вызвали «03». Анамнез жизни: В раннем детстве развитие без особенностей. Аллергия пищевая поливалентная (шоколад, цитрусовые, сгущенное молоко и др. — сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном учете с атопическим дерматитом, как часто и длительно болеющий, аденоиды 2 ст.
Эпиданамнез: Контакт с карантинными инфекциями отрицают, за границу не выезжал, гемотрансфузий не было. Ребенок не организован. Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное, по шкале Глазго 15 баллов. Положение активное, Кожные покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи нормальные. Сыпи нет. Зев: гиперемирован, Миндалины: чистые, не гипертрофированные. Лимфоузлы не увеличены. t 37,1 C. Органы дыхания: ЧДД 30 в мин., одышка экспираторная. Аускультативно: жесткое. Хрипы сухие свистящие, проводные по всем легочным полям. Влажные среднепузырчатые в нижних отделах легких. Крепитация, шум трения плевры: нет. Перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Кашель: влажный, Мокрота: слизистая необильная. Слизистая носа отечна, гиперемирована, отделяемое из носа слизистое не обильное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует при беспокойстве ребенка, втяжений уступчивых мест грудной клетки нет. SpO2=94%. Масса тела ребенка приблизительно 20 кг. Терапия и инструментальные методы исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами. Через 20 минут состояние ребенка удовлетворительное, кашель и шумное хриплое дыхание купированы. В легких сухие хрипы не выслушиваются, сохраняется небольшое количество влажных среднепузырчатых хрипов в нижних отделах легких. ЧДД 26 в мин. АД 98/56 мм рт.ст. ЧСС 106 в мин. toC 37,1oC. SpO2=97%. Тактика в соответствии с Алгоритмами.
|
- Frédault, «Histoire de la médecine» (П., 1970).
- М.П. Киселева, З.С. Смирнова, Л.М. Борисова и др. Поиск новых противоопухолевых соединений среди производных N-гликозидов индоло[2,3-а] карбазолов // Российский онкологический журнал. 2015. № 1. С. 33-37.
- Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
- https://neotloga-ru.blogspot.com/2018/02/blog-post_4.html.
- https://neotloga-ru.blogspot.com/2016/03/blog-post_51.html.
- https://studentmedic.ru/history.php?view=179.
- Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.