Все о бронхите

Не дразните дыхательные пути

К основным признакам острого бронхита относится сильный сухой кашель. Фото Depositphotos/PhotoXPress.ru

Бронхит — одно из самых распространенных заболеваний дыхательной системы. Оно характеризуется воспалением бронхов, обеспечивающих проведение воздуха в легкие и выведение его наружу, а также удаление частиц пыли, комочков слизи, микроорганизмов. По статистике, этим недугом страдает каждый 10-й пациент, обратившийся к врачу с жалобой на затяжной кашель. Чаще всего бронхит развивается на фоне ОРЗ (острого респираторного заболевания), ОРВИ (острого респираторного вирусного заболевания) или гриппа, характерных для осенне-зимнего периода. Кстати, вирусы или бактерии, вызвавшие эти инфекции, могут быть также возбудителями бронхита.

Появлению воспалительного процесса в бронхах, сопровождающегося отеком и выделением слизи, способствуют такие негативные факторы, как хроническая инфекция в полости носа и глотки, повышенная влажность воздуха, переохлаждение организма, курение, вдыхание дыма, пыли. Нельзя не отметить, что определенную роль в возникновении бронхита играет наследственность.

В клинической практике различают острую и хроническую формы заболевания. В отличие от них еще одна разновидность болезни — обструктивный бронхит — встречается реже, но протекает тяжелее и характеризуется серьезным нарушением функции бронхов.

К основным признакам острого бронхита относятся сильный сухой кашель (в первые дни), затруднение дыхания, одышка, общая слабость. По мере распространения патологического процесса от крупных бронхов к мелким повышается температура тела, кашель становится влажным, отделяемая мокрота приобретает слизисто-гнойный характер. При эффективном лечении эти симптомы обычно исчезают через одну-две недели. В тяжелых случаях, связанных с нарушением проходимости дыхательных путей, болезнь может принять затяжной характер.

Впрочем, хронический бронхит необязательно является продолжением острого. Нередко речь идет о самостоятельном заболевании, вызванном длительным раздражением дыхательных путей вредными агентами. Например, табачным дымом, пылью или химическими веществами, содержащимися во вдыхаемом воздухе. Типичные проявления хронического бронхита — постоянный или периодический кашель с мокротой, продолжающийся не менее трех месяцев в году в течение двух и более лет подряд, а также прогрессирующая одышка. Кстати, одышка — основной признак и обструктивного бронхита, при котором нарушается проходимость бронхов. Одышка при этом возникает после любой физической нагрузки.

Любое заболевание, в том числе и бронхит, нуждается в точной диагностике. Она включает в себя, в частности, анализы крови, мочи, посев мокроты, бронхоскопию (визуальное исследование с помощью специального эндоскопа), рентген.

По результатам обследования врач ставит диагноз и назначает соответствующее лечение. При остром бронхите больному показаны постельный режим, обильное теплое питье с медом, малиной, липовым цветом, подогретая щелочная минеральная вода, горчичники на грудину и межлопаточную область, согревающие компрессы, банки, ингаляции. Из препаратов назначают жаропонижающие, поливитамины и средства против кашля.

При лечении хронического бронхита в первую очередь следует устранить причины заболевания. Так, больному необходимо отказаться от курения, поменять работу, если она сопряжена с наличием в воздухе производственных помещений вредных примесей. С целью ликвидации воспалительного процесса в дыхательных путях пациенту, страдающему хроническим бронхитом, назначают антибиотики, а для восстановления проходимости бронхов — бронхорасширяющие препараты.

Говоря об обструктивном бронхите, следует отметить, что это заболевание носит постоянный необратимый характер и усиливается со временем. Ведущий симптом его — одышка — вызывается обструкцией (от латинского obstructio — запирание, преграда) мелких бронхов из-за спазма их стенок и закупорки просвета фибринозным экссудатом (богатой белком жидкости). Это препятствует нормальной проходимости воздуха, что, в свою очередь, чревато возникновением дыхательной и сердечной недостаточности. При обструктивном бронхите лечение подбирается строго индивидуально. Лекарственная терапия включает в себя прежде всего бронхорасширяющие препараты, а при обострении недуга — антибиотики и средства, разжижающие мокроту.

Лечение хронического бронхита

В XXI век человечество входит с новой проблемой — резко увеличивается число больных с хроническими заболеваниями легких. В условиях ухудшающейся экологии, распространения табакокурения увеличивается не только распространенность этих заболеваний, но и летальность [6]. По прогнозам ВОЗ, в XXI веке летальность от заболеваний органов дыхания будет занимать 2-е место в общей структуре причин смерти. Так, по данным American Thoracic Society, с 1982 г. число больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) к 1995 г. возросло на 41,5% и составило 14 млн человек, причем в 12,5 млн случаев причиной был хронический обструктивный бронхит (ХОБ) [1]. Особенное неблагополучие этой тенденции придают данные о поздней диагностике такого тяжелого заболевания, как ХОБЛ. European Respiratory Society (ERS) указывает, что лишь в 25% случаев заболевание диагностируется своевременно [2].

Терапия хронического бронхита должна зависеть от формы, тяжести течения и индивидуальных особенностей пациента (сопутствующая патология, переносимость препаратов и т.д.). Если хронический простой бронхит требует лечения, как правило, в периоды обострений (антибактериальные, муколитические, по необходимости бронхорасширяющие препараты), то при ХОБ, а уж тем более при тяжелой ХОБЛ необходима постоянная комплексная терапия (табл. 1). Основная цель лечения — снижение частоты обострений и замедление прогрессирования заболевания. В связи с отсутствием этиотропной терапии проводится патогенетическое лечение: уменьшение мукоцилиарного дисбаланса и бронхообструкции, борьба с неспецифическим и микробным воспалением, иммуномодулирующая терапия, коррекция дыхательной недостаточности и легочной гипертензии.

Отказ от курения

Отказ от курения — чрезвычайно важное мероприятие. Прекращение курения улучшает прогноз заболевания, уменьшает скорость падения ОФВ1 и поэтому должно занимать 1-е место в тактике ведения пациентов с хроническим бронхитом. С целью достижения максимального эффекта необходима не только мотивация больного, но и его обучение. Следует объяснить пациенту, что одномоментное прекращение курения более эффективно, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет; при прекращении курения необходим постоянный контакт с врачом для контроля и поддержания высокой степени мотивации.

Отказ от курения — чрезвычайно важное мероприятие. Прекращение курения улучшает прогноз заболевания, уменьшает скорость падения ОФВ и поэтому должно занимать 1-е место в тактике ведения пациентов с хроническим бронхитом. С целью достижения максимального эффекта необходима не только мотивация больного, но и его обучение. Следует объяснить пациенту, что одномоментное прекращение курения более эффективно, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет; при прекращении курения необходим постоянный контакт с врачом для контроля и поддержания высокой степени мотивации.

С целью уменьшения никотиновой зависимости возможно назначение жевательных резинок или накожных аппликаторов, содержащих никотин, что помогает снизить тягу к курению.

Лекарственная терапия

Бронхолитические препараты

Основными группами бронхолитических препаратов, применяемых для лечения хронического бронхита и ХОБЛ, являются антихолинергические средства, b2-симпатомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависят от степени тяжести заболевания.

Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществляется с помощью дозированных аэрозолей, а также дозированных аэрозолей с применением объемных насадок (спейсеров) и сухих пудр.

В некоторых случаях больным ХОБ и ХОБЛ показана бронхолитическая терапия с помощью небулайзеров. Обычно этот метод доставки лекарственных веществ используется при тяжелой бронхиальной обструкции с выраженным снижением функциональных резервов дыхания, когда его преимущества становятся особенно ценными — не требуется выполнения форсированных инспираторных маневров и нет зависимости от координации вдоха больного с освобождением препарата, а также гарантирована адекватная доставка лекарственного вещества в дыхательные пути.

b2-Агонисты

Действие b2-агонистов при хроническом бронхите и ХОБЛ многогранно. Несмотря на то, что при этих заболеваниях мы не вправе ожидать такой значительной бронходилатации, как при бронхиальной астме, даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости может вести к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания. Более того, вследствие роста концентрации АМФ под влиянием b2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия, что ведет к улучшению функции мукоцилиарного эскалатора.

Наибольшее распространение из b2-агонистов в России получили сальбутамол и фенотерол, значительно реже используют тербуталин. Эти препараты имеют одинаковую продолжительность действия (4-6 ч) и выпускаются как в виде дозированных ингаляторов, так и растворов для распыления через небулайзер (табл. 2).

Антихолинергические препараты

Несмотря на меньшую бронходилатирующую активность по сравнению с b2-агонистами, именно антихолинергики (ипратропиума бромид и тиотропиума бромид) признаны препаратами первой линии в терапии хронического бронхита и ХОБЛ.

Несмотря на меньшую бронходилатирующую активность по сравнению с b-агонистами, именно антихолинергики () признаны препаратами первой линии в терапии хронического бронхита и ХОБЛ.

Их назначение более обоснованно при ХОБ и ХОБЛ, так как наиболее обратимым компонентом бронхоконстрикции при этих заболеваниях остается повышенный тонус блуждающего нерва. Блокада М-холинорецепторов 1-го и 3-го типов, расположенных в крупных бронхах, нивелирует повышенную афферентную стимуляцию и ведет к уменьшению бронхоконстрикции и явлений трахеобронхиальной дискинезии. Кроме того, снижается секреторная активность бронхиальных желез, что уменьшает образование мокроты без нарушения ее вязкостных свойств.

Антихолинергические препараты имеют несколько преимуществ перед b2-симпатомиметиками:

• широкий терапевтический коридор;

• незначительные побочные эффекты (в отличие от b2-агонистов не вызывают тремора и тахикардии);

• не приводят к развитию гипоксемии и гипокалиемии, а также снижают потребление кислорода;

• более продолжительное действие — до 8 ч.

Учитывая разные точки приложения, обоснованным является комбинированное использование антихолинергиков и b2-агонистов, что также позволяет уменьшить суммарную дозу b2-агонистов и тем самым снизить риск побочного действия последних. Кроме того, достигается пролонгация эффекта при быстром начале бронходилатации.

Теофиллин

При широком использовании антихолинергических препаратов и b2-агонистов, теофиллин, несмотря на свой слабый бронходилатирующий эффект и узкий терапевтический коридор, не потерял своего значения в терапии обострений ХОБ и ХОБЛ.

Кроме бронходилатационного эффекта, теофиллин, по всей видимости, оказывает положительное инотропное влияние на дыхательную мускулатуру, а это крайне важно при ХОБЛ, когда дыхательные мышцы невыгодно позиционированы. Также теофиллин способствует улучшению мукоцилиарного клиренса, стимулирует дыхательный центр, уменьшая вероятность гиповентиляции и задержки углекислоты. Несмотря на невысокую бронходилатационную активность, при сочетании с b2-агонистами отмечается аддитивное действие теофиллина. Однако такая комбинация может быть рекомендована лишь в крайних случаях, так как велика опасность аритмических осложнений.

Представляет интерес и использование теофиллина при легочном сердце — препарат повышает сердечный выброс, снижает легочное сосудистое сопротивление, улучшает перфузию ишемизированного миокарда.

Наличие пролонгированных пероральных форм теофиллина (Теотард и др.) позволяет четко контролировать симптомы заболевания, особенно в ночные часы.

Следует помнить, что диапазон терапевтической концентрации теофиллина в плазме невелик и составляет 5-15 мкг/мл. Повышение дозы не оправдано, так как ведет к развитию большого числа побочных эффектов, некоторые из которых (аритмии) могут быть жизнеугрожающими.

Мукорегуляторные средства

Нарушение мукоцилиарного клиренса лежит в основе патогенеза хронического бронхита и ХОБЛ, поэтому применение муколитиков и мукорегуляторов рекомендуется на всех этапах заболевания, несмотря на разноречивые результаты исследований их эффективности. Наиболее предпочтительными препаратами, влияющими на бронхиальный секрет, сегодня являются амброксол, ацетилцистеин и карбоцистеин, хотя не исключено и использование стандартизованных фитотерапевтических средств.

Амброксол вызывает деполимеризацию кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи, улучшая таким образом реологические свойства мокроты. Более того, он стимулирует двигательную активность ресничек мерцательного эпителия, повышает синтез сурфактанта и его устойчивость к неблагоприятным факторам. На фоне применения амброксола повышается эффективность антибактериальной терапии, так как он способствует лучшему проникновению антибиотиков в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов. Амброксол может назначаться перорально, внутривенно и при помощи небулайзера, средняя терапевтическая доза — 30 мг 3 раза в сутки.

В основе действия ацетилцистеина лежит его способность разрушать дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты и стимулировать бокаловидные клетки. Однако этим его эффекты не ограничиваются: за счет повышения синтеза глутатиона ацетилцистеин обладает антиоксидантными свойствами и способствует процессу детоксикации; также ацетилцистеин тормозит продукцию провоспалительных цитокинов. Препарат обычно назначается в дозах 600-1200 мг/сутки в виде таблеток или порошков, или при помощи небулайзера в дозе 300-400 мг два раза в сутки.

При инфекционном обострении бронхита применяют амоксициллин/ клавуланат, макролиды (кларитромицин, азитромицин), цефалоспорины 2-го поколения

Карбоцистеин (суточная доза 1500-2250 мг) кроме улучшения реологических свойств мокроты, за счет влияния на синтез слизи стимулирует регенерацию слизистой оболочки и уменьшает количество бокаловидных клеток.

Глюкокортикостероиды

Терапия глюкокортикостероидами (ГКС) применяется при неэффективности максимальных доз базисных препаратов и при положительном результате от применения ГКС в анамнезе или от пробного курса таблетированных кортикостероидов (преднизолон из расчета 0,4-0,6 мг/кг в течение 2-4 нед). Эффективность пробного курса ГКС оценивается по приросту ОФВ1 более чем на 10% от должных величин или 200 мл. При положительном эффекте ГКС необходимо их включение в базисную терапию у таких пациентов.

Обязательным правилом является начальное назначение ингаляционных ГКС и лишь при их неэффективности перевод пациента на прием таблетированных ГКС. Следует помнить о риске развития тяжелых побочных эффектов при приеме системных ГКС (стероидная миопатия, стероидные язвы ЖКТ, стероидный диабет, гипокалиемия, остеопороз и др.), в связи с чем надо проводить профилактику возможных побочных эффектов и постоянно стараться минимизировать поддерживающую дозу.

Антибактериальная терапия

Антибактериальные препараты при обострении хронического простого бронхита ХОБ и ХОБЛ в качестве этиотропной терапии назначаются эмпирически, так как ожидание результатов бактериологического исследования является недопустимой тратой времени. При их выборе учитывают, что, как правило, возбудителями при инфекционном обострении бронхита являются Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae.

Обобщая данные наиболее значительных микробиологических исследований при обострении бронхита можно сказать, что H.influenzae встречается в среднем в 50% случаев, M.catarrhalis — в 15%, а S.pneumoniae — в 20-25% [12]. Как правило, используют амоксициллин с клавулановой кислотой, новые макролиды — кларитромицин (Фромилид) и др., цефалоспорины 2-го поколения. При назначении фторхинолонов следует учитывать возможность их недостаточной противопневмококковой активности. Антибактериальную терапию рекомендуется корректировать по результатам культурального исследования мокроты, если эмпирически назначенная терапия неэффективна.

В большинстве случаев антибиотики следует назначать перорально, так как большинство современных препаратов имеют хорошую абсорбцию и могут накапливаться в тканях в высоких концентрациях. При тяжелых обострениях заболевания антибиотики должны назначаться внутривенно, после стабилизации состояния больного возможен переход на пероральные препараты — так называемая последовательная терапия. Обычно длительность антибиотикотерапии не превышает 7- 14 дней.

Терапия дыхательной недостаточности

Под дыхательной недостаточностью подразумевают несостоятельность респираторной системы в поддержании нормальных значений кислорода (раО2 > 60 мм рт.ст.) и углекислоты (раCО2 < 45 мм рт.ст.) в артериальной крови.

Важным представляется разделение ДН по скорости ее развития. По этому признаку различают острую и хроническую дыхательную недостаточность. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) развивается в течение нескольких минут, часов или дней. Обязательным атрибутом ОДН являются изменения со стороны кислотно-основного состояния — респираторный ацидоз (рН < 7,35). Отличительным признаком хронической ДН (ХДН) является включение компенсаторных механизмов, т.к. она развивается в течение многих месяцев и лет. За счет этого уровень рН удерживается в пределах нормы или на близких к норме значениях, однако отмечается изменение со стороны буферных систем (в первую очередь — бикарбонатного буфера). Критерием обострения ХДН (или острой дыхательной недостаточности на фоне хронической) также является снижение рН артериальной крови.

Появление дыхательной недостаточности или декомпенсация ХДН у больных с ХОБ и ХОБЛ подразумевают обязательную госпитализацию и терапию, направленную на разрешение или стабилизацию ДН. Определяющими в тактике лечения на госпитальном этапе будут как уровень гипоксемии, так и наличие или отсутствие гиперкапнии (рис.1). Также в стационаре необходимо решить вопрос о проведении длительной кислородотерапии в амбулаторных условиях при помощи концентраторов кислорода (длительность — 16-18 часов в сутки, поток — от 2 до 5 литров в минуту). Целью такой терапии является коррекция гипоксемии и поддержание значений раО2 на уровне 60 мм рт.ст. Дальнейшее повышение парциального напряжения кислорода будет незначительно влиять на его общее содержание в артериальной крови, но зато может приводить к аккумуляции углекислоты, и поэтому не является рациональным. Неэффективность кислородотерапии (чаще связанная с развитием слабости дыхательной мускулатуры) предполагает проведение неинвазивной вентиляции легких в домашних условиях.

Рис. 1. Дыхательные смеси и вентиляционные пособия: алгоритм использования при ДН на фоне обострения ХОБЛ.

(Vt — дыхательный объем, R — сопротивление дыхательных путей потоку газовой смеси)

Следует отметить, что наиболее важным этапом терапии пациентов с хроническим бронхитом и ХОБЛ является амбулаторное лечение. Адекватная базисная терапия не только увеличивает продолжительность жизни, но и повышает ее качество (включая трудоспособность). Госпитализация необходима только в тех случаях, когда обострение не может эффективно контролироваться в амбулаторных условиях, а также при усугублении проявлений дыхательной недостаточности или декомпенсации легочного сердца.

Литература:

1. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. — Am J Respir Crit Care Med, 1995; 152: S77-S120.

2. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B., Paoletti P., Gibson J., Howard P., Yernault J.C., Decramer M., Higenbottam T., Postma D.S., Rees J. on behalf of the Task Force. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus ement of the European Respiratory Society (ERS). — Eur Respir J, 1995; 8: 1398-1420.

3. Management of chronic obstructive pulmonary disease. Edited by D.S.Postma and N.M.Siafakas. — European Respiratory Monograph, 1998, 7.

4. Шмелев Е.И. Хронический обструктивный бронхит. В: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучалина. — М.; ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998.

5. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. — М., 1999.

6. Peto R., Lopez A.D., Boreham J., Thun M., Heath C.Jr. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital istics. — Lancet, 1992; 339: 1268-1278.

7. Standardization of lung tests. Report Working Party. European for Steel and Coal. Official ement of the European Respiratory Society. — Eur Respir J, 1993; 6; Suppl.16: 1-121.

8. Van Noord J.A., Smeets J., Clement J. et al. Assessment of reversibility of airflow obstruction. — Amer J Respir Crit Care Med, 1994; 150; 2: 551-554.

9. Roberts C.M., Bugler J.R., Melchor R. et al. Value of pulseoxymetry for long-term oxygen therapy requirement. — Eur Respir J, 1993; 6: 559-562.

10. Lehtonen J., Sutinen S., Ikaheimo M., Paakko P. Electrocardiographic criteria for the diagnosis of right ventricular hypertrophy verified at autopsy. — Ibid., 1988; Vol.93: 839-842.

11. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. — Ibid., 1997; 5 suppl.: 1-28.

12. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassiere H. Diagnosis and Management of pneumonia and other respiratory infections. First Edition. — Professional Communications, 1999.

13. Lindsay G., Scorer H.J., Carnegie C.M. Safety and efficacy of temafloxacin versus ciprofloxacin in lower respiratory tract infections: a randomized, double-blind trial. — J Antimicrob Chemother, 1992; 30: 89-100.

14. Кокосов А.Н. Определение и классификация хронического бронхита. В: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучалина. — М.; ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998.

15. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М. Болезни легких курящего человека. В: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучалина. — М.; ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998.

Кларитромицин —

Фромилид (торговое название)

(KRKA)

Пролонгированный теофиллин —

Теотард (торговое название)