Анатомия легких: сегменты на рентгенограмме и КТ, ход бронхов.

ÅÊ|ÕQæjTR£â_r÷©’dÿÙ[óSÿÛ‰°Êb@8Ôöâ’*b$£»è-©hèv ïµéÂ¥¿»pé»àUããaþ¥Ç{Ëá ꇩCÄã ÏÆ¡øz’ârñ}ZϸŸñ¾ã¬çç¼S’Â{™p†ñ¸ŒmG-é’w%êÝÉb’ôß1þÂ5î#n)Pe5u¼ŽÞÉ’˜_rK¯ì_9uæNÞäN` wÞ ŽJÌEÍ+d¯kS8&L [W§Á~;ž,#b·sé’.Á¯,’16ÚÞãj6*,]™9Q˜XV˜^Pî{[Ÿøp0´±ÔÃ4•£¡³M.­ƒäµØà€j¹¤-ÒÈרR©*¨äŽ´÷ô©mÿË6ßé’Z…F™Ö»^W+¼£VÁ(‘Újª#Ù¡p%¹Bk²ƒCéº+À¤/m#¥G(XqîvÖÇ@Œ»Ñ> «yLŸER»/Ð=ò-#S€?m-Nq^ÀÈ¡ Oq¢8Êj£™K^«ï¸÷ŽçobJJe‰ë)}ƒ4GsPu‹ ôA78d™¢pœ21£Ø/˜* §©›nŽ¦¶XJ~¨qÕÌu9‰ÆÓ_Ùˆ(‘ˆ]ƒT†*Û©*HâôG{©ÑÖšhLúƺgLj;¨-1ÎgÂ÷*l´_’ábp_S*ø2’Çv»¨ Ì &âÐg•Q’!æ2k»!ÀêÉÒ¤`ÅàJbͦ˜sñRÜ©åõäYÐàªõn~™msÉJ¾|UÏl3xG›Ú¾(#®³«úfWFœ3vX7›ŽLä ÝÌD0EÕÇ™f©v3¿Ï×^à˜•Õl2″,?äMÓqSˆfE(ùHø6D÷ö,yè»yL3X fšæI ËN’‰F£ˆbëÒ×CCalCµàïCEŠ²³/Hb«o_@»S&Ö-xô˜4ÍߧÊ-…6ê:V’g¦»+ÌRwá>±Ô;€}Z2z(ÒWJ5 çG9 εÚ1’ð­i†E´’á5¼XɃz!bsV®±î#û¾†Qþ(£‹ÎÑ7¹ÜæËÎX’§^HFóÚi¢ð-‘Þ¶±†Tƒã»ÜüE|¼¤ô¢XÖb|.¼·R=[Ó©.Ó.®‡ûr 5yPaó­*Jët•-O 팎ª&QðºYWKÇ$pßÚ)TŒb-§çdC»{™l¤Â®ÇÎÞŽê8H& ˜ê8š»ÜØÔF…BÅgsx2àºún#§> Ä0vÑA£,.üi²VõSIs-ƱÃÇT)ø(¨1&ñ’t|º‹z»šçw½x Iœ-ë¾ãâº7×e#±ž’¥ÿè™c©’QŒjÔ3+(ÊùƯE® ÈÖìÈÕ hjÛP-Nӌµm3×Q»/ZÛPì Š±TµyÚ­ h𗮜­ Hí˾»=4ùV´+06 ɺ°¢]p-ò«Öýª€È endstream endobj 5 0 obj > endobj 6 0 obj > endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj [ 9 0 R] endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > endobj 11 0 obj > endobj 12 0 obj > endobj 13 0 obj [ 14 0 R] endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj > endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj > endobj 18 0 obj > endobj 19 0 obj > endobj 20 0 obj [ 21 0 R] endobj 21 0 obj > endobj 22 0 obj > endobj 23 0 obj > endobj 24 0 obj > endobj 25 0 obj > endobj 26 0 obj > endobj 27 0 obj > endobj 28 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 29 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>> endobj 29 0 obj > stream xœ­ZKoÛF¾ðàÑ) õ¾…@€’¬¢$€ŒŒ4IsHÒºôßw_³Ü):-E&Í™Ç7ßÌ.s?}¿|þøüþ2ì÷÷ÓåòüþÏO÷‡o-Ë·/ïîÿùëÃý›çOŸ¿>_>û:ŽÃát·7÷g2däðøñö†Øþ!Á )=PEÃã-Û* «fó$˜¾¸½ùý§ákó˜žã6ÀóÖż Owj5›RëPjµ‡‡×Ça¸ã¢ùúøëiÀEÄô@h/ʤӪ¸paóZ÷˜² S©ÜgÜ {-µýǶ?‹i$Ø~+ ßÊŒ³1a5Õ¬f$Ò¤X­ð¡±ždÖψ‹A1’Ì&%´£$âD8í( ÐÚ™ËV.f]ç’ë>±¡9.ZâPFÎÞæ{Œ1wDKãîšqÇ!®‡~ô’4Z¡ëáu͉6çÊ N*’ðÔæ¯qŸjÑJRÎÇu.ˆÙ|뿈àpÞ)2²=D»¹Ìr,¢ü3¦ˆQ¼ëɳËcËENŽ,_Ãx`:¥#uÎ1Gr¶^

L¶O(³¦ {¡$ó×Þx‰Mæ`´.+•Á|»6&¤•‹ç9ˆz?§qç5žFêײ•)N½À†°-‘­Ðþ&Ò;™YŽEå³h? LcdDÐS¢žtO‰’x×Î×s% FzV-I_/ˆ8†[wD¸ª˜F†k!RÕ®»²è¥ŠyE²ÄH]U¤WD¾nỪ¢¢ Q^ Íø¬LspB`ä&5¡{IqŠôu=ÝJ!œùBçe©éCKì›[I†ø»cæŠb½Šjý_ ‘þ~ ŽØqTQËabS»qH'(ÖÍ ¥ôÀëÀaâz¦¤_»©¤Õ«š¬N3ÃëˆÀÉ¡ ~®²Ø8b-å&V5]‰êì*¿P ªG« ªÆUкXª)XÉÞ¿š´»t,¥9²¼žnò-¼»ÙÙk'[tŽõ’ëáÄë!3«M>(2ïG¯]^Oo¥}Ê»»åPó€Ó¥éb¦ª …!®»‘¤Z° FDZdyý½ ]1QtÂ0«(«hB1 ƒWø8 ‰2,5·fj°¾Ðø)EÜÔî.³‰Ùë+Áìj½yJŠ.øBÒ¿^þ-Ú‰(.èwó8ëc§Ø-[ZH`»Qyd7Ž@ùÞö¡Õ È=JN’°H30ƒlÊÖEgo+’^µÆlN©÷¸îiþÞ)·ƒ•ÎËðÊR#=&_ IÚãH¨ØúÉýÜHIJA’ªC’y} KWS ½žvç`mJ0Ü’$ê:’ãe¡Š™—PtOÔÂÈ!؇$Ö^‡±’ù#SÜ•™6Qiik`ã¥ýCšüaMé ÇEê2;oÛ »bsè‹É½œ+ËB_‹@÷}8HÒìw1þ²ÂìÓmœÈbôK[òù²êd©‹ÆVY׬ÍW»3ð(ºiž®æã£kf×G˜Ý1R»wý ˆ- )’è)Y?(ÊÅö/9(b¬¦™ås¢J&䧸xbT™•€öêÞr,x7ëV+¡nO[-ä©R$ŽXeÒØ8c `,aosFšÀ/!>~’µ;»rn;+͸۽ê›Ì­·T­ƒd~Ö &òg‡Fnñ÷Ow|´»»E**ÀN8ò[(ç츨àŽØÌs¶õ»¯ètÖØÎéÒint̘¡™+D/©¸§¢ÛFS»S~m&àsm’^ãƒ1€»îêNA½9K.Wì:Ã3LYÙžÛáÔÏ»pØÔ!·ž»c»e¡¹ÃK ‘/-‰5œÈ«7.}ÎA*Òô°®OÔï#ˆ{óÑSéjŠu™ãë #w ¬0ûÊ}Ú.¦Q[FYÑ@B¿Ìu×FGR䆹ÊÅJ2_»?wk·Õ•§àL»¯ÝÄCßPÁêR…Þ£•ôç@Þ£cpÝb2TüøÛDI³ŠÎW’¨Ò°O£¹€`H©Âàz«úM¾Üj)pcœÓêª8¤ ABσs¬)7Ü-p¨ÙÌ8B™e’_éòäð!;ö ‡˜èh†ß5″Î-6€A‰Yסâ†Ëï:Æ°a¤ 3-…ÀB@•«¬U+»³ žÃ²G¡#LYÖ©/º‹hOl~Õ60¸4Ú(ÇÞaö0ƒæž‹Öñ4’w½Ÿý©®)!« Ux½N:²&±%Òኻ¦¿A¥ê½™Ôܽ™ä’ µI‰^Q·2´YQbG©m£/Á߬sÊûïŸ[•¤PiÉ.¯r96îMƽw¹Q3Ìœ[´ô}Т¤£ç-ZøŠ‰’Þx±¢…s÷º|‹¹¢…ê­ë’:j±ýJnËQÕA‹û b1ºÿÇ]í endstream endobj 30 0 obj > endobj 31 0 obj [ 32 0 R] endobj 32 0 obj > endobj 33 0 obj > endobj 34 0 obj > endobj 35 0 obj >/ExtGe>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 36 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>> endobj 36 0 obj > stream xœÍYÉn7½0ÿÀ£`8Ü@h`VÃA8°’GV|°»8sÉ߇[±Iö2-bYhu«XõêÕžíîÇåÛ×û/ts³Ý].÷_þ|øÝm÷Ï-Ëó÷ÏÛÛÿzØ~¼üötùöüÔuhq?Q¢±6ˆiŠD·ßݲwŸ¸Fÿ¬W=Æ[«nß­WwoÐÛÏèöçõêäTþ½^1%0’ˆ)‹©E(Å’Kôãa½úý’ô4XfúeB˼’`¬wviìº{#‹}¥V‹‰­µ¢Z«ûNm?z»?Þ©P4ˆ ¿S£EZplTÔ{C˜]¯:ËÒ,5˜de§ü…uá¯nýEÒø»Ÿ»ðá¾»q» óOwáVZ!»ç’NIÛu4Ü¢¸I{¨Î[:ùÖz=b½‡»ÕæWNûí£`uë8?uÜï.£mç`98 ·e24Ù ox¸ÿ@Ña@s?¦N…]G|D[0­öy@ Z¨Na!’f!(a×Yh& i‡µî™´î©CBëìþÖîW¸óp»ä1 ¯vî÷ØmBN~q K™øHñ, ,|6’~yá¾3žn£%Ðrá •¥ó ðid••X±%JD…¬D»ÕHe(E†‡Ïž0Í»ä_»,°)zJvÅCºêÈo·ºEE ¶7 ózûywä&àƒòuj*KÙ`kÇpZIõuƹØm(6Ä

¯@7 Œ’#JÊE¥ ñ…u$šÄûø7Ú Ì=-+zØgÁ?Q)Û4¦+ oãNs}zU%ï*âºý¤d÷©šV4‰m¥Êª,°¤ÐøÁ»óÊöyv›v»Ó%ìô.å^ÀïBì&†5@å«sAáµ+U›´Y`RÜ»†Ñ’sEÙºB[Uí¬Ã³ec™ÆëL³œöC@á7eñ>.¢:’SÖù‰’æ¢C»î1Àæ‡Øëü-‹qþ‡¡7ŸçѺۚ‡¸Œõ-‘Œ»ØW’嬫&go¸¶çsßêdɾ¼äY (E…9yz¾Ôàjžëç!·+]a8Ÿ‡v&ÝHþ’­»JÓ¶ÆO··2ëÒ†#±¦’û…ºÏI4ÝM¸Îµ›ç¾Ë}ŸÊ=Þ~»yý¼>ŸžÌb3žžðw±eú³© 2¶Çù’#¬†dœ;æÈþ®(¡@¶©ñ0S(Áê«iìÏÌpº›G-ª±Æå=&éÏ°5SÊ©ú5©‰žQeËlžÌAm…ºÓÎ0kO÷³Ö¶ÚA:ôpaÑ»˜ñ ½+/5ÉXÕLQ$l| jw£þu>åQ µîpN¥õ¯¹!˜0ôÅ5ñþûýムèøŒÆÞÓS6b×î.Ö¿m^bÑÌ;Eî¿iX¦El¹zDož6¿}z;ýJŽK‰yVyåßìŽrþÜÊdžVûù³,ú?ý2¾ïæüTÍ-Z-‘™ÆÌ6¸Î7zÈLÑËeZÌ¢×Þ:=|o‡£ýò×®1U)6h°VÌo(ü¦éë’Sêd¾:©PDôk_ Ÿ/Ò0ÎÀlj ïjžO¿Æöý’£™;»5’KÀbÆ7ŒÃK?½’S¨é’Ö áÔ¼»»¯¶b• Tƒù‰äÃ,Ŧyø93ƒ› n:’¯ÁM¸vÐH.»Y»;å¹èÞô‡ G¨ 3VLO%vø%ÒèL9†Éu»8″|DËõk•ÿz¹Z{7µ-ìÚWµVN®uzi½öóäÚз&í uè?suŸ endstream endobj 37 0 obj > endobj 38 0 obj > endobj 39 0 obj > endobj 40 0 obj > endobj 41 0 obj > stream ÿØÿà JFIF — — ÿÛ C $.’ «,#(7),01444’9=82<.342></.342>

Нормальная рентгеноанатомия легких 4.91/5 (176)

К.Бадмаев, Н.Струмила, Д.Кабанов

НМИЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии им. Д.Рогачева

4.91/5 (176)

Нормальная рентгеноанатомия легких

Топография и сегментарное строение легких

Для организации корректного диагностического и терапевтического процесса, установки правильного дифференциального ряда, необходимо знать точную локализацию патологического процесса. При визуализации легких, расположение изменений принято описывать с указанием долей или сегментов.

Доли легких разделены междолевыми щелями. Границы между долями в прямой проекции обычно визуализируются при инфильтрации легочной ткани, граничащей с плеврой или при утолщении междолевой плевры. Точные границы долей определяются в боковой проекции. Косые (главные) междолевые щели идут от третьего грудного позвонка до промежутка между средней и передней третями купола диафрагмы. Горизонтальная (малая) междолевая щель располагается горизонтально от середины главной щели до грудины.

Бронхолегочный сегмент — часть легкого, представляющая собой третичный (сегментарный) бронх, вену и легочную артерию. Сегменты легких отделяются друг от друга соединительной тканью. Следовательно, каждый бронхолегочный сегмент представляет собой дискретную анатомическую и функциональную единицу. Проведение снимка в прямой и боковой проекции позволяет точно установить локализацию и сегмент патологического процесса в легких.

Ацинус — функционально-анатомическая единица легкого. Состоит из всех структур дистальнее терминальной бронхиолы: дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков с альвеолами, также включая сосуды, нервы и соединительную ткань. Терминальная (концевая) бронхиола, которая дихотомически ветвясь дает начало дыхательным бронхиолам трех порядков. Главное отличие дыхательных бронхиол то, что на их стенках уже присутствуют альвеолы, но не в большом количестве. От каждой дыхательной бронхиолы радиально отходят альвеолярные ходы, которые заканчиваются слепо альвеолярными мешочками. Альвеолярные мешочки, почти полностью состоят из альвеол, и стенку каждого альвеолярного мешочка оплетает густая сеть кровеносных капилляров. Через стенку альвеол происходит газообмен.

Альвеолярные ходы и мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле последнего порядка, составляют первичную дольку, которых в ацинусе 10 — 20. Диаметр ацинуса составляет 4-8 мм. Вторичная долька уже содержит 3-12 ацинусов, и достигает в размерах 1 — 2,5 см. Всего же в обоих легких число ацинусов достигает 30 тысяч, а альвеол — 300-350 млн.

При инфильтрации ацинус появляется на рентгенограмме как неясное затемнение приблизительно 0,5 см в диаметре (ацинарная тень). Перибронхиальная инфильтрация или уплотнение могут иметь сходные рентгенологические признаки.

В правом легком выделяют 10 сегментов:

• Верхняя доля

• Апикальный (верхушечный) сегмент (S I)
• Передний сегмент (S III)
• Задний сегмент (S II)

• Средняя доля

(отделена от верхней доли косой междолевой щелью)

• Латеральный сегмент (S IV)
• Медиальный сегмент (S V)

• Нижняя доля

(отделена от средней доли горизонтальной междолевой щелью)

• Верхний сегмент (S VI)
• Медиальнобазальный (коронарный) сегмент (S VII)
• Передний сегмент (S VIII)
• Боковой сегмент (S IX)
• Задний сегмент (S X)

В левом легком выделяют 8,9 или 10 сегментов (по различным литературным данным):[1,2,3]

• Верхняя доля
  • Апикально-задний сегмент (слияние S I + S II)
  • Передний сегмент (S III)
  • Верхний язычковый сегмент (S IV)
  • Нижний язычковый сегмент (S V)
• Нижняя доля

(отделена от верхней доли косой междолевой щелью)

• Верхний сегмент (S VI)
• Медиальнобазальный (S VII) (не выделяется некоторыми авторами)
• Переднемедиальный сегмент (S VIII)
• Латеральный сегмент (S IX)
• Задний сегмент (S X)

Средостение

Средостение — анатомическое пространство грудной полости, которое включает в себя все органы и структуры грудной клетки, за исключением легких. Средостение находится между плевральными полостями, и ограничено спереди грудиной, грудным отделом позвоночника сзади. Вверху средостение ограничено верхней апертурой грудной клетки, внизу — диафрагмой. [4]

Средостение можно разделить на 2 этажа: верхний и нижний. Условной границей служит линия, проведённая между углом грудины и межпозвоночным диском IV и V грудных позвонков.

Верхнее средостение включает вилочковую железу у детей, трахею, верхний отдел пищевода, грудной лимфатический проток, блуждающий и диафрагмальные нервы. Также в нем находятся правая и левая плечеголовные вены, начальный отдел верхней полой вены, дуга аорты и начало плечеголовного ствола, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.

Нижнее средостение больше верхнего, и в свою очередь, делится на 3 отдела: передний, средний и задний.

Передний отдел нижнего средостения расположен между телом грудины и передней поверхностью перикарда, и является наименьшим отделом нижнего средостения. Включает в себя внутренние грудные артерии и вены, окологрудные и предперикардиальные лимфатические узлы.

Средний отдел нижнего средостения, содержит сердце с окружающим его перикардом и крупные магистральные сосуды (восходящую часть аорты, легочный ствол, конечные части верхней и нижней полых вен), а также главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы и лимфатические узлы.

Задний отдел нижнего средостения расположен между перикардом и грудным отделом позвоночного столба. Содержит пищевод, грудную часть аорты, непарную и полунепарную вены, блуждающий нерв, грудной лимфатический проток. [5]

Рентгеноанатомия средостения

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) в прямой проекции органы средостения формируют тень по форме напоминающую неправильную трапецию. Нижняя половина формируется за счет тени сердца, и небольшой участок за счет нижней полой вены. Верхняя половина за счет теней магистральных кровеносных сосудов (верхняя полая вена, дуга аорты, легочная артерия). По бокам средостения визуализируются корни легких, и легочные поля, снизу купол диафрагмы (Рис. 14).

На обзорной рентгенограмме ОГК в боковой проекции наиболее четко контурируются сердце, восходящая и нисходящая часть аорты, и дуга аорты, трахея. У детей в переднем средостении также визуализируется тимус. (Рис. 15).

Для вычисления отклонений от нормы используют кардиоторакальный индекс (КТИ) — отношение поперечного размера сердца к поперечному размеру грудной клетки, измеряемому на уровне правого сердечно-диафрагмального угла (Рис.14).

КТИ = ((Mr+Ml)·100%) / Базальный диаметра грудной клетки. Выделяют 3 степени увеличения КТИ: нормальная величина не превышает 50%; увеличение I степени — 50 — 55%; II степени — 56 — 60%; III степени — более 60%. [5,6]

На компьютерных томограммах в аксиальной проекции визулизируются (Рис.7 — 13, 16-19):

1 — Правое легкое

2 — Левое легкое

3 — Трахея

4 — Левый главный бронх

5 — Правый главный бронх

6 — Непарная вена

7 — Нисходящая часть аорты

8 — Восходящая часть аорты

9 — Левый желудочек сердца

10 — Левое предсердие

11 — Правый желудочек

12 — Правое предсердие

13 — Легочный ствол, с отходящими от него левой и правой легочными артериями

14 — Пищевод

15 — Плечеголовной ствол

16 — Левая общая сонная артерия

17 — Левая подключичная артерия

18 — Правая общая сонная артерия

19 — Правая подключичная артерия

20 — Верхняя полая вена

21 — Левая плечеголовная вена

22 — Правая плечеголовная вена

23 — Тимус

Костные структуры на рентгенограмме органов грудной клетки

Несмотря на то, что обзорная рентгенограмма органов грудной клетки способна помочь нам в оценке патологий легких и органов средостенья, не стоит забывать про грудную клетку и кости плечевого пояса, которые мы также видим на рентгенограмме ОГК. (Рис. 20)

В первую очередь на обзорной рентгенограмме мы видим 12 пар ребер (7 истинных, 3 ложных и 2 пары свободных) (7), которые прикрепляются к телу и поперечному отростку (11) грудных позвонков Th2-Th22 (15). У ребра выделяют три части: заднюю часть(13) (в нее входит головка (16), шейка и бугорок), тело ребра (14) и переднюю часть (17). Так же выделяют верхний (8) и нижний (9) края ребер. Стоит отметить I ребро, которое более широкое, чем остальные ребра и на рентгенограмме хорошо виден бугорок (10) этого ребра. [8]

Ребра отходят от позвонков под прямым углом только у детей до года, у детей старше года и взрослых образуют острый угол в каудальном направлении, и затем через реберные хрящи, которые мы в норме не видим на рентгенограмме, соединяются с грудиной. Грудина на обзорном снимке в сливается с тенью средостения и не визуализируется. Только в некоторых случаях тень рукоятки грудины может симулировать расширение средостения.

Из костей плечевого пояса в область исследования чаще всего попадает только лопатка (4) и ключица (12). Так как рентгенограмма это суммационное изображение, то невозможно отчетливо увидеть все их структуры, но мы четко можем различить границы: медиальный (5) и латеральный (6) края и верхний угол (2) лопатки, клювовидный отросток лопатки (3) и грудинный конец ключицы (1). [8]

Список литературы:

1. Eduardo A Celis. Lung Anatomy. Medscape Drugs&Desease, Anatomy. 2016
2. Edward A. Boyden, The Nomenclature of the Bronchopulmonary Segments and Their Blood Supply (As Revised by the Seventh International Congress of Anatomists, 1960).
3. Lee A Grant, Nyree Griffin. Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology Essentials E-Book. Elsevier Health Sciences, 2013
4. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Splanchnology. In: Gray’s anatomy. 37th ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 1989; 1245-1475.
5. ZylakCJ, Pallie W, Jackson R. Correlative anatomy and computed tomography: a module on the stinum. RadioGraphics 1982; 2(4): 555-592.
6. The stinum. Semin Roentgenol 1969; 4: 41-58.
7. The stinum: radiologic correlations with anatomy and pathology. St Louis, Mo: Mosby, 1977; 216-334
8. Анатомия человека при лучевых исследованиях. Стефани Райан, Мишель МакНиколас, Стивен Юстейс ; пер. с англ. [С. А. Змеев, Е. В. Змеева] ; под ред. Г. Е. Труфанова. МЕДпресс-информ, 2009; 109-111.