Трансстернальная окклюзия главного бронха

Трансстернальная окклюзия главного бронха thumbnail

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. В пищевод вводят зонд. После мобилизации бронха на фазе полного выдоха смещают, потягивая за держалку в медиальном направлении, ушиватель культи бронха на 2-3 см на правом главном бронхе и на 4-5 см на левом от места отхождения главного бронха от трахеи. Прошивают дистальный отдел бронха. Возобновляют искусственную вентиляцию. Санируют бронхиальное дерево до шва через интубационную трубку. Потягивая за держалку в латеральном направлении, прошивают проксимальный отдел главного бронха у места отхождения его от трахеи. Способ позволяет снизить риск реканализации бронха после операции.

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии.

Операция окклюзии главного бронха применяется при хирургическом лечении больных эмпиемой с бронхиальным свищом после пульмонэктомии. Операция выполняется из трансстернального доступа. Не вполне удовлетворительные результаты пластических операций (торакопластика, трансплевральное закрытие бронхиальных свищей), направленных на ликвидацию пострезекционных бронхиальных фистул и эмпием плевры, объясняются главные образом тем, что эти вмешательства производятся в инфицированных тканях. Поиски возможности закрытия свищей главного бронха в неинфицированной клетчатке средостения привели к разработке и внедрению в практику операции для окклюзии культи главного бронха путем трансперикардиального доступа. Использование внеперикардиального доступа к главным бронхам через аортокавальный промежуток длительное время признавалось нерациональным ввиду неблагоприятных параметров операционной раны и возможности вытягивания дистальной культи бронха из гнойной полости в средостение и его инфицирования. Сегодня этот подход описан в литературе и требует дальнейшего совершенствования.

Аналогом авторы предлагают способ трансстернальной трансперикардиальной окклюзии главного бронха с пересечением ветки легочной артерии. // Хирургическое лечение туберкулеза легких. / Под ред. Л.К. Богуша. — М.: Медицина, 1979, 296 с.

Операцию начинают продольной полной стернотомией, которую производят листовой пилой. Края распиленной грудины разводят реечным ранорасширителем и обнажают перикард. Переднюю стенку перикарда продольно рассекают, края рассеченного листка перикарда прошивают капроновыми нитями-держалками и разводят. Бифуркация трахеи и проксимальные отделы главных бронхов лежат за задней стенкой перикарда, и чтобы их обнаружить, нужно вскрыть задний листок перикарда.

Задняя стенка перикарда становится видимой после того, как тупыми крючками отодвигают восходящую аорту влево, а верхнюю полую вену вправо. Выделяют, перевязывают и пересекают правую (или левую) ветвь легочной артерии. После этого рассечение заднего листка перикарда от плечеголовной вены почти до предсердия открывает достаточный доступ к главному бронху для свободных манипуляций по его выделению по всей окружности.

После выделения бронха у бифуркации трахеи под его проксимальный отдел подводят браншу аппарата УКБ-25 и прошивают бронх у места отхождения его от трахеи. Периферическую часть отсекают по сомкнутым браншам аппарата, иссекают, отверстие в плевральную полость ушивают узловыми капроновыми швами. Проксимальную культю дважды обрабатывают раствором йода. Проверяют герметичность центрального шва, создавая напряжение в наркозном аппарате при залитой в рану жидкости (раствор фурациллина 1:3000, изотонический раствор), что позволяет обнаружить просачивание воздуха по появлению в жидкости у культи бронха пузырей. В этом случае накладывают дополнительные капроновые швы на атравматичных иглах. Залитую жидкость удаляют тампонами или отсосом. Рану припудривают антибиотиками.

К культе подводят микроирригатор, который выводят под грудиной в яремную вырезку. Перикард ушивают редкими швами. В переднее средостение над ушитым перикардом ставится тонкий дренаж, который выводят через отдельный разрез под мечевидным отростком.

Распиленные половины грудины сводят до соприкосновения краев распила и плотно фиксируют чрескостными капроновыми швами. Кожу ушивают, накладывают повязку, которую фиксируют клеолом без бинтования.

Недостатками этого способа, по мнению авторов, являются следующие: — пищевод, прилегающий сзади к трахее, не контурирован, при тупом выделении без контроля глазом возможно его повреждение, — операция сопровождается вскрытием полости перикарда, что неминуемо приводит к развитию в послеоперационном периоде перикардита (ухудшение состояния больного до острой сердечной недостаточности, необходимость дополнительных лечебных мероприятий), — обязательным условием доступа к главному бронху является пересечение ветвей легочной артерии, что, с одной стороны, сопровождается тяжелыми рефлекторными реакциями до асистолии (особенно при манипуляциях на левой ветви легочной артерии), с другой, приводит к значительному снижению кровотока в неудаленном легком и возможности развития послеоперационной гангрены легкого (из-за сопутствующей атеросклеротической облитерации бронхиальных сосудов), — наложение аппаратного шва на бронх сначала в проксимальном, а затем в дистальном отделах не позволяет анестезиологу проводить санацию бронха между швами, в результате чего возможно скопление мокроты между швами бронха и попадание ее в рану после рассечения бронха (это повышает риск последующей реканализации), — при такой технике операции возможно наложение первого шва на бронх в фазе вдоха, в результате чего отключенное легкое имеет избыточную пневматизацию, что ухудшает течение послеоперационного периода и увеличивает риск реканализации бронха.

В качестве прототипа авторы предлагают способ трансстернальной внеперикардиальной окклюзии главного бронха без пересечения ветви легочной артерии. // Хованов А.В., Петюшкин В.Ф., Самохина М.В., Нечаев В.И., Крылов В.В. Лечение эмпием плевры с бронхиальным свищом при помощи трансстернальной окклюзии главного бронха. // IY съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. / Тезисы докладов. — Москва-Йошкар-ола. — 1999. -С.174.

Операцию начинают продольной полной стернотомией. Края распиленной грудины разводят реечным ранорасширителем и обнажают переднее средостение. Тупо через аортокавальный промежуток обнажают переднюю стенку бифуркации трахеи.

Правый (левый) главный бронх мобилизуют тупо пальцем. После полной мобилизации бронха под него подводят резиновую держалку. Потягивая за держалку вверх, под бронх подводят браншу аппарата ушивателя культи бронха (УКБ-25) и прошивают проксимальный отдел бронха. Больного не отключают от аппарата искусственной вентиляции легких, поэтому наложение первого шва на бронх может происходить на фазе вдоха, когда легкое имеет избыточную пневматизацию. После этого, потягивая за держалку, под бронх повторно аналогичным способом подводят браншу аппарата УКБ-25. Накладывают второй ряд швов на дистальную часть главного бронха. Периферическую часть отсекают по сомкнутым браншам аппарата и дважды обрабатывают раствором йода. Заканчивают операцию традиционным ранее описанным способом.

Недостатками этого способа, по мнению авторов, являются следующие: — пищевод, прилегающий сзади к трахее, не контурирован, при тупом выделении без контроля глазом возможно его повреждение, — наложение аппаратного шва на бронх сначала в проксимальном, а затем в дистальном отделе не позволяет анестезиологу проводить санацию бронха между швами через интубационную трубку, в результате чего возможно скопление мокроты между швами бронха и попадание ее в рану после рассечения бронха (это повышает риск последующей реканализации), — при такой технике операции возможно наложение первого шва на бронх в фазе вдоха, в результате чего отключенное легкое имеет избыточную пневматизацию, что ухудшает течение послеоперационного периода и увеличивает риск реканализации бронха, — прошивание проксимального отдела бронха без оттягивания его в латеральном направлении не всегда позволяет наложить шов на бронх в месте отхождения его от трахеи, в результате чего может сформироваться достаточно длинная культя бронха, что способствует развитию реканализации бронха после операции,
— прошивание дистального отдела бронха без оттягивания его в медиальном направлении не всегда позволяет создать достаточный диастаз между швами, особенно при манипуляции на правом главном бронхе, что способствует развитию реканализации бронха после операции.

Авторы предлагают следующий способ выполнения трасстернальной окклюзии главного бронха.

Читайте также:  К какому врачу обратится если проблемы с бронхами

Операцию начинают продольной полной стернотомией. Для облегчения манипуляций в средостении в пищевод вводят толстый желудочный зонд, который служит ориентиром. Этот прием используют при выполнении стволовой трансторакальной ваготомии (Оперативная хирургия. / Ред. И. Литтманн. — Будапешт, Издательство Академии наук Венгрии, 1982. -C.170-171).

Края распиленной грудины разводят реечным ранорасширителем и обнажают переднее средостение. Тупо через аортокавальный промежуток обнажают переднюю стенку бифуркации трахеи.

Правый (левый) главный бронх мобилизуют тупо пальцем, ориентиром задней стенки является зонд, введенный ранее в пищевод. После полной мобилизации бронха под него подводят резиновую держалку. Потягивая за держалку вверх, под бронх подводят браншу аппарата УКБ-25 (под левый главный бронх сверху вниз, а под правый — снизу вверх). Больного отключают от аппарата искусственной вентиляции легких, имитируя полный выдох, потягивая за держалку в медиальном направлении смещают аппарат УКБ-25 на 2-3 см от места отхождения главного бронха от трахеи при операции на правом главном бронхе и на 4-5 см при операции на левом главном бронхе и прошивают дистальный отдел бронха. После этого возобновляют искусственную вентиляцию, производят санацию бронхиального дерева до шва через интубационную трубку. Потягивая за держалку вверх, под бронх повторно аналогичным способом подводят браншу аппарата УКБ-25 (под левый главный бронх сверху вниз, а под правый — снизу вверх). Потягивая за держалку в латеральном направлении накладывают шов на проксимальный отдел главного бронха у места отхождения его от трахеи. Периферическую часть отсекают по сомкнутым браншам аппарата и дважды обрабатывают раствором йода. Заканчивают операцию традиционным ранее описанным способом.

Преимуществами способа являются:
— при выделении главного бронха имеется ориентир пищевода (введенный ранее зонд), что уменьшает риск повреждения этого органа во время операции,
— наложение аппаратного шва на бронх сначала в дистальном, а затем в проксимальном отделах позволяет анестезиологу проводить санацию бронха между швами, в результате чего возможность скопления мокроты между швами бронха и попадание ее в рану после рассечения бронха уменьшается (снижается риск последующей реканализации),
— вследствие наложения первого шва на бронх в фазе выдоха отключенное легкое имеет сниженную пневматизацию, что облегчает формирование гемиторакса и его последующую фибротизацию,
— прошивание проксимального отдела бронха с оттягиванием его в латеральном направлении позволяет наложить шов на бронх в месте отхождения его от трахеи, в результате чего культя главного бронха короткая или отсутствует, что уменьшает риск реканализации бронха после операции,
— прошивание дистального отдела бронха с оттягиванием его в медиальном направлении позволяет создать достаточный диастаз между швами, что уменьшает риск реканализации бронха после операции.

Способ может быть использован при лечении бронхиальных свищей после резекции легких независимо от причинного фактора, для лечения распространенных форм туберкулеза, прогрессирующих форм туберкулеза (фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозная пневмония) при преимущественно одностороннем поражении, туберкулезной эмпиемы с бронхиальным свищом.

Клинический пример. Больной Б., история болезни N 168 (туберкулезный санаторий «Черногубово»). Поступил по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза, туберкулезной эмпиемы с бронхиальным свищом слева. При поступлении состояние тяжелое, бледен, истощен. Частота дыхания 24 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Справа дыхание жесткое, рассеянные разнокалиберные хрипы, слева дыхательные шумы проводятся только в верхних отделах, резко ослаблены. При перкуссии слева выше 6 ребра тимпанит, ниже — притупление перкуторного тона. На обзорной рентгенограмме легких справа в 2 и 6 сегментах мелкие кольцевидные тени, по всем полям мелкие очаговые тени. Слева субтотальный пневмогидроторакс с горизонтальным уровнем жидкости. В области верхушки левое легкое фиксировано к париетальной плевре.

Больному произведено дренирование левой плевральной полости полихлорвиниловым дренажом в 9 межреберье по задней подмышечной линии. Из плевральной полости поступает густой сливкообразный гной без запаха. При исследовании мокроты и плеврального отделяемого методами флотации и посева — массивное выделение микобактерий туберкулеза. В течение 3 месяцев больному проводилась предоперационная подготовка: антибактериальная терапия (3 препарата), промывание плевральной полости с внутриплевральным введением препаратов. В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось, прибавил в весе, на рентгенограммах легких положительная динамика справа в виде уменьшения в размере полостей распада и рассасывании части очагов. Слева без динамики.

Операция трасстернальная внеперикардиальная окклюзия левого главного бронха. Перед операцией установлен мигрирующий полихлорвиниловый дренаж левой плевральной полости в 10 межреберье по средней подмышечной линии. Операция начата с продольной полной стернотомии.

Края распиленной грудины разведены реечным ранорасширителем и обнажено переднее средостение. Тупо через аортокавальный промежуток обнажена передняя стенка бифуркации трахеи.

Левый главный бронх мобилизовали тупо пальцем, ориентиром задней стенки являлся зонд, введенный ранее в пищевод. После полной мобилизации бронха под него подвели резиновую держалку. Потягивая за держалку вверх, под бронх подвели браншу аппарата УКБ-25 сверху вниз. Больного отключили от аппарата искусственной вентиляции легких, имитируя полный выдох, потягивая за держалку в медиальном направлении, сместили аппарат УКБ-25 на 5 и прошили дистальный отдел бронха. После этого возобновили искусственную вентиляцию, провели санацию бронхиального дерева до шва через интубационную трубку. Потягивая за держалку вверх, под бронх повторно аналогичным способом подвели браншу аппарата УКБ-25 сверху вниз. Потягивая за держалку в латеральном направлении, наложили шов на проксимальный отдел главного бронха у места отхождения его от трахеи. Периферическую часть отсекли по сомкнутым браншам аппарата и дважды обрабатывают раствором йода. Проверили герметичность центрального шва, создавая напряжение в наркозном аппарате при залитой в рану жидкости (раствор фурациллина 1: 3000), просачивания воздуха нет. Залитую жидкость удалили отсосом. В рану засыпано 2 г стрептомицина и 4 млн. ME пенициллина.

К культе подведен микроирригатор, который выведен под грудиной в яремную вырезку отдельным разрезом. В переднее средостение установлен резиновый дренаж через отдельный разрез под мечевидным отростком.

Послойный шов раны, асептическая повязка.

Дренажи из средостения удалены на вторые сутки после операции, начал ходить со вторых суток после операции, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Плевральный дренаж удален через один месяц. Отделяемое из плевральной полости малинового цвета, прозрачное, стерильное при посеве на неспецифическую флору и палочку Коха, накопление 5 мл за сутки.

Через три месяца после операции состояние больного значительно улучшилось, на рентгенограммах легких положительная динамика в виде уменьшения в размере кольцевидных теней справа, рассасывании части очагов. Слева состояние после окклюзии левого главного бронха. Диастаз между танталовыми швами 3 см. Средостение смещено влево, равномерный гемиторакс слева. При исследовании мокроты методами флотации и посева палочка Коха не выявлена.

Формула изобретения

Модифицированный способ трансстернальной внеперикардиальной окклюзии главного бронха, включающий прошивание главного бронха двумя аппаратными швами в проксимальном и дистальном отделах и рассечение его между швами, отличающийся тем, что в пищевод вводят зонд, после мобилизации бронха на фазе полного выдоха смещают, потягивая за держалку в медиальном направлении, ушиватель культи бронха на 2-3 см на правом главном бронхе и на 4-5 см на левом от места отхождения главного бронха от трахеи, прошивают дистальный отдел бронха, возобновляют искусственную вентиляцию, санируют бронхиальное дерево до шва через интубационную трубку и, потягивая за держалку в латеральном направлении, прошивают проксимальный отдел главного бронха у места отхождения его от трахеи.

Источник

  1. Журналы
  2. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова
  3. # 7, 2019

  4. Трансстернальная окклюзия культи глав…

Авторы:

  • А. А. Печетов
    ФГБУ НМИЦ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. Ю. Грицюта
    ФГБУ НМИЦ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
  • Ю. С. Есаков
    ФГБУ НМИЦ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. Н. Леднев
    ФГБУ НМИЦ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Журнал:
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(7): 5-9

Просмотрено:
388

Скачано:
1305

Несостоятельность шва бронха после пневмонэктомии — одно из самых тяжелых осложнений в торакальной хирургии, летальность в этом случае достигает 20—30%. Частота несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии зависит от многих факторов: этиологии первичного заболевания, соматического статуса пациента и компенсации сопутствующих заболеваний, варианта формирования шва, длины культи бронха и в специализированных отделениях торакальной хирургии составляет от 2,5 до 13,3% [1—4].

Тактика лечения пациентов с БПС зависит от сроков диагностики несостоятельности культи бронха — при ранней несостоятельности оправданы попытки повторной резекции и ушивания культи главного бронха, в то время как при развитии эмпиемы плевры целесообразно этапное лечение с ликвидацией бронхоплеврального свища после санации плевральной полости. Сегодня нет единого взгляда на тактику лечения пациентов с несостоятельностью культи главного бронха при неспецифической эмпиеме плевры — предложены различные методы эндобронхиальной окклюзии главного бронха, трансцервикальной эндоскопической окклюзии культи бронха. Однако эти технологии не имеют широкого распространения, а их преимущества и недостатки описаны в отдельных сериях наблюдений [5—9]. Одна из радикальных операций при бронхиальных свищах — трансстернальная трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха, подробно описанная Л.К. Богушем и соавт. [10] в 1972 г., до настоящего времени широко распространена во фтизиохирургии. Однако публикации о выполнении этой операции у пациентов с неспецифической эмпиемой плевры как в российской, так и в зарубежной литературе немногочисленны. В настоящей работе представлены дифференцированный подход к выбору метода ликвидации бронхоплеврального свища и результаты выполнения трансстернальной окклюзии культи главного бронха на фоне неспецифической эмпиемы плевры.

Материал и методы

В период с апреля 2005 г. по декабрь 2016 г. проведено лечение 32 пациентов с бронхоплевральными осложнениями после анатомических резекций легких. Пневмонэктомия выполнена 27 пациентам по поводу немелкоклеточного рака легкого, метастатического поражения и воспалительных заболеваний легких — 15 (55,5%), 3 (11,1%) и 9 (33,3%) больных соответственно. Два пациента исключены из анализа в связи с отсутствием данных в первичной медицинской документации.

Проанализированы результаты лечения 25 пациентов с несостоятельностью культи главного бронха и неспецифической эмпиемой плевры после пневмонэктомии. Медиана возраста составила 59 лет (50; 61 год), преобладали мужчины (23:2). Правосторонняя пневмонэктомия выполнена 15 (60%) пациентам (95% ДИ 40,7—66,7). Длительность течения заболевания от манифестации эмпиемы плевры до госпитализации в стационар составила 3—58 мес, медиана 21 (16; 36) мес. Таким образом, у всех пациентов наблюдали хроническую эмпиему плевры на фоне бронхоплеврального свища.

Основными жалобами пациентов были кашель с обильным отхождением слизисто-гнойной мокроты, одышка при физической нагрузке, нарушение фонации (вплоть до афонии), субфебрильная температура тела.

Пациенты обследованы по единому протоколу, который включал бронхоскопию с измерением длины культи главного бронха, диаметра свищевого хода; бронхоальвеолярный лаваж и бактериологическое исследование отделяемого из трахеобронхиального дерева; мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) грудной клетки с трехмерной реконструкцией трахеобронхиального дерева и элементов корня легкого.

На первом этапе лечения проводили санацию остаточной плевральной полости. В связи с длительным течением заболевания для обеспечения адекватной санации плевральной полости формирование торакостомы потребовалось 12 (48%) пациентам, дренирование и торакоскопическая санация проведены 8 (32%) и 5 (20%) пациентам соответственно.

После завершения санации плевральной полости пациентов разделили на две группы в зависимости от длины культи главного бронха: 20 мм и более — 1-я группа (основная), менее 20 мм — 2-я группа (контроль). В 1-й группе 9 (36%) пациентам выполнена трансстернальная окклюзия культи главного бронха, во 2-й группе 16 (64%) пациентам выполнена пластика культи бронха перемещенным мышечным лоскутом на сосудистой ножке (14; 87,5%) или прядью большого сальника (2; 12,5%).

В основной группе диаметр свищевого хода составил от 2 до 15 мм, длина культи бронха варьировала от 20 до 60 мм. Преобладали мужчины — 8:1. Соотношение право- и левосторонней несостоятельности культи бронха составило 4:5. Одномоментное хирургическое лечение проведено 3 пациентам — выполнена трансстернальная окклюзия культи бронха с одномоментной торакоскопической санацией остаточной плевральной полости. Этапное лечение, включавшее формирование боковой торакостомы, в последующем основной этап (трансстернальная окклюзия) и отсроченная торакопластика осуществлены 5 пациентам. Время выполнения трансстернальной окклюзии 240—280 мин, медиана 261 (235; 300) мин.

Описание операции

Положение пациента на спине с приведенными вдоль тела руками и «валиком» под лопатками. Интубация главного бронха единственного легкого под контролем фибробронхоскопии. Все пациенты оперированы из полной срединной стернотомии. После выделения структур переднего средостения отдельными лигатурами фиксировали безымянную вену, брахицефальный ствол, общую сонную артерию. Переднебоковые стенки трахеи мобилизовали от шейного отдела до бифуркации. При правосторонней локализации бронхоплеврального свища после удаления медиастинальной клетчатки из аортокавального промежутка выполняли рассечение переднего листка перикарда. Из окружающих тканей выделяли культю главного бронха и через аортокавальный промежуток с помощью сшивающего аппарата выполняли его окклюзию на минимальном расстоянии от бифуркации трахеи (см. рисунок).

Трансстернальная окклюзия главного бронхаАортокавальный промежуток (пространство Амбруцини) (рисунок Е.А. Воробьевой).

Центральную культю главного бронха дополнительно укрепляли отдельными узловыми швами. При наличии факторов риска несостоятельности культи бронха формировали мышечный лоскут на питающей ножке из медиальной порции правой большой грудной мышцы, которым дополнительно укрепляли окклюзированную культю главного бронха. При левосторонней локализации мобилизацию осуществляли по левой стенке трахеи до бифуркации последней с диссекцией и мобилизацией дуги аорты и левого предсердия.

С целью контроля герметичности бронхиальной культи выполняли водную пробу и санационную бронхоскопию. В ретростернальное пространство устанавливали один термопластичный силиконовый дренаж. У 2 пациентов одномоментно выполнена санация остаточной плевральной полости через мини-торакотомию с установкой проточно-промывного дренажа.

Контрольную бронхоскопию выполняли на 8-е и 14-е сутки послеоперационного периода.

Результаты

Результаты лечения пациентов прослежены в период от 18 до 110 мес, медиана 48 (19; 52) мес. Результаты хирургического лечения оценивали как хорошие (при купировании воспаления, отсутствии бронхоплеврального свища и ликвидации торакостомы), удовлетворительные (отсутствие бронхоплеврального свища при возможном сохранении, постоянном или временном, торакостомы) и неудовлетворительные (рецидив бронхоплеврального свища и/или эмпиемы плевры).

Все пациенты экстубированы в операционной. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила от 1 до 3 сут, медиана 1 (1; 2) сут. Тяжесть осложнений оценивали по классификации, предложенной Clavien—Dindo. Инфекционные осложнения, не ассоциированные с несостоятельностью шва бронха, потребовавшие проведения антибактериальной терапии и/или местного лечения, зарегистрированы у 6 (24%) пациентов (95% ДИ 11,5—43,4): гнойный трахеобронхит, нижнедолевая пневмония единственного легкого, нагноение послеоперационной раны — у 1 (4%), 2 (8%) и 3 (12%) пациентов соответственно.

Умерли 2 (8%) пациента (95% ДИ 2,2—25), из них 1 — после трансстернальной окклюзии и 1 в группе контроля — после пластики культи бронха лоскутом широчайшей мышцы спины. Причины летальных исходов — острая дыхательная недостаточность на фоне острого респираторного дистресс-синдрома и прогрессирование полиорганной недостаточности на фоне гнойно-септических осложнений на 12-е и 36-е сутки после операции соответственно.

Рецидива заболевания после выполнения трансстернальной окклюзии не было. В группе контроля рецидив бронхоплеврального свища отмечен у 2 (12,5%) пациентов (95% ДИ 3,5—36).

Медиана продолжительности лечения в стационаре составила 13 (13;16) сут у пациентов после трансстернальной окклюзии культи главного бронха и 20 (11; 35) сут в группе контроля (p<0,05).

Таким образом, хороший и удовлетворительный результаты лечения после трансстернальной окклюзии культи главного бронха достигнуты у 23 (92%) из 25 пациентов (95% ДИ 75—97,8).

Обсуждение

По данным Европейского общества торакальных хирургов (ESTS), частота несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии составляет 1,8% [11]. Стандартизация лечения этой разнородной группы пациентов крайне сложна, в связи с этим до сих пор актуален опыт отдельных учреждений и публикации серий клинических наблюдений [12, 13]. Алгоритм лечения пациентов с несостоятельностью культи бронха после пневмонэктомии включает 3 основные задачи: санацию плевральной полости, ликвидацию патологического бронхоплеврального соустья и устранение дефекта мягких тканей грудной клетки. В систематическом обзоре I. Zahid и соавт. [14], проанализировав результаты исследований, отвечающих на вопрос о лучшем методе лечения эмпиемы плевры после пневмонэктомии, пришли к выводу, что открытые операции обеспечивают лучший контроль над заболеванием, сопряжены с меньшей продолжительностью стационарного лечения и меньшей частотой повторных операций. В нашей серии наблюдений торакостомия на первом этапе лечения была необходима 12 (48%) из 25 пациентов, дренирование и торакоскопическая санация проведены 8 (32%) и 5 (20%) пациентам соответственно.

Настоящая работа посвящена дифференциальному подходу к выбору метода ликвидации бронхоплеврального соустья, который традиционно основан на оценке длины культи бронха и диаметра свищевого хода, фазы эмпиемы плевры, выраженности интоксикационного синдрома, характера предшествующих операций.

Трансстернальная окклюзия культи главного бронха — один из методов лечения несостоятельности культи главного бронха, предложенный J. Ambruzini в 1961 г. В 1964 г. Л.К. Богуш и Ю.Л. Семененков модифицировали метод Ambruzini, для улучшения доступа к культе бронха стали широко вскрывать перикард по передней, верхней и задней поверхностям, повторно обрабатывать и рассекать культю легочной артерии, что создавало наилучшие условия для манипуляций в аортокавальном промежутке [10]. Отдельные технические особенности выполнения трансстернальной окклюзии модифицированы и оптимизированы разными авторами, однако до настоящего времени выполнение окклюзии главного бронха через срединную стернотомию остается сложной операцией, и выполнять ее рекомендуется только в специализированных отделениях торакальной хирургии. Медиастинальная лимфоаденэктомия при расширенной пневмонэктомии предопределяет сложность мобилизации трахеи и главных бронхов на фоне выраженного спаечного процесса, что является одной из особенностей операций при неспецифической эмпиеме плевры. При определении показаний к трансстернальной окклюзии в настоящем исследовании длина культи бронха не менее 20 мм была определена в качестве пограничной. Это обусловлено в первую очередь опытом выполнения трансстернальной окклюзии главного бронха в конкретном учреждении и выбором аппаратного шва для повторного формирования культи бронха, что требует большей длины бронха, чем при ручном шве. Необходимо отметить, что, по данным Л.К. Богуша и соавт. [10], минимально достаточная для выполнения трансстернальной окклюзии длина культи бронха определена равной 15 мм. Еще одной обсуждаемой технической особенностью операции остается необходимость иссечения дистальной части культи резецируемого бронха. В нашем исследовании экстирпация дистальной культи бронха не выполнена у 4 из 9 пациентов в связи с выраженностью спаечных процессов в области средостения, а также в связи с интимной связью с культей легочной артерии. При отказе от удаления дистальной части культи бронха выполняли электрокоагуляцию слизистой оболочки и его ушивание с медиастинальной стороны. С целью профилактики реканализации культи бронха проксимальную и дистальную культи бронха разобщали лоскутом перикарда или мышечным лоскутом (Ginsberg). За время наблюдения рецидива свища (т.е. реканализация культи бронха) не наблюдали. Небольшое количество наблюдений не позволяет сделать окончательное заключение о необходимости указанной манипуляции, однако полученные результаты свидетельствуют о целесообразности соотношения риска и потенциальной пользы, возможности обоснованного отказа у части пациентов от этой манипуляции.

К преимуществам трансстернальной окклюзии относят снижение количества рецидивов и длительности пребывания в стационаре. Однако необходимо отметить, что такое преимущество обусловлено в большей степени тяжестью общего состояния пациентов и фазой раневого процесса, в которой находятся больные при выборе других методов лечения.

Таким образом, меньшая травматичность и хорошая воспроизводимость трансстернальной окклюзии культи главного бронха в сравнении с транспозицией свободных тканевых лоскутов при длине культи бронха 20 мм и более на фоне хронической эмпиемы плевры позволяет рассматривать эту операцию в качестве метода выбора у отобранной группы пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Печетов А.А. — https://orcid.org/0000-0002-1823-4396; e-mail: pechetov@ixv.ru

Грицюта А.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-2265-9992

Есаков Ю.С. — https://orcid.org/0000-0002-5933-924X; e-mail: esakov@ixv.ru

Леднев А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3039-1183; e-mail: lednev.aleksei992@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Леднев А.Н. — e-mail: lednev.aleksei992@yandex.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Печетов А.А., Грицюта А.Ю., Есаков Ю.С., Леднев А.Н. Трансстернальная окклюзия культи главного бронха при бронхоплевральном свище и неспецифической эмпиеме плевры. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;7:5-9. doi: 10.17116/hirurgia2019071

Список литературы:

  1. Misthos P, Kakaris S, Sepsas E, Athanassiadi K, Skottis I. Surgical management of late postpneumonectomy bronchopleural fistula: the transsternal, transpericardial route. Respiration. 2006;73:525-528. doi: 10.1159/000093370
  2. Andreetti C, D’Andrilli A, Ibrahim M, Ciccone AM, Maurizi G, Mattia A, et al. Effective treatment of post-pneumonectomy bronchopleural fistula by conical fully covered self-expandable stent. Interac Cardiovasc Thorac Surg. 2012;14(1):420-423. doi: 10.1093/icvts/ivr077
  3. Кесаев О.Ш. Хирургическое лечение бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомии: Дис… канд. мед. наук. М. 2014. https://critub.ru/wp-content/uploads/Autoref_Kesaev.pdf
  4. Гиллер Д.Б., Мартель И.И., Бижанов А.Б., Ениленис И.И. и др. Напряженный пневмоперикард как осложнение трансстернальной трансперикардиальной окклюзии культи главного бронха. Хирургия. 2018;6:16-20. doi: 10.17116/hirurgia20186106-108
  5. Овчинников А.А., Шулутко А.М., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия. Руководство для врачей. М: Медицина, 2006.
  6. Fruchter O, Kramer MR, Dagan T, et al. Endobronchial Closure of Bronchopleural Fistulae Using Amplatzer Devices. Chest. 2011;139:682-687. doi: 10.1378/chest.10-1528
  7. Lin Yang, Jian Kong, Weihua Tao, et al. Tuberculosis Bronchopleural Fistula Treated with Atrial Septal Defect Occluder. Ann Thorac Surg. 2013;96:9-11. doi: 10.1016/j.athoracsur.2012.12.062
  8. Passera E, Guanella G, Meroni A, et al. Amplatzer device and vacuum — assisted closure therapy to treat a thoracic empyem a with bronchopleural fistula. Аnn Thorac Surg. 2011;92:e23-e25. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.03.047
  9. Tedde ML, Scordamaglio PR, Minamoto H, et al. Endobronchial closure of total bronchopleural fistula with occlutech figulla ASD N Device. Ann Thorac Surg. 2009;88:e25-e26. doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.06.069
  10. Богуш Л.К., Травин А.А., Семененков Ю.Л. Операции на главных бронхах через полость перикарда. М.: Медицина, 1972.
  11. Brunelli A, Decaluwe H, et al. Database annual report 2017 Incidence of bronchopleural fistula (BPF) in pneumonectomy. p.37№20-27.
  12. Sarkar P, et al. Diagnosis and Management Bronchopleural Fistula. The Indian Journal of Chest Diseases & Allied Sciences. 2010;52.
  13. Guilherme D, et al. Surgical approaches for bronchopleural fistula. Shanghai Chest. 2017. doi: 10.21037/shc.2017.06.01
  14. Zahid I, Routledge T, Billè A, Scarci M. What is the best treatment of postpneumonectomy empyema? Interact CardioVasc Thorac Surg. 2011;12:260-264. doi: 10.1510/icvts.2010.254706

Источник

Читайте также:  С чем делать ингаляцию при бронхах