Аспираторы и аспирационные катетеры

Санация дыхательных путей: как избавиться от мокроты

У больных спинальной мышечной атрофией часто возникают сложности с самостоятельным удалением мокроты или слизистого отделяемого из верхних и нижних дыхательных путей. Это связано с нарушением глотания, а также с повышенной секрецией мокроты во время простудных заболеваний, которым пациенты с СМА, к сожалению, часто подвержены.

Справиться с этой проблемой поможет специальный прибор — аспиратор.

Рассказываем, как пользоваться аспиратором, какие катетеры подходят для разных видов санации, а также о способах и правилах санации верхних дыхательных путей и носовой полости. Текст подготовлен совместно с фондом «Семьи СМА» по материалам видео-инструкции «Санация дыхательных путей: как избавиться от мокроты. В помощь родителям».

Эксперты — Александра Левонтин, анестезиолог-реаниматолог, специалист по респираторной поддержке, и Василий Штабницкий, врач-пульмонолог.

Когда нужно делать санацию дыхательных путей?

Если мы видим слизистое отделяемое из носа или во рту у ребенка, слышим шумное дыхание или чувствуем клокотание, положив руку на его грудную клетку — значит, ребенку требуется санация.

Что такое аспиратор?

Аспиратор — это прибор, который с помощью вакуума удаляет мокроту и слизь из верхних или нижних дыхательных путей через специальные трубочки. Аспираторы бывают стационарные, работающие от сети, и портативные, с аккумулятором.

Аспираторы / Фонд «Семьи СМА»

Аспиратор работает от напряжения 220 вольт. У него есть кнопка включения и регулятор силы всасывания. Обычно его устанавливают на максимум: иначе мощности домашнего аспиратора не хватит, чтобы эффективно удалить всю мокроту и слизь.

Для санации используются различные виды катетеров. Их делают разноцветными: каждый цвет соответствует определенному диаметру катетера.

Катетеры разной толщины, помеченные разным цветом / Фонд «Семьи СМА»

Чем толще катетер, тем эффективнее он удаляет мокроту и, к сожалению, тем больше неприятных ощущений доставляет ребенку. Более тонкий катетер практически незаметен, им можно заходить через носовую полость. Но он не всегда удаляет все, что нужно, и процедура санации затягивается.

Желательно иметь под рукой сразу несколько катетеров разного диаметра, и в каждой ситуации выбирать оптимальный.

Когда следует использовать аспиратор?

Аспиратор необходим после каждого использования откашливателя, поскольку откашливатель не всегда полностью удаляет мокроту из легких. Часто мокрота скапливается в области горла — ее нужно обязательно удалить. Завершить санацию можно с помощью слюноотсоса. Это поможет убрать мокроту, которая скопилась в дыхательных путях.

Аспиратор можно использовать самостоятельно для санации слюны или слизи, которая скопилась в ротовой полости.

Дыхательные нарушения у больных СМАМетоды коррекции и профилактики респираторных проблем

Порядок работы с аспиратором

Важно

Прежде чем начать санацию, наденьте перчатки. Если такой возможности нет — хотя бы воспользуйтесь антисептиком для рук.

• Нажмите кнопку включения;
• Проверьте, правильно ли работает прибор. Для этого закройте пальцем трубку, через которую засасывается воздух. Если стрелка прибора двигается, значит все исправно;
• Убедитесь, что все трубочки подсоединены плотно и нигде нет утечки; для этого вставьте кончик катетера в трубку. Вы услышите, как она втягивает воздух;
• Введите трубку в дыхательные пути на необходимую глубину, зажмите отверстие, и слюна начнет поступать по трубке;
• Не вынимайте трубку сразу. Проведите ею вдоль языка, заведите за язык.

Важно

Не заводите катетер слишком глубоко, чтобы не спровоцировать у ребенка позывы к рвоте. Чтобы узнать нужную глубину, измерьте расстояние от верхней челюсти по губе до угла нижней челюсти.

Измеряем расстояние от верхней челюсти по губе до угла нижней челюсти / Фонд «Семьи СМА»

Для санации дыхательных путей через нос:

• Возьмите самый тонкий катетер и соедините его со слюноотсосом;
• Не зажимая трубочку, введите катетер на длину приблизительно от начала носового входа до кончика уха. Для этого сначала приложите катетер к кончику носа, ушку и углу челюсти. Отметьте нужную длину;

Отмеряем нужную длину, прикладывая катетер к кончику носа, ушку и углу челюсти / Фонд «Семьи СМА»

• Вводите катетер через носовую полость до тех пор, пока он не окажется за языком, в области гортани;
• Зажмите катетер и начните санацию верхних дыхательных путей и носовой полости.

Важно

Если вводить зажатый катетер, можно травмировать слизистую ребенка.

Уход за аспиратором

Чашку, в которую собирается аспират, нужно мыть ежедневно, по мере заполнения. На чаше указана ее вместимость.

Фильтры следует менять по мере загрязнения, но не реже, чем раз в 6 месяцев.

Каждый электроаспиратор оснащен индикатором, который определяет давление. Давление не должно превышать 80 мм ртутного столба.

После завершения санации аспирационный катетер нужно промыть водным раствором хлоргексидина.

При санации детей с трахеостомой катетер не должен выходить за границы трахеостомической трубки. Если катетер будет слишком длинным, он травмирует слизистую, что может впоследствии привести к трахеомаляции и пролежням. Чтобы этого избежать, можно взять старую трубку, которой ребенок уже не пользуется, ввести в нее катетер и маркером сделать отметку. Этот эталонный катетер держать около кроватки ребенка и первое время с ним сверяться.

Санация дыхательных путей через трахеостому.

Санация дыхательных путей — очищение трахеостомической трубки и трахеи от скопившейся слизи, чтобы пациент смог легче дышать. Частота проведения процедур санации может быть разной, все зависит от необходимости. Нельзя слишком часто проводить санацию, потому, что чем чаще санировать, тем больше образуется мокрота. Пациенту определяют частоту санирования индивидуально, все зависит от того может ли пациент откашлять мокроту.

Факторы, которые определяют необходимость проведения санации:

1. Шумное клокотание в трубке.

2. Откашливание не дает желаемого результата.

3. Внутри трахеостомической трубки виднеется мокрота.

4. Неспокойное поведение ребенка (если канюленоситель — малыш)

Процедуры санирования проходят взаимодействии с медицинским отсасывателем (аспиратором) и одноразовым катетером, так называемый вакуумный насос.

Для такой процедуры можно использовать любой медицинский отсасыватель (аспиратор) с регулируемой мощностью или нерегулируемый, с мощностью, не превышающей 100 мм рт. столба.

Такие приборы можно купить в любом магазине медицинской техники, а также в аптеках. Мощность насоса нужно установить при отсасывании слизи в пределах 80 — 100 мм ртутного столба.

Саннационный катетер представляет из себя тонкую трубочку, конец трубки присоединяется к медицинскому отсасывателю (аспиратору), другой конец трубки опускается через канюлю в трахею. На конце отсасывателя имеется отверстие-клапан (пальцевый «вакуум-контроль»), благодаря этому клапану регулируется наличие или отсутствие разряжения в катетере. При проведении процедуры Вы должны знать, что аппарат постоянно работает, но кончик катетера, введенный в трахеостому, «всасывает» только когда отверстие на порту катетера закрыто. Существуют разные вакуум-контроли (отверстия) для кончика указательного пальца «Finger tip connector» и большого пальца «Thumb control connector».

Ближе к кончику катетера, который потом идет в трахею, на торце и по бокам трубки бывает от одного до трех отверстий. Сейчас мы рассматриваем пример катетера с боковыми отверстиями, эти отверстия необходимы для того,чтобы ушла слизь, находящаяся на стенках канюли (трахеостомической трубки). Необходимо совершать вращательные движения в разные стороны при медленном вытаскивании катетера, это позволяет через боковые отверстия очистить как можно больше поверхности внутренних стенок трахеостомической трубки. Ни в коем случае нельзя подрезать кончик коннектора, потому что острый конец может задеть и повредить стенки трахеи. Материал катетера должен быть не слишком жестким и не слишком мягким, этот фактор важен при введении в нижележащие части трахеи, мягкий не сможет далеко проникнуть, а жесткий может ранить стенки трахеи.

Катетеры имеют разные габариты, Вы сможете выбрать нужную длину и диаметр катетера. Производители чаще всего окрашивают трубки в разные цвета для различия по диаметру. Для правильного подбора катетера Вы должны знать основное правило: «Диаметр катетера должен быть меньше половины диаметра трахеотомической трубки». К примеру, белый цвет имеет трубка катетера самого маленько размера, такой катетер не предназначен для вязкой мокроты. Стандартные цвета катетеров, которыми пользуются большинство пациентов, это красные и зеленые цвета.

Внимание! При введении коннектора во второй раз чаще всего попадает инфекция в дыхательные пути, несмотря на то, что предварительно Вы могли промыть его в физ.растворах (фурацилин или хлоргексидин). Капли, используемого Вами физ. раствора, которые остаются на трубке или внутри нее, могут причинить микроожог на поверхности стенок трахеи, сильную опасность такая процедура несет для маленьких детей. Возьмите за правило, что коннектор может быть использован только один раз, он должен быть стерилен, это очень Важно особенно для малышей, чья жизнь очень хрупка.Правила проведения санирования:

1. Промойте тщательно руки и аккуратно высушите их.

2. Следует надеть одноразовые медицинские перчатки.

3. Подготовьте пациента морально для проведения процедур очищения канюли от мокроты.

4. Открывая упаковку катетера не касайтесь той части, которая будет входить в трахею.

5. Подсоедините катетер к шлангу насоса. Откройте клапан катетера.

6. На включенном аспираторе должно быть установлено давление 50-100 мм рт. ст.

7. Предварительно протестируйте всю систему, насос, отсасывая дистиллированную воду, вода помогает смазать стенки и облегчает ввод в трахеостомическую трубку.

8. Постарайтесь как можно быстрее и аккуратнее ввести катетер в трахеостомическую трубку на глубину, которая не будет превышать «кашлевой эффект», необходимо запомнить это расстояние, которое превышает длину канюли, но не вызывает кашель у пациента. Обычно глубину введения катетера, необходимое расстояние от кончика трахеостомической трубки определяет лечащий врач.

9. Далее необходимо активировать работу отсоса путем прерывистого перекрытия клапана катетера свободным пальцем руки. Периодичность одномоментного отсасывания должно быть в пределах пяти секунд с интервалами между отсасываниями не менее пяти секунд; Не забывайте, что конец катетера не должен задевать стенки трахеи в момент отсоса мокроты.

10. После нескольких приемов отсасывания к завершению, важно аккуратно и медленно извлечь катетер из трахеостомической трубки (канюли), извлекайте вращательными движениями между большим и указательным пальцем вашей руки. В это время отсос необходимо активировать прерывистыми нажатиями на клапан пальцем свободной руки, чтобы вся мокрота благополучно собралась со стенок трахеостомической трубки (канюли).

11. После этой непростой процедуры обеспечьте пациенту дыхание воздухом, который максимально обогащен кислородом.

12. Отсоедините и выбросите катетер.

13. Конец шланга аспиратора опустите в дистиллированную воду (промойте шланг при всасывании), высушите аспиратор согласно инструкции по его использованию.

Предлагаем Вашему вниманию пособие для людей, живущих с постоянной или временной трахеостомой «Трахеостома? Жизнь продолжается!»

Вы сможете скачать книгу-пособие в электронном виде на нашем сайте>>

Купите любой товар из каталога нашего интернет-магазина и получите бесплатно печатное издание книги «Трахеостома? Жизнь продолжается!»

Санационная бронхоскопия

Среди всех эндоскопических методов исследования бронхоскопия давно занимает особое место, являясь не только одним из первых диагностических методов, но и важнейшим и эффективным способом лечения больных хроническими воспалительными и нагноительными заболеваниями легких. Последовательная разработка прямых методов исследования гортани, трахеи и бронхов началась с момента внедрения прямой ларингоскопии в 1884 г. Kirstein. На основании углубленных анатомических исследований Killian доказал, что бронхи, имеющие плотный хрящевой скелет, менее ранимы при эндоскопии, чем мягкие стенки пищевода. Вместе со своими учениками Brunnings и Eicken Killian изобрел упрощенный бронхоскопический прибор, который был в дальнейшем значительно усовершенствован. Кроме того, ими была детально разработана техника и методика бронхоскопии (цит. по Еловой М. Я. ). Первым бронхоскопическим вмешательством Киллиана было извлечение инородного тела (куска кости) в 1897 г. В 1904 г. Jackson написал первую монографию о трахеобронхоскопии, в которой он называет Killian отцом бронхоскопии. Термин «бронхоскопия» также предложил Killian. На основании обобщения литературных данных и собственных наблюдений автор подчеркивает роль бронхоскопии в распознавании и извлечении инородных тел из трахеи и бронхов. В 1911 г. В. Д. Соколов на основании собственных наблюдений привел данные об успешном применении бронхоскопии при лечении больных абсцессом легкого.

В 1924-1926 г. г. М. Ф. Цитович, В. К. Трутнев, А. Г. Лихачев и др. также опубликовали работы по применению бронхоскопии с лечебной целью при различных заболеваниях бронхов и легких (цит. по Еловой М. М. ). Таким образом, приоритет внедрения бронхоскопии в клинику внутренних болезней принадлежит русским врачам.

Как показал многолетний опыт применения эндоскопии в пульмонологии — единичные курсы лечебных бронхоскопий эффективны при пневмонии, абсцедирующей пневмонии или абсцессе легкого, а при обструктивной болезни легких необходимо проводить лечебные бронхоскопии курсами. Еще в 1956 г. Soulas и Mounier-Kuhn разделили курс лечебной бронхоскопии на 3 этапа. Первый этап — пробное лечение, второй этап — лечение для закрепления, третий этап — лечение для поддержания.

Основными лекарственными веществами, которые используют во время лечебных бронхоскопий, являются антисептики, антибиотики, муколитики и иммуномодуляторы.

Самым лучшим из антисептиков была признана фурагина калиевая соль — один из наиболее распространенных препаратов нитрофуранового ряда. Готовят 0, 1% раствор фурагина калиевой соли на изотоническом растворе хлорида натрия. Диоксидин — антисептик, производное хиноксолина, оказывает выраженное антибактериальное действие. Готовят 0, 1% или 0, 2% раствор диоксидина на 2% растворе гидрокарбоната натрия. Санирующий раствор готовят непосредственно перед употреблением. Перед введением в бронхиальное дерево его обязательно подогревают до температуры 36-37°. На одну санацию расходуют от 60 до 140 мл санирующей смеси.

Санационную бронхоскопию начинают с удаления содержимого из трахеобронхиального дерева с помощью отсоса. После этого промывают наиболее пораженные бронхи раствором антисептика. Одномоментно вводят не более 20 мл санирующей смеси с последующей аспирацией ее с помощью отсоса. Лечебную бронхоскопию заканчивают введением муколитика и/или антибиотика.

Слизь, вырабатываемая бронхиальными клетками, состоит из гликопротеидов, сульфомуцинов и воды; она содержит большое количество сульфгидрильных групп, способных формировать связи друг с другом с образованием трехмерной мукоидной структуры. Эти связи, называемые «дисульфидными мостиками», очень прочны и могут быть разорваны только восстановителями.

При патологических состояниях формируется повышенное количество дисульфидных мостиков, что приводит к увеличению вязкости и эластичности бронхиального секрета и повышает риск развития инфекции в скоплениях секрета. Впоследствии образуется гнойная мокрота.

В числе первых лекарственных средств, влияющих на реологические свойства бронхиального секрета, применяли ферментные препараты — трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу, дезоксирибонуклеазу. Препараты вводили в виде ингаляций или эндобронхиальных инсталляций. Обычно значительное разжижение мокроты и улучшение ее отхождения наблюдалось к 5 — 7-му дню лечения, курс составлял 10-15 дней. В настоящее время применение протеолитических ферментов, особенно в лечении

больных хронической обструктивной болезнью легких, представляется нецелесообразным вследствие возможного развития бронхоспазма вплоть до астматического статуса, увеличения склонности к кровохарканью, аллергическим реакциям и усилению деструкции межальвеолярных перегородок при дефиците альфа 1-антитрипсина.

В настоящее время при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся образованием очень вязкой, трудно отделяемой мокроты слизисто-гнойного или гнойного характера, применяются лекарственные средства, известные как муколитики или бронхосекретолитические препараты.

Одним из наиболее эффективных препаратов этой группы является N-ацетилцистеин (флуимуцил) — это N-ацетиловое производное естественной аминокислоты L-ацетилцистеина. Флуимуцил — это препарат, оказывающий прямое муколитическое действие; он воздействует на образование слизи путем разрыва дисульфидных мостиков макромолекул мукопротеина, присутствующих в бронхиальном секрете. Это фармакологическое действие связано с наличием в молекуле флуимуцила свободной сульфгидрильной группы, делающей его биологически активным препаратом. В результате воздействия флуимуцила образуются молекулы меньшего молекулярного веса, и происходит разжижение слизи, поскольку препарат уменьшает ее вязкость. Воздействие флуимуцила на вязкость и эластичность слизи оценивалась in vitro на материале трахеобронхиального секрета животных, а также в исследованиях больных различными заболеваниями легких с применением различных методов. Эти исследования показали, что флуимуцил эффективно уменьшает вязкость и эластичность слизи, причем существует взаимосвязь между дозой препарата и интервалом времени, предшествующим реакции. Постепенное повышение концентрации флуимуцила приводит к более выраженному и быстрому уменьшению вязкости. Исследования с применением муциновых моделей выявили постепенное уменьшение вязкости и эластичности слизи при введении возрастающих концентраций флуимуцила. Активность ресничек эпителия дыхательных путей зависит от степени вязкости секрета, покрывающего эпителий. Оптимальная вязкость в сочетании с адекватной подвижностью ресничек способствуют правильной и эффективной элиминации слизи.

Исследования, проведенные на животных, показали, что флуимуцил повышает мукоцилиарную активность. Это благоприятное воздействие на мукоцилиарный транспорт объясняется улучшением деятельности ресничек и приводит к более эффективной элиминации слизи и меньшей степени ее адгезии к эпителию.

Лечение флуимуцилом приводит к значительному снижению активности эластазы — как в бронхоальвеолярном секрете, так и в плазме крови — что свидетельствует о способности данного препарата предотвращать разрушение легочного эластина, обусловленное хроническим воспалительным процессом.

Передача окислительно-восстановительных сигналов — это часть основных механизмов воспаления, например, индукции цитокинов, пролиферации, апоптоза и генной регуляции с целью защиты клеток. Оксиданты действуют как медиаторы передачи сигналов. Было показано, что тиолосодержащие восстанавливающие агенты, в том числе флуимуцил, подавляют активацию NFkB, контролирующего клеточные гены, ответственные за внутриклеточные адгезионные молекулы в интактных клетках. Кроме того, было показано, что флуимуцил подавляет экспрессию молекулы адгезии-1 клеток сосудов (VCAM-1) в эндотелиальных клетках человека.

Увеличивается количество данных, показывающих, что оксидативный стресс играет важную роль в развитии различных заболеваний человека. Источник стресса может быть внутренним (например, активированные клетки воспаления, клетки с окислительно-восстановительным циклом ксенобиотиков) или внешним (например, табакокурение).

Флуимуцил может оказывать прямой антиоксидантный эффект благодаря тому, что он является носителем свободной тиольной группы, способной взаимодействовать с электрофильными группами свободных радикалов кислорода (реактивных кислородных частиц — РКЧ), Взаимодействие с РКЧ приводит к промежуточному образованию тиольных радикалов; основным клеточным продуктом является дисульфид флуимуцила. Флуимуцил оказывает непрямое антиоксидантное воздействие, связанное с тем, что он является предшественником глютатиона и защищает эпителий дыхательных путей от агрессивного воздействия токсичных веществ, предотвращая, таким образом, повреждения легочной ткани. Глютатион — это трипептид, состоящий из глютаминовой кислоты, цистеина и глицина. Этот трипептид является основным фактором защиты от воздействия внутренних токсических агентов (связанных, например, с аэробным дыханием клеток и обменом веществ в фагоцитах) и внешних агентов (например, окиси азота, окиси серы и других компонентов табачного дыма, а также веществ, загрязняющих воздух). Сульфгидрильная группа цистеина оказывает нейтрализующее воздействие на эти агенты. Токсические агенты вызывают поражения любых тканей, однако эпителий бронхов и альвеол легких в связи с его расположением, анатомией и физиологией особенно склонен к возникновению поражений, вызываемых токсическими веществами.

Существует ряд заболеваний (острый респираторный дистресс-синдром, ХОБЛ, рак легкого, интерстициальные заболевания легких, муковисцидоз, бронхиальная астма), при которых на поверхности эпителия дыхательных путей присутствует избыток токсических агентов, приводящий к нарушению равновесия между глютатионом и токсическими агентами в сторону уменьшения количества глютатиона. В этих случаях развивается поражение эпителия дыхательных путей, называемое «оксидативным стрессом». Считается, что оксидативный стресс играет важную роль в патогенезе различных заболеваний легких. Нарушение равновесия между оксидантами и антиоксидантами обусловлено повышенным количеством оксидантов и/или недостаточностью антиоксидантной системы. РКЧ присутствуют в легких в норме и играют важнейшую роль в их функционировании. Кроме того, в легких имеется развитая система внутри- и внеклеточных антиоксидантов. Глютатион синтезируется преимущественно в печени (выполняющей роль депо глютатиона) и в легких, однако он распределяется во всем организме. Синтез осуществляется в цитоплазме клетки в два отдельных ферментативных этапа. На первом этапе осуществляется соединение глютаминовой кислоты и цистеина под воздействием гамма-глютамилцистеинсинтетазы, а на втором этапе — добавление глицина к дипептиду гамма-глютамилцистеину под действием глютатионсинтетазы с образованием глютатиона. Флуимуцил выполняет роль предшественника глютатиона, поскольку он легко проникает в клетки и легко подвергается деацилированию с образованием цистеина. Наличие аминокислот для использования в синтезе глютатиона является основным фактором регуляции синтеза глютатиона. Цистеин содержится в клетках в меньшем количестве по сравнению с глютаминовой кислотой и с глицином. Таким образом, синтез глютатиона зависит от наличия цистеина. Уровень глютатиона можно повысить путем дополнительного введения цистеина. Однако возможность введения активной формы цистеина — L-ацетилцистеина — отсутствует из-за низкого уровня всасывания в кишечнике, низкого уровня растворимости в воде и быстрого преобразования в процессе обмена веществ в печени.

Эти недостатки преодолеваются при использовании флуимуцила, в котором радикал ацетил соединен с аминогруппой. Таким образом, появляется возможность вводить такое количество цистеина, которое необходимо для поддержания адекватного уровня глютатиона в легких.

Во время лечебной бронхоскопии применяют 2 мл 5% раствора флуимуцила (N-ацетилцистеина), который вводят в бронхиальное дерево в конце санации. Действие препарата начинается через 30 мин после введения и сохраняется до 2 — 4 ч. При этом происходит разжижение мокроты, она легче отходит и в большем количестве, чем до санации, поэтому создается впечатление о значительном увеличении объема мокроты. На самом деле флуимуцил не стимулирует выработку секрета, а лишь разжижает его. Флуимуцил обладает слабым запахом сероводорода, поэтому его нужно с осторожностью применять у больных бронхиальной астмой из-за опасности развития бронхоспазма, однако, за более чем 5-ти летний опыт использования препарата не отмечалось подобного осложнения. Флуимуцил при инстилляциях не следует смешивать с антибиотиками, так как при этом происходит взаимная инактивация препаратов. Поэтому, например одна из фирм (фирма Zambon) выпустила уникальный препарат — флуимуцил антибиотик ИТ, который состоит из антибиотика тиамфеникола и N-ацетилцистеина. Препарат обладает широким спектром антибактериальной активности. Он активен в отношении многих штаммов устойчивых к беталактамным антибиотикам, в отношении внутриклеточных возбудителей (Legionella, Chlamidia, micoplasma), а также в отношении штаммов Staphylococcus aureus VISA и многих устойчивых штаммов S. Aureus. Еще одним преимуществом антибиотика является его высокая биологическая доступность и высокий коэффициент проникновения в легочную ткань. Другой важной особенностью является то, что он единственный антибиотик в классе хлорамфениколов, не имеющий гематологической токсичности. Таким образом, флуимуцил антибиотик ИТ остается среди антибиотиков первого выбора в терапии респираторных инфекций. Антибиотик вводят в конце санационной бронхоскопии в количестве 500 мг, разведя его предварительно в 5 мл воды для инъекций.

Отсюда следует, что бронхоскопия с самого начала своего существования стала важнейшим лечебно-оперативным эндоскопическим методом у больных с заболеваниями бронхо-легочной системы.

Статья добавлена 5 апреля 2016 г.