В сегментарных бронхах определяется

Преимущественно перибронхиально растущий рак

При этой форме роста рентгенологически опухолевого узла в корне легкого определить не удается, потому что этот рак как бы стелется по ходу сосудов, бронхов. На рентгенограмме можно лишь отметить наличие грубой тяжистости, отходящей от корня легкого. Тени сосудов в прикорневой зоне усилены и не имеют четких очертаний. На томограммах обнаруживаются муфтообразные утолщения стенок бронхов, сужение их просвета. В более поздних стадиях появляются участки гиповентиляции легкого, а затем ателектаза. При этой форме рака легкого страдает дренажная функция бронхов.

Центральный рак легкого возникает из устьев сегментарных бронхов и в дальнейшем прорастает в долевые. В целом, основные рентгенологические симптомы центрального рака сегментарного бронха не отличаются от таковых при раке долевых бронхов (узел опухоли в корне, признаки нарушения бронхиальной проходимости, перибронхиальная тяжистость, изменение конфигурации бронхов). Однако эти признаки выражены менее отчетливо.

Симптомы объемного уменьшения участка легкого, смещение междолевых границ, смещение корня, органов средостения и диафрагмы нередко отсутствуют. Поэтому для постановки диагноза требуется особенно внимательный анализ рентгенограмм и томограмм.

Рентгенологическая картина рака сегментарных бронхов имеет различия в зависимости от топографии сегментов легкого, особенности строения бронхиального дерева, формы роста опухоли. Наиболее часто (примерно 53 % случаев) опухоль располагается в сегментах верхних долей легких, реже в 6 сегментах (примерно 18 %) и язычке (19 %), наиболее редко в базальных сегментах нижней доли S7 – S8 (4 %); S9 – 10 (5,5 %). Сегментарные S1 – 2 часто ответвляются от верхнедолевого бронха общим стволом (слева 60 – 85 %. справа в 25 – 30 %). S9 – 10 также нередко отходят от нижнедолевого одной общей ветвью. Устья некоторых сегментарных бронхов близко примыкают друг к другу. Этим объясняется высокая частота поражения одновременно двух бронхов Sl – 2; S4 – 5; S9 – 10. Между тем рак 3 – 6 и 8 сегментарных бронхов длительно не переходит на соседние сегментарные бронхи.

Центральный рак 1 и 2 сегментов верхних долей растет преимущественно перибронхиально и периваскулярно с малой выраженностью нарушения бронхиальной проходимости.

Рентгенологические симптомы разветвленного перибронхиального рака выражались в наличии грубых тяжей, веерообразно расходящихся от головки корня кверху и кнаружи. Такая картина обозначается как симптом «метелки» (в 93 % случаев слева и в 67 % справа при раке S1-2). На томограммах при этом обнаруживалось утолщение стенок сегментарных и субсегментарных бронхов, неравномерная деформация их просвета. Иногда просвет S1 прослеживался на большом протяжении, чем обычно, ввиду значительного опухолевого утолщения перибронхиальной ткани. Этот симптом получил название «симптом удлинения бронха».

Наряду с перибронхиальным типом опухоли во 2-м сегменте справа встречается экзо- и эндобронхиальная форма рака, которые на рентгенограммах выражались в виде узла опухоли в развилке бронхов и сегментарного ателектаза. Рентгенодиагностика рака 1—2 сегментов обычно затруднена, так как здесь идет дифференциальный диагноз с туберкулезом легких. Диагностика центрального рака передних сегментов верхних долей не представляет сложности. При рентгенологическом исследовании обнаруживается ателектаз S3 в виде лентообразной тени с четкой вогнутой нижней границей, справа соответствующей горизонтальной междолевой щели. На томограммах выявляется ампутация или сужение SЗ. Иногда опухолевый узел в корне.

Большие диагностические затруднения возникают при распознавании рака S6. По частоте он занимает 3 место, после поражения S1 и S2. Центральный рак S6, как правило, распознается поздно. Основная причина этого заключается в том, что на традиционной рентгенограмме в прямой проекции ранние изменения в S6 не находят отображения. Только в боковой проекции и чаще на томограммах в боковой проекции выявляется ателектаз или гиповентиляция S6 и реже узел опухоли в корне легкого. Гиповентиляция протекает без выраженных симптомов уменьшения сегмента в объеме, что ведет к ошибочной диагностике пневмонии. Лишь при послойном исследовании в боковой проекции обнаруживаются характерные симптомы поражения S6 – в виде кильти или резкого сужения. Аналогичная картина наблюдается при изолированном поражения сегментарных бронхов S 7 – 10 нижней доли легкого. В этих случаях сементарный ателектаз на прямой рентгенограмме также не виден, либо имеет вид узкого участка тяжистости, расцениваемого как участок ограниченного пневмосклероза или уплотнения плевры. Изолированный рак 4 – 5 сегмента встречается крайне редко. Уже при первом обращении больного выявляется поражение среднедолевого или язычкового бронхов.

Читайте также:  Что происходит в бронхах

При всех формах роста (перибронхиальный, эндобронхиальный, экзобронхиальный) наблюдается постоянное несоответствие между объемом зоны ателектаза легкого и протяженностью поражения стенки бронха. Так при изолированном сегментарном затемнении SЗ или S1 – 2 сегментов верхней доли на томограммах часто обнаруживается поражение не только соответствующего сегментарного бронха но также долевого, а иногда и главного бронха. При сегментарном затемнении в нижней доле томография обычно выявляет распространение процесса на долевой и промежуточный бронхи.

Основной задачей рентгенологического исследования, даже при наличии бронхоскопии, является определение протяженности распространения опухоли в проксимальном направлении.

Дата добавления: 2014-02-17; просмотров: 2492; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 10000 — | 7483 — или читать все…

Читайте также:

Источник

Бронхоэктазами называют необратимые цилиндрические или мешковид­ные расширения просвета сегментарных и субсегментарных бронхов. Они возникают в результате деструкции бронхиальной стенки, которая является следствием перенесенной в раннем детском возрасте пневмонии, или после гнойной инфекции. Бронхоэктазы в 50% случаев бывают двусторонними, ло­кализуются в нижних долях легких или язычковом сегменте левого легкого.

Они могут быть первичными, т. е. самостоятельным патологическим процессом (в этом случае говорят о бронхоэктатической болезни), или вто­ричными — при туберкулезе, опухолях, хронических абсцессах легких.

Бронхоэктазы могут быть врожденными и приобретенными. Врожден­ные бронхоэктазы встречаются редко. Они обусловлены эмбриональными пороками развития бронхов, например при кистозной гипоплазии легкого, сотовом легком. Обычно в таких случаях они сочетаются с другими порока­ми развития, например с синдромом Картагенера (сочетание бронхоэктазов с пансинуситом и situs viscerum inversus), пороками развития позвонков и ребер, расширением пищевода и др.

Приобретенные бронхоэктазы развиваются у детей в первые 3 года жиз­ни в 50% случаев на фоне пневмонии, осложняющей течение детских ост­рых болезней — кори, коклюша и др. Развитию бронхоэктазов способству­ют также хронический бронхит, хроническая пневмония, фиброзно-кавер-нозный туберкулез, бронхиальная астма, муковисцидоз.

Этиология и патогенез. Развитию бронхоэктазов способствуют следую­щие факторы:

1) изменения эластических свойств стенки бронха врожденного или при­обретенного характера;

2) закупорка просвета бронха опухолью, гнойной пробкой, инородным телом или вследствие отека слизистой оболочки;

3) повышение внутрибронхиального давления (например, при длительно непрекращающемся кашле).

В зависимости от преобладания того или иного фактора возникают брон-хоэктазы, сочетающиеся с ателектазом части легкого или без него.

При значительной, но неполной закупорке бронха инородным телом или длительном нарушении проходимости его вследствие отека слизистой обо­лочки развиваются воспалительные изменения в стенке бронха. На этом фоне возникает ателектаз доли или сегмента. При достаточной его продол­жительности часть легкого сморщивается, нарастает отрицательное внутриплевральное давление, что наряду с повышением внутрибронхиального дав­ления может способствовать расширению концевых отделов бронхов. Та­ким образом развиваются бронхоэктазы, сочетающиеся с ателектазом лег­кого (ателектатические бронхоэктазы). Застой слизи в расширенных брон­хах и развитие инфекции в свою очередь вызывают воспаление слизистой оболочки бронха и перибронхиальной ткани. При этом происходит превра­щение ворсинчатого эпителия бронхов в многослойный плоский, разруше­ние эластических и мышечных элементов стенки бронхов. Вследствие этого функциональные нарушения бронхов переходят в бронхоэктатическую бо­лезнь — необратимые анатомические изменения, нарастающие при каждом обострении заболевания.

Патологоанатомическая картина. Различают бронхоэктазы цилиндриче­ские и мешотчатые; сочетающиеся с ателектазом (ателектатические) и без него.

При ателектатических бронхоэктазах пораженная доля (или сегмент) зна­чительно уменьшена в размерах, имеет более светлую розовую окраску по сравнению с другими отделами легкого. Она лишена угольного пигмента, что свидетельствует об отсутствии ее вентиляции. На разрезе видны резко расши­ренные приближенные друг к другу бронхи. При отсутствии ателектаза цвет и размеры пораженной доли не изменены. На разрезе видны нормально рас­положенные бронхи с цилиндрически или мешковидно расширенными кон­цевыми отделами.

Читайте также:  Спазмы бронхов у ребенка 2 лет

При микроскопическом исследовании обнаруживаются утолщенные стенки бронхов, инфильтрированные полиморфно-ядерными клетками, с очагами разрастания фиброзной ткани и участками, лишенными эластиче­ской ткани. Стенки мешковидно расширенных бронхов покрыты плоским эпителием. Местами эпителий отсутствует. Его замешает грануляционная ткань, а кое-где имеются папилломатозные выросты эпителия.

Различают три стадии развития бронхоэктазов.

Стадия I: изменения ограничиваются расширением мелких бронхов диа­метром 0,5—1,5 см, стенки бронхов не изменены, нагноения в них нет. По­лости расширенных бронхов заполнены слизью.

Стадия II: присоединяются воспалительные изменения в стенках брон­хов. Расширенные бронхи содержат гной. Целостность эпителия нарушает­ся, цилиндрический эпителий местами заменяется многослойным плоским. Когда он слущивается, то в слизистой оболочке образуются изъязвления. В подслизистом слое развивается рубцовая соединительная ткань.

Стадия III: отмечается переход нагноительного процесса из бронхов на окружающую легочную ткань с развитием пневмосклероза. Бронхи значи­тельно расширены, в их утолщенных стенках имеются признаки некроза и воспаления с мощным развитием перибронхиальной соединительной ткани. Полости расширенных бронхов заполнены гноем, слизистая обо­лочка местами изъязвлена и покрыта грануляционной тканью. Мышечные волокна и хрящевой остов разрушены и замещены соединительной тка­нью.

В этой стадии формируются хроническая легочно-сердечная недостаточ­ность, значительные дистрофические изменения миокарда и паренхиматоз­ных органов, обусловленные хронической гнойной интоксикацией. Бронхо-эктатическая болезнь может развиваться на фоне туберкулезного бронхаде-нита, вызывающего стенозы в бронхах, с последующим присоединением гнойной инфекции, деструкции стенок бронхов и их дилатации.

Клиническая картина и диагностика. Для бронхоэктатической болезни ха­рактерно многолетнее течение с периодическими обострениями. В некото­рых случаях больных многие годы беспокоит только кашель с постепенно увеличивающимся количеством мокроты. Однако чаще периоды относи­тельного благополучия сменяются периодами обострений, во время кото­рых повышается температура тела, выделяется значительное количество мокроты (от 5 до 200—500 мл и более). Мокрота слизисто-гнойная или гнойная, при стоянии в сосуде разделяется на 3 слоя (нижний — гной, сред­ний — серозная жидкость, верхний — слизь). Нередко в мокроте видны прожилки крови. Примерно у 10% больных бывают легочные кровотече­ния. Источниками кровохарканья и кровотечений являются аневризматиче-ски расширенные мелкие сосуды в подвергающейся гнойной деструкции слизистой оболочке бронхов.

Частыми симптомами обострения патологического процесса являются боль в груди, одышка. Классический признак бронхоэктатической болезни — пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол. Нередко этим изменениям сопутствуют ломящие боли в конечностях (синдром ги­пертрофической остеоартропатии, описанный Пьером Мари и Бамберге-ром).

При осмотре часть грудной клетки на стороне поражения легкого отстает при дыхании, особенно у больных с ателектатическими бронхоэктазами. При перкуссии в этой области определяется укорочение легочного звука или тупость. При аускультации прослушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, обычно по утрам, до того как больной откашляется. После откашливания большого количества мокроты нередко выслушивают­ся лишь сухие свистящие хрипы.

В период ремиссии данные исследования крови и мочи могут не отли­чаться от нормальных. В период обострений появляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. Тяже­лые формы заболевания сопрово­ждаются гипопротеинемией, гипоальбуминемией. В моче появляют­ся белок, цилиндры.

Рентгенологическое исследова­ние и компьютерная томография значительно дополняют данные клинического и лабораторного ис­следования. Изменения резче вы­ражены при ателектатических бронхоэктазах. Пораженный отдел легкого выявляется на рентгено­грамме в виде треугольной тени с вершиной у корня легкого. Размер доли значительно меньше соответ­ствующего отдела(доли,сегмента) здорового легкого. При ателектазе нескольких сегментов появляются также смещение тени средостения в сторону ателектаза, подъем ку­пола диафрагмы на стороне пора­жения. Иногда на рентгенограм­мах и особенно на компьютерных гемограммах видны кольцевидные тени (просветы расширенных бронхов), тяжистый легочный ри­сунок, обусловленный периброн-хитом. Бронхография дает возможность точно охарактеризовать особенности патологического процесса и его распространенность. Бронхоэктазы выявля­ются в виде множественных цилиндрических или мешотчатых расширений бронхов с четкими контурами. В области расположения бронхоэктазов мел­кие разветвления бронхов и альвеолы контрастным веществом не заполня­ются. При ателектатической форме расширенные бронхи сближены между собой, в то время как при отсутствии ателектаза они занимают свое обычное положение (рис. 6.10).

Читайте также:  На бронхе режущая боль и кашля

Клиническая и рентгенологическая симптоматика бронхоэктатической болезни меняется в зависимости от стадии ее развития. Выделяют три ста­дии развития заболевания, соответствующие приведенным выше стадиям морфологических изменений в легких.

Стадия I — начальная. Отмечаются непостоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, редкие обострения заболевания с клинической карти­ной бронхопневмонии. При бронхографии выявляют цилиндрические бронхоэктазы в пределах одного легочного сегмента.

Стадия II — стадия нагноения бронхоэктазов. Она может быть подраз­делена на два периода. В первом периоде заболевание клинически прояв­ляется гнойным бронхитом с обострениями в виде бронхопневмоний. Во втором периоде заболевание сопровождается постоянным кашлем с выде­лением гнойной мокроты от 100 до 200 мл/сут. Иногда наблюдается кро­вохарканье или кровотечение. Обострение болезни в виде бронхопневмо­нии наблюдается 2—3 раза в год. Появляются гнойная интоксикация, дыхательная и сердечная недостаточность. При рентгенологическом иссле­довании выявляют распространенное поражение (1—2 доли), участки фиброза легочной ткани. В периоды обострения появляются фокусы пневмонии.

Стадия III — стадия деструкции. Она также может быть подразделена на два периода: IIIа — характеризуется тяжелым течением заболевания. У боль­ных наблюдается выраженная интоксикация. Количество выделяемой гнойной мокроты увеличивается до 500—600 мл/сут; возникают частые кровохарканья, легочные кровотечения. Развиваются частично обратимые нарушения функции печени и почек. Рентгенологически выявляют множе­ство мешотчатых бронхоэктазов, распространенный пневмосклероз, смеще­ние средостения в сторону пораженного легкого.

В стадии IIIб к перечисленным симптомам Ша стадии присоединяются тяжелые расстройства сердечной деятельности, дыхательная недостаточ­ность, необратимые дистрофические изменения печени и почек.

У больных бронхоэктатической болезнью во II стадии развития трудо­способность резко снижена, в III стадии больные нетрудоспособны. Они часто тягостны для окружающих вследствие неприятного запаха выдыхае­мого ими воздуха и выделения большого количества мокроты.

Наиболее частыми осложнениями бронхоэктатической болезни являют­ся повторные кровотечения, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, абсцессы и гангрена легких, абсцессы головного мозга, менингит.

Дифференциальная диагностика. Бронхоэктатическую болезнь следует дифференцировать от абсцесса (абсцессов) легкого, центральной карцино­мы и туберкулеза легких, при которых бронхоэктазы могут быть следствием закупорки бронха. От указанных заболеваний бронхоэктатическую болезнь отличают значительно большая длительность заболевания с характерными обострениями, большое количество мокроты, отсутствие в ней микобактерий туберкулеза, более частая нижнедолевая локализация процесса, относи­тельно удовлетворительное состояние больных при распространенном по­ражении легких.

Лечение. Консервативное лечение показано больным в I и некоторым больным во II стадии заболевания, а также больным, которым хирургиче­ское лечение противопоказано. Его проводят по изложенным выше прин­ципам лечения острых гнойных заболеваний легких.

Хирургическое лечение показано больным во II—III стадии заболевания, преимущественно при локализованных формах, когда поражение распро­страняется на сравнительно ограниченную часть легкого, удаление которой не отразится на качестве жизни больного. Одним из важных условий для проведения операции является отсутствие противопоказаний, обусловлен­ных сопутствующими заболеваниями. При IIIб стадии радикальная опера­ция невыполнима из-за распространенности процесса и необратимых нару­шений функции внутренних органов.

Операция заключается в удалении пораженной части легкого. Выполня­ют сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию. При ограниченных дву­сторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их вы­полняют одномоментно или последовательно сначала на одной, затем на другой стороне начиная с легкого, в котором изменения наиболее выраже­ны. При определении объема операции необходимо помнить о частом соче­тании поражения бронхоэктазами нижней доли с поражением язычкового сегмента (слева) и средней доли (справа).

Особенности операций при бронхоэктатической болезни те же, что и при других гнойных заболеваниях легких. После операции, даже при большом объеме удаляемой части легкого (или легких), у молодых людей быстро улучшается общее состояние и восстанавливается трудоспособность. Поэто­му целесообразно оперировать больных в детском возрасте (7—15 лет) и не позже 30—45 лет.

Источник