Инородное тело бронха

71.Инородные тела бронхов.

Различают три вида закупоркибронха: сквозную, вентильную и полную. В первом случае посторонний предмет частично заполняет просвет бронха, воздух поступает в легкое и выходит из него, воспалительный процесс в легком не развивается или бывает нерезко выраженным. Если инородное тело большего размера, но недостаточно плотно прижато к стенкам бронха, воздух при вдохе, когда бронх расширяется, попадает в легкое. При выдохе происходит сокращение мускулатуры бронха. Этого оказывается достаточно, чтобы при создавшихся условиях закупорить бронх. В результате при такой вентильной закупорке бронха количество воздуха в легком все время увеличивается, т. е. развивается эмфизема. При полной закупорке бронха происходит запустевание альвеол, развивается обтурационный ателектаз.

Основная причина ателектаза легкого — механическая закупорка бронха инородным телом или слизью. Существует, однако, и другая точка зрения, согласно которой возникновение ателектаза легкого объясняется нервнорефлекторным механизмом, передачей рефлекса с бронхиального дерева, богато снабженного веточками блуждающего нерва, на легочную паренхиму. В опытах Г. М. Глушковского уже через 20-25 мин после введения собакам полых инородных тел наблюдался ателектаз в одноименном, противоположном или в обоих легких. Автор называет это явление вагусателектазом.

Внезапная полная закупорка бронха приводит к резкому нарушению крово- и лимфообращения в легких. В самом бронхе, вследствие застоя и повышенной секреции желез, создается благоприятная среда для микробов, развивается воспалительный процесс, переходящий на легочную ткань. При длительном пребывании инородного тела образуются бронхоэктазы и абсцессы легкого.

Диагноз.При инородном теле в главном бронхе отмечается притупление перкуторного звука и ослабление голосового дрожания по всему легкому, а при закупорке долевого бронха — в соответствующем участке. Разница в интенсивности дыхания между обоими легкими аускультативно не всегда улавливается, но все же чаще можно отметить ослабление его на стороне закупоренного бронха.

Если инородное тело находится в бронхе длительное время, не вызывая полной обтурации его, перкуторные и аускультативные данные могут отсутствовать, но ниже места нахождения инородного тела остается ослабленное голосовое дрожание и усиленный выдох. Иногда прослушивается аналогичный трахеальному бронхиальный стридор.

В случае подозрения на инородное тело бронха необходимо всегда прибегать к рентгеноскопии и рентгенографии. И при инородных телах, не дающих тени на экране, исследование органов грудной полости рентгеновыми лучами является большим диагностическим подспорьем, так как позволяет обнаружить изменения, косвенно указывающие на обтурацию бронха. Эти изменения различны — в зависимости от того, какая закупорка имеет место.

При сквозной закупорке бронха, когда в легкое на стороне закупорки попадает меньше воздуха, создается разница давления в обеих половинах грудной клетки и, как следствие этого, при вдохе органы средостения — сердце и крупные сосуды — перемещаются в больную сторону, а при выдохе вновь принимают срединное положение (симптом Гольцкнехт — Якобсона). Кроме того, на больной стороне рентгеноскопически распознается скошенность ребер, ограничение подвижности купола диафрагмы и уменьшение прозрачности легкого при вдохе. В случае вентильной закупорки бронха прозрачность легкого повышается, межреберные промежутки широки, органы средостения смещаются в здоровую сторону, экскурсии диафрагмы на больной стороне резко ограничены. При обтурационном ателектазе в результате полной закупорки бронха на экране видна гомогенная тень, сливающаяся с тенями средостения и куполом диафрагмы.

Перечисленных приемов исследования обычно достаточно, чтобы в типичных случаях диагностировать инородное тело в дыхательных путях. Труднее распознаются замаскированные инородные тела, т. е. такие, когда анамнез неопределенный, сбивчивый или отсутствует вовсе, начало заболевания установить невозможно и единственным симптомом является кашель.

Нужно учитывать, что непроходимость бронха может быть обусловлена различными болезненными процессами в грудной полости или в самом бронхе (опухоли, инфекционные гранулемы). У детей бронх может закупориваться продуктами распада туберкулезного лимфоузла. С другой стороны, хронический бронхит, эмфизема легких, затяжная пневмония, абсцесс легкого могут иметь своей причиной инородное тело бронха. Таким образом, порою создается положение, когда нельзя высказаться ни за наличие, ни за отсутствие инородного тела. В этих случаях единственно надежным методом диагностики остеется трахеобронхоскопия, которая при обнаружении инородного тела превращается в лечебный прием. Иногда правильно решить вопрос можно только путем наблюдения за ребенком в стационаре.

Отыскивание и удаление инородного тела при бронхоскопии удается тем легче, чем раньше она производится. Если же бронхоскопия предпринимается спустя несколько дней, инородное тело не всегда обнаруживается сразу, так как стенки бронха оказываются инфильтрированными, а просвет его заполнен вязкой мокротой. Еще труднее удалять инородное тело, если оно прошло глубоко и плотно заклинилось. В таких случаях слизистая оболочка бронха смазывается раствором адреналина или эфедрина. Мокроту, гной следует отсосать, разросшиеся грануляции выкусить щипцами. Анестезировать бронх не следует, так как от этого ослабляются кашлевые толчки. Положение иногда усложняется еще и тем, что при подведении трубки бронхоскопа к глубоко залегающему инородному телу выключается дыхание и наступает асфиксия. Вставные трубки с боковыми отверстиями для прохождения воздуха, ввиду их малого диаметра, суживают поле зрения, и поэтому применение их не всегда достигает цели. Обычный бронхоскоп приходится часто извлекать, чтобы дать больному отдышаться. Здесь весьма уместна бронхоскопия аппаратом «Дб» или Фриделя с управляемым дыханием.

Удаление инородных тел из бронхов не всегда обходится без нижней бронхоскопии. При глубоком залегании инородного тела, особенно у маленьких детей (в случае длительного пребывания его, при наличии выраженного стеноза, при неудачных попытках удаления через гортань), нужно вводить бронхоскоп через трахеотомическую рану. Трахеотомия показана и при инородном теле в трахее, если после безрезультатных стараний извлечь его с помощью прямой ларингоскопии ухудшалось дыхание. Поэтому всякий раз, прежде чем приступать к удалению инородного тела, надо от родителей ребенка получить согласие на оперативное вмешательство. А так как никогда нельзя быть уверенным в безошибочности диагноза, родителям объясняют, что операция прежде всего является диагностическим приемом.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Инородные тела трахеи и бронхов

Наиболее часто инородные тела дыхательных путей встречаются у детей младшего возраста. Это объясняется тем, что дети, познавая окружающий их мир, берут в рот различные предметы, а защитные рефлексы у них недостаточно развиты.

Частота преимущественной локализации инородных тел в дыхательных путях такова: в гортани — 13%, в трахее — 22%, в бронхах — 65%, (Рокицкий М.Р., 1978). Другие авторы приводят приблизительно такие же цифры.

Способствующими моментами для проникновения инородных тел в дыхательные пути являются — плач, смех, разговор во время еды, внезапное возбуждение, сопровождающееся глубоким вдохом во время нахождения пищи или постороннего предмета (например булавки или иголки — опасная и распространенная привычка!) во рту, алкогольное опьянение, а также различные неврологические заболевания (бульбарный паралич).

Как только инородное тело минует голосовую щель, наступает рефлекторный спазм. Голосовые складки плотно смыкаются, не позволяя инородному телу быть выброшенным обратно, несмотря на сильный кашель.

Подавляющее число инородных тел (70 — 30%), размеры которых менее диаметра трахеи, приходятся на правый бронх, являющийся почти прямым продолжением гортани (Супрунов 3.К., 1960).

Клиническая картина зависит от характера инородного тела и степени его фиксации в просвете дыхательных путей. Крупные инородные тела (кусок мяса) попавшие, во время разговора при еде в дыхательные пути, могут, прежде всего, обтурировать голосовую щель гортани, или, пройдя через нее, закрыть просвет бифуркации и вызвав асфиксию, быстро привести к трагическому исходу.

Инородные тела растительного происхождения (бобовые, семена подсолнуха), склонные к набуханию, способны вызвать полную обтурацию бронха и ателектаз выключенного сегмента легкого, что приводит к раннему инфицированию и развитию пневмонии. Колосья злаков имеют тенденцию пенетрировать в легочную паренхиму, вызывая серьезные нагноительные процессы (Митин Ю.В., 1994).

В клиническом течении заболевания, вызванного инородным телом бронха, можно выделить три периода: период острых респираторных нарушений, скрытный период и период осложнений.

Период респираторных нарушений начинается с момента попадания инородного тела в дыхательные пути и сопровождается бурными проявлениями. Характерен приступообразный, часто повторяющийся очень мучительный для пострадавшего кашель, нередко переходящий в рвоту, что может симулировать клинику инородного тела пищевода.

Скрытный период наступает поле перемещения инородного тела по дыхательным путям с последующей его фиксацией, выраженной в той или иной степени. При этом, чем дальше от главных бронхов располагается инородное тело, тем менее выражены его клинические проявления (Митин Ю.В., 1994). Этот период характеризуется исчезновением внешних проявлений инородного тела. Дыхание стабилизируется, редкие приступы кашля могут быть расценены как симптомы простудного заболевания.

Клиника инородных тел бронхов определяется общей реактивностью организма, длительностью пребывания инородного тела в бронхе и вариантом его обтурации. Различают три вида обтурации бронха: сквозную, вентильную и полную.

В первом, наиболее благоприятном виде обтурации, инородное тело не полностью закрывает просвет бронха и не вызывает значительного нарушения газообмена. Воспалительный процесс в легком не развивается или нерезко выражен.

Наиболее частый и неприятный вид закупорки бронха — вентильный. Он возникает в тех случаях, когда инородное тело почти соответствует диаметру бронха. Во время вдоха, при расширении бронха, воздух попадает в легкое. При выдохе просвет бронха сокращается, что приводит к его полной обтурации. В результате, дистальнее инородного тела, играющего в этом случае роль вентильного клапана, впускающего, но не выпускающего воздух, происходит избыточное накопление воздуха и развивается эмфизема.

Полная обтурация бронха выключает из дыхания закупоренный сегмент легкого и приводит к его ателектазу.

Ателектаз всего легкого может наступить и рефлекторно, иногда он бывает двусторонним, что ведет к очень тяжелым последствиям.

Длительное пребывание инородного тела вызывает образование бронхоэктазий и нагноительный процесс легкого, что и определяет в дальнейшем клиническую картину периода осложнений.

Диагноз инородного тела трахеи и бронхов основывается на анамнестических данных и клинических проявлениях характерных для того или иного вида обструкции.

В типичных случаях диагностика инородного тела дыхательных путей, особенно трахеи не представляет затруднения. Важным объективным симптомом является кашель, особенно беспокоящий больного по ночам. Иногда приступы кашля сопровождаются синюхой и рвотой, напоминая коклюш. Характерно появление приступообразного кашля при перемене положения тела, что связано с перемещением инородного предмета в просвете дыхательных путей и раздражением слизистой оболочки. Это перемещение инородного тела и кашель иногда приводит к его самопроизвольному удалению.

Описан случай, когда у пациента, с инородным телом бронха, совершающего поездку в больницу, тряска железнодорожного вагона вызвала кашель, во время которого инородное тело самостоятельно отошло.

В нашей практике мы наблюдали пациента гиперстенического телосложения с короткой полной шеей, у которого при глубоком вдохе в дыхательные пути попала вишневая косточка. Во время дополнительного рентгеновского обследования, проводившегося после, не принесшей успеха, бронхоскопии, она отошла внезапно с кашлем. Однако такие счастливые примеры самостоятельного отхождения инородного тела дыхательных путей относятся к казуистике.

Объективным симптомом инородного тела трахеи является его баллотирование, аускультативно улавливаемое, как хлопок. Это обусловлено ударом инородного тела, подбрасываемого при кашле, о нижнюю поверхность голосовых складок, которые, в ответ на прикосновение к ним, судорожно сжимаются, препятствуя его выхождению из трахеи (Супрунов В.К. ,1960).

При полной обтурации бронха над выключенным из дыхания участком легкого, определяется ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука.

В случае вентильной обтурации устанавливаются физикальные признаки эмфиземы. Неполная обтурация бронха не дает отчетливых перкуторных и аускультативных симптомов инородного тела. Иногда в этих случаях возможно прослушивание стридорозного дыхания.

Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия и рентгенография) производятся во всех случаях подозрения на инородное тело.

Необходимо иметь в виду, что инородные тела могут быть рентгеноконтрастными не более чем в 20% случаев (Митин Ю.В., 1994). Не останавливаясь на всех деталях рентгенологического проявления инородного тела бронхов, следует отметить основные его признаки, с которыми должны быть знакомы клиницисты. Так, при неполной сквозной закупорке бронха, создается разница давления в обеих половинах грудной клетки. Вследствие этого, при вдохе органы средостения — сердце и крупные сосуды, перемещаются в пораженную сторону, а при выдохе вновь занимают срединное положение (симптом Гольцкнехт-Якобсона). В случае вентильной закупорки бронха прозрачность пораженного сегмента легкого повышается, органы средостения смещаются в здоровую сторону. Экскурсия диафрагмы пораженной стороны заметно ограничена. При полной обтурации бронха, в результате развившегося ателектаза, рентгенологически определяется гомогенная тень, сливающаяся с тенями средостения и куполом диафрагмы.

Приведенная клинико-рентгенологическая симптоматика инородных тел трахеи и бронхов, позволяет с большей степенью вероятности установить правильный диагноз. В тех случаях, когда клинические проявления недостаточно ясны и диагноз остается сомнительным, единственно надежным методом является трахеобронхоскопия.

Таким образом, трахеобронхоскопия должна производиться с диагностической целью при наличии сомнительных клинических признаков инородного тела и во всех случаях его нахождения в дыхательных путях для удаления.

В настоящее время инородные тела трахеи и бронхов удаляются преимущественно через естественные пути (верхняя трахеобронхоскопия) при помощи дыхательного бронхоскопа под общей анестезией и с применением миорелаксантов. Широкое внедрение в клиническую практику дыхательного бронхоскопа, а также волоконных фиброскопов, позволило, в большинстве случаев, отказаться от нижней трахеобронхоскопии.

Иллюстрацией трудности установления диагноза инородного тела дыхательных путей (бронхов) и непростых обстоятельств, иногда складывающихся при его удалении, может служить следующее собственное клиническое наблюдение.

Полный мужчина 37 лет во время служебной командировки, при еде первого блюда, сопровождавшегося активным обсуждением производственных дел, подавился мясной костью. При этом был сильный кашель и рвота. В дальнейшем наступило относительное улучшение, пациент мог свободно принимать пищу, голос и дыхание не были нарушены. Однако его беспокоили повторяющиеся приступы кашля и неясные неприятные ощущения в груди. По возвращению из командировки, неоднократно обследовался в различных лечебных учреждениях города, однако нигде не было заподозрено инородное тело дыхательных путей и устанавливалось «отсутствие инородного тела пищевода». Примерно через 1 1/2 месяца пациент вновь обратился в очередной дежурный ЛОР стационар, который оказался городской клинической базой Военно-медицинской академии. Дежурный врач, обратив внимание на частые приступы кашля, анамнез заболевания и заподозрив инородное тело дыхательных путей, госпитализировал пациента. Обращало на себя внимание характерное появление приступов кашля во время изменения положения тела (при вставании с кровати). Кровохарканье отсутствовало. Физикальное обследование, проведенное терапевтами больницы, учитывая полноту пациента не установило достаточно отчетливых клинических симптомов. При рентгенографии в левой половине грудной клетки ниже уровня бифуркация определялась малоконтрастная тень, которую можно было принять за инородное тело. Для уточнения диагноза и удаления возможного инородного тела, была произведена верхняя трахеобронхоскопия с помощью дыхательного бронхоскопа Фриделя. Было обнаружено подозрительное сужение дистального отдела левого главного бронха, заполненного грануляциями. Инородное тело не визуализировалось. Тем не менее, щипцами удалось нащупать твердое образование, плотно вклинившееся в стенку бронха. После многократных попыток его удалось сместить. Оно оказалось плотной мясной костью, напоминающей, по форме, треуголку с острыми краями. Удаление инородного тела, не входившего в просвет бронхоскопа, производилось одновременно с его выведением из дыхательных путей. При прохождении голосовой щели, кость зацепилась за голосовые складки и выскользнула из щипцов. Быстро введенным в глотку указательным пальцем удалось перевести инородное тело в носоглотку. После интубации трахеи и восстановления нормального хода наркоза, уже в спокойной обстановке, инородное тело было окончательно удалено.

Соседние файлы в предмете Оториноларингология

• #
• #
• #