Стентирование трахеи и бронхов

Стентирование трахеи и бронхов thumbnail

В процессе стентирования дыхательных путей наблюдаются осложнения трех видов: нарушение проходимости стентов в связи с налипанием мокроты на внутреннюю их поверхность и ростом грануляций у их концов, а также смещение стентов.

Адгезия мокроты к внутренней поверхности в стентах «Polyflex» существенно меньше, чем в отечественных стентах (рис. 1.68; 1.69), и приблизительно аналогична таковой в стентах «Endoxane», имеющих специальное антиадгезийное покрытие. Тем не менее при применении стентов всех видов для сохранения чистоты их внутренней поверхности необходимы ежедневные многократные ингаляции муколитиков (ацетилцистеин, флуимуцил). Поэтому каждому больному со стентом мы настоятельно рекомендуем приобрести индивидуальный ультразвуковой ингалятор и иметь запас 10 % раствора флуимуцила в ампулах. При использовании Т-образных стентов эта проблема менее актуальна, так как больные имеют возможность промывать и прочищать стенты через наружное колено трубки.

bronhi_1_68.jpg

Рис. 1.68. Отечественный аналог стента Дюмона (ОАО «Медсил», Россия) в трахее. На внутренней поверхности стента массивные отложения фибрина и густая вязкая мокрота.

bronhi_1_69.jpg

Рис. 1.69. Стент «Polyflex» в трахее. Внутренняя поверхность стента частично покрыта густой мокротой.

Развитие грануляций у концов стентов возникает у большей части больных. При этом грануляционные разрастания у концов стентов «Polyflex», несмотря на наличие у них противогрануляционной бахромки, мы наблюдали даже чаще, чем при применении стентов Дюмона (соответственно у 70 и 64 % больных). При использовании Т-образных стентов появление грануляций у их концов было отмечено в 2 раза реже (у 31 %); у 5 пациентов возникло нарушение фонации из-за контакта проксимального конца стента с гортанью, что у 2 больных привело к анкилозу хрящей гортани, потребовавшему длительного лечения.

Профилактикой роста грануляций в некоторой степени является правильная установка стента. Если концы стента висят в воздухе, не врезаясь в слизистую оболочку, грануляции, как правило, не развиваются (см. рис. 1.59). Именно так чаще удавалось установить стенты Дюмона, тогда как концы стентов «Polyflex» обычно контактируют со слизистой оболочкой и, раздражая ее, вызывают развитие грануляций (рис. 1.70). При выраженных грануляциях возникает необходимость в извлечении стента и коагуляции грануляционных разрастаний лазером, так как применять лазерное излучение при наличии силиконового стента рискованно из-за опасности воспламенения.

bronhi_1_70.jpg

Рис. 1.70. Грануляции у дистального конца стента «Polyflex».

Самопроизвольное смещение стентов «Polyflex» отмечалось в 4 раза чаще, чем стентов Дюмона. Этот факт, возможно, отчасти объясняется тем, что в начальном периоде освоения стентов «Polyflex» у некоторых больных их не совсем правильно подбирали по размеру: их диаметр не соответствовал размерам трахеи.

Кроме того, правильная установка стента «Polyflex» подразумевает наличие сужения трахеи или бронха на ограниченном участке, приходящемся на центральную часть стента при полном расправлении его концов. Стент при этом принимает форму песочных часов (см. рис. 1.61). Если один из концов стента полностью не расправится, например при большой протяженности стеноза или при неправильном подборе стента, он легко может сместиться. Правильно подобранные по диаметру стенты Дюмона смещаются довольно редко благодаря наличию выступов на наружной поверхности, а Т-образные стенты в силу своей конструкции вообще не могут смещаться. Правда, в одном наблюдении при излишне коротко обрезанном наружном колене Т-образного стента в момент его очищения наружная часть провалилась в просвет трахеи и стент немного сместился в дистальном направлении, что потребовало выполнения трахеоскопии под общим обезболиванием и коррекции положения стента.

Смещение стентов, как правило, происходило в дистальном направлении (у всех больных со стентами «Polyflex» и у большинства со стентами Дюмона; рис. 1.71; 1.72). Только у 2 больных стенты Дюмона выскочили наружу при сильном кашле.

bronhi_1_71.jpg

Рис. 1.71. Смещение стента Дюмона у больного с рубцовым стенозом трахеи.

а — краниальный конец стента после установки; б — смещение стента в каудальном направлении.

bronhi_1_72.jpg

Рис. 1.72. Смещение стента «Polyflex» у больного с рубцовым стенозом трахеи.

а — краниальный конец стента после установки; б — смещение стента в каудальном направлении.

Приводим наблюдение осложненного течения длительного стентирования трахеи.

Больной М., 22 лет, поступил в нашу клинику 20 августа 2001 г. в связи с двусторонней эмпиемой плевры. 26 июня он был оперирован по поводу поддиафрагмального абсцесса. Послеоперационный период осложнился тяжелой двусторонней пневмонией, по поводу чего была наложена трахеостома и в течение 10 дней больной находился на ИВЛ. 14 августа был диагностирован двусторонний плеврит, и больной был переведен в торакальное отделение, где 21 августа произведено дренирование обеих плевральных полостей. На 7-е сутки пребывания больного в клинике появились первые признаки затрудненного дыхания и стридорозное дыхание.

Читайте также:  Почему пищит в бронхах

bronhi_1_73.jpg

Рис. 1.73. Этапы эндоскопического и оперативного лечения больного М., 22 лет, с декомпенсированным Рубцовым стенозом трахеи (а— г — трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине; д, е — трахеобронхоскопия в положении больного сидя). Объяснение в тексте.

При бронхоскопии выявлено сужение на границе верхней и средней третей трахеи протяженностью до 4,0 см с диаметром 0,5 см (рис. 1.73, а). 7 сентября в связи с прогрессированием дыхательной недостаточности и наличием противопоказаний к радикальной операции (двусторонний гнойный плеврит) произведена эндоскопическая лазерная реканализация трахеи и введен отечественный аналог стента Дюмона длиной 5 см с внутренним диаметром 14 мм.

После стентирования дыхание стало свободным; на фоне противовоспалительного лечения состояние больного улучшилось, легкие расправились, плевральные дренажи были удалены. 16 октября больной был выписан, а 24 октября повторно госпитализирован в связи с затруднениями дыхания и экспекторации. При трахеоскопии обнаружены массивные грануляционные разрастания у дистального конца стента, в связи с чем последний был извлечен, грануляции удалены с помощью лазера и перекрыты более длинным (6 см) стентом. В удовлетворительном состоянии больной был выписан из клиники.

Через 2 нед больной вновь обратился за медицинской помощью в связи с затруднением дыхания. При трахеоскопии в просвете стента обнаружено скопление густой вязкой мокроты. Попытки очистить стент во время бронхофиброскопии не увенчались успехом, 19 ноября стент был извлечен и заменен на тонкостенный стент «Polyflex» длиной 6 см с диаметром 16 мм (рис. 1.73, б). Больной быстро адаптировался к новому стенту и стал вести активный образ жизни.

Через 2 мес во время пробежки внезапно развился сильный кашель, а затем возникло значительное затруднение дыхания. Машиной скорой помощи он был доставлен в нашу клинику.

Состояние при поступлении средней тяжести, отмечается выраженное стридорозное дыхание. 17 января при бронхоскопии выявлены смещение стента к бифуркации трахеи и рецидив стеноза на старом месте диаметром около 0,6 см (рис. 1.73, в). Произведена реканализация трахеи и коррекция положения стента. Через 5 дней вновь появился сильный приступ кашля с последующим затруднением дыхания. 23 января при бронхоскопии вновь отмечено смещение стента в дистальном направлении и выявлен рубцово-грануляционный стеноз диаметром около 0,8 см. В экстренном порядке выполнена реканализация трахеи тубусом бронхоскопа, стент подтянут на прежнее место. Через 3 сут стент извлечен в плановом порядке для подготовки трахеи к радикальной операции.

Просвет трахеи после удаления стента выглядел достаточно широким, выраженных грануляций не было видно (рис. 1.73, г). Через 2 ч 20 мин после бронхоскопии появились выраженное стридорозное дыхание и признаки дыхательной недостаточности. Произведена экстренная трахеоскопия, на месте удаленного стента выявлены «сочные» грануляции, которые непосредственно после удаления стента не были видны, так как были прижаты им к стенкам трахеи, а после его извлечения постепенно наполнились кровью, значительно увеличились и почти полностью перекрыли просвет трахеи.

Грануляции были частично срезаны тубусом бронхоскопа, частично удалены кусачками, просвет трахеи восстановлен до диаметра около 1 см. Стент было решено не вводить. Однако вскоре после окончания эндоскопического вмешательства стала нарастать дыхательная недостаточность, в связи с чем больной был интубирован и переведен на ИВЛ. На следующий день был вновь введен аналог стента Дюмона, после чего затруднения дыхания исчезли.

Однако через 11 сут после введения стента вновь появилось затрудненное дыхание и при бронхоскопии выявлено, что над проксимальным концом стента нависает грануляционная ткань, нарушающая его проходимость, а сам стент смещен в дистальном направлении. Стент был подтянут на место, однако через 4 дня больной снова отметил затрудненное дыхание и при обследовании выявлено наличие грануляционной ткани у дистального конца стента, за счет которой просвет трахеи уменьшился на треть. Стент извлечен, просвет трахеи восстановлен механическим способом.

Однако через 6 сут трахея вновь сузилась до 0,6 см за счет рубцевания и роста грануляционной ткани (рис. 1.73, д). 20 февраля выполнена радикальная операция: циркулярная резекция рубцово-измененного участка трахеи длиной 5 см. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольной видеотрахеоскопии на 7-е сутки после операции проходимость трахеи полностью восстановлена. Сохраняется умеренно выраженная воспалительная инфильтрация в области анастомоза (рис. 1.73, е). Больной выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре в сентябре 2002 г. жалоб не предъявляет.

Читайте также:  Снимки легких и бронхов

Как видно из приведенного наблюдения, больным со стентом в трахее необходимо уделять особое внимание в связи с возможными осложнениями, каждое из которых может оказаться роковым. Выраженная реакция слизистой оболочки трахеи на инородное тело в виде роста массивных грануляций в приведенном наблюдении, очевидно, являлась следствием индивидуальных особенностей организма больного, скопление густой мокроты в просвете стента было связано с нерегулярностью ингаляций раствора флуимуцила, а причиной смещения стентов обоих типов, по всей вероятности, были неправильный их выбор по размеру и излишне активное поведение больного.

В заключение мы считаем важным отметить, что бронхоскопические операции требуют значительного опыта хирургабронхолога и координированной работы всего медицинского персонала, высококвалифицированного анестезиологического обеспечения, качественной и надежно работающей аппаратуры. Они могут выполняться только в условиях специализированных торакальных хирургических отделений, располагающих достаточным опытом выполнения открытых операций на трахее и легких при постоянной готовности операционной к экстренному вмешательству в случае развития того или иного осложнения, угрожающего жизни больного.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус

Опубликовал Константин Моканов

Источник

 Одновременное использование фотодинамической терапии совместно с применением стентирования позволяет получить наилучший результат при процедуре стенозирования просвета бронхов и трахеи. Стентирование представляет собой оперативное вмешательство по восстановлению просвета суженного участка дыхательных путей за счет установки стента. Данную операцию выполняют под интубационным наркозом, организуя искусственную вентиляцию легких через рот или трахеостому. После этого устанавливают опорный ларингоскоп. Для сохранения функции дыхания, больного переводят на аппарат ИВЛ. 

 Наиболее быстрым и эффективным способом установки стента является установка под контролем эндоскопа. Под контролем определяют нахождение стента по верхней границе, его расположения относительно патологического суженного участка, производят его расправление и при необходимости корректируют положение. 

 Установка металлических стентов проводится под контролем эндоскопа в том случае, когда нужно восстановить просвет дыхательных путей. Ежегодно число показаний к проведению подобной операции увеличивается. В случае развития осложнений пациенту могут быть установлены эндопротезы.

Фотодинамическая терапия

 Фотодинамическая терапия – это метод, который представляет собой использование фотоактивных препаратов, активизируемых лучами лазера. Пациенту внутривенно вводят фотосенсибилизирующее вещество. Реже используют таблетированные формы препарата. Максимальная концентрация лекарственного препарата в опухоли наблюдается через 1-3 дня после введения. На протяжении этих 1-3 суток, пока препарат накапливается в патологических участках, пациент должен соблюдать «темновой» режим. Через трое суток ткани опухоли поддаются облучению. 

 В участках опухоли, которые получили максимальную концентрацию вещества, происходят фотохимические реакции, имеющие высокую дозу токсичности. Эти реакции уничтожают раковые клетки, не затрагивая при этом здоровых участков тканей. 

 В процессе облучения фотосенсибилизирующей ткани опухоли происходит преобразование нетоксичного триплетного кислорода в синглетный кислород, который вызывает разрушение раковых клеток.

 На степень токсичного эффекта влияет концентрация фотосенсибилизирующего компонента, а также глубина попадания света в ткань опухоли. Продолжительность процедуры рассчитывается сугубо индивидуально, в зависимости от клинической формы опухоли, ее структуры и места локализации. 

 Комбинированная паллиативная терапия онкологических новообразований бронхо-легочной системы выполнятся в несколько этапов:

• Фотодинамическая терапия, направленная на уничтожение опухоли и восстановление просвета пораженного участка дыхательных путей.
• Установка стента, который поможет восстановить функционирование пораженного участка дыхательных путей.

Результаты лечения пациентов

 9 онкобольным установлены стенты трахеи, самораскрывающиеся. Еще двоим была произведена установка стентов с целью защиты от сужения просвета дыхательных путей после проведения эндоскопических манипуляций. В 3 случаях для проведения стентирования пациенту использовали бронхоскоп, а в 9 случаях стенты были установлены под контролем зрения через гибкий бронхоскоп. Во всех случаях установка стентов прошла успешно, и у пациентов не наблюдались осложнения. В среднем продолжительность действия процедуры длилась от 8 дней до 3 месяцев, в зависимости от цели вмешательства. 

Результаты фотодинамической терапии при раке легких

 16 онкобольным с опухолями бронхо-легочной системы в виде стеноза было проведено стентирование. Перед операцией пациенты проходили курс фотодинамической терапии с применением радохлорина в качестве фотосенсибилизатора. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет от 9 до 11 месяцев, что в 1,5 раза выше, чем у пациентов, которым проводилось лишь симптоматическое лечение. Кроме этого, качество жизни пациентов, которым выполнялось стентирование, значительно улучшилось, благодаря восстановлению дыхательной  функции и устранению симптомов гипоксии и выраженной одышки. 

Читайте также:  Хрипы в бронхах уже неделю

Заключение

 Эндоскопическое стентирование трахеи при помощи самораскрывающихся стентов признано наиболее малотравматичным способом восстановления проходимости дыхательных путей. Основным показанием для продолжительного стентрирования трахеи является противопоказание к радикальному хирургическому вмешательству, когда необходимо восстановить функцию дыхательных путей. 

 Данная методика позволяет полностью восстановить проходимость дыхательных путей либо частично улучшить внешнее дыхание и повысить продолжительность и качество жизни пациентов. Согласно данным исследований, доказана эффективность использования фотодинамической терапии наряду со стентированием при раке легкого и трахеи.

На консультации обсуждаются: — методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

Источник

На сегодняшний день все большую популярность в лечении стенозов различной этиологии приобретает процедура стентирования трахеи. Основным принципом данной манипуляции является восстановление и поддержание просвета дыхательных путей в течение длительного времени. При этом однозначного мнения о длительности нахождения стента в трахее нет, а в каждом случае тактика лечения разрабатывается индивидуально.

Показания для стентирования

Восстановление просвета трахеи путем установки стента может понадобиться в следующих случаях:

  1. Рецидивирующие стенозы трахеи.
  2. Рак верхней и средней трети пищевода, который прорастает в стенку трахеи с формированием пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища.
  3. Ятрогенные повреждения трахеи: пролежни из-за длительного стояния трахеостомы, в результате которых сформировались пищеводно-дыхательные свищи, травмы при проведении диагностических и лечебных манипуляций и т.д.
  4. Злокачественные опухоли трахеи и других органов средостения и грудной клетки, которые обтурируют просвет органа.
  5. Трахеомаляция — заболевание, при котором происходит размягчение опорных хрящей трахеи, в результате чего происходит уменьшение ее калибра. Стент нужно устанавливать при подобных изменениях в двух и более хрящах.

Следует отметить, что при участке стеноза трахеи протяженностью менее 2 см выполняют бужирование. Стриктуры, стенозы и опухоли размером более 2 см рекомендуется лечить стентированием.

Конструкция для стентирования подбирается всегда строго индивидуально. Существуют следующие разновидности стентов:

  1. Силиконовый Т-образный стент.
  2. Силиконовый самофиксирующийся стент Дюмона.
  3. Нитиноловая саморасправляющаяся конструкция.

Зачастую стентирование является лишь подготовительным этапом к хирургическому лечению.

Методы диагностики перед стентированием

Перед проведением процедуры, пациент проходит обследование, в которое входят следующие методы:

  1. Видеобронхоскопия — метод визуализации трахеи и бронхов, при помощи которого можно определить протяженность стеноза, размер опухоли и длину свищевого хода. При наличии опухоли, дополнительно берется биопсия.
  2. Фиброэзофагоскопия — обязательный метод исследования пищевода, при котором можно выявить наличие эзофаго-трахеального свища или опухоли, которая, прорастая в стенку трахеи, сужает ее просвет.
  3. Рентгенограмма пищевода с контрастированием для уточнения возможного свищевого хода.
  4. Рентгенограмма органов грудной клетки.
  5. В некоторых случаях (для уточнения распространенности онкологического процесса и др.) применяется компьютерная томография органов грудной клетки.

Если вмешательство является плановым, то пациент должен быть стабилизирован по всем сопутствующим заболеваниям. Дополнительно могут быть назначены консультации врачей других специальностей.

Как проводится стентирование трахеи

За день до процедуры необходимо ограничить употребление пищи и воды (последний прием пищи — вечером перед операцией). Другой специфической подготовки, как правило, не требуется.

Стентирование трахеи проводится в следующем порядке:

  1. Общая анестезия.
  2. Интубация трахеи при помощи опорного ларингоскопа. Для проведения искусственной вентиляции легких берется тонкий катетер, который нужно провести ниже участка сужения просвета трахеи.
  3. Фиксация опорного ларингоскопа.
  4. Введение фибробронхоскопа для дополнительного определения границ стеноза.
  5. Установка доставляющего устройства стента в трахею под постоянным видеоконтролем.
  6. Стент подводится по доставляющему устройству к наиболее удаленному краю стеноза трахеи, затем с конструкции снимается специальная оболочка, после чего стент расправляется.

Контрольное обследование проводится на следующие сутки после процедуры. Следующая фибробронхоскопия показана через месяц, затем — каждые три месяца.

Осложнения при стентировании

Установка стента в трахею может привести к следующим осложнениям:

  1. Травмы трахеальной стенки (прободение, разрыв).
  2. Кровотечение (особенно во время установки стента при злокачественных поражениях пищевода и трахеи).
  3. Смещение конструкции.
  4. Аспирационные пневмонии.
  5. Болевой синдром после стентирования.
  6. Пневмоторакс и пневмомедиастинум — скопление воздуха в плевральной полости и средостении. Данные осложнения возникают вследствие перфорации стенки трахеи в ходе стентирования.

Последствия стентирования

Восстановление проходимости трахеи с помощью стента, чаще всего, не является окончательным методом лечения той или иной патологии. В среднем, конструкция устанавливается на 3 −5 месяцев, как этап подготовки к хирургическому вмешательству. Эндостентирование трахеи на более длительный срок показано при невозможности радикального (хирургического) лечения.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Источник