Инородное тело бронха

Пациентам: Инородные тела трахеи и бронхов у взрослых

Полный текст статьи:

Лечение пациентов с инородными телами трахеи и бронхов остается серьезной проблемой современной медицины в связи с высокой частотой встречаемости и возможным смертельным исходом. Хотя чаще вдыхание инородных тел встречается у детей, нельзя полностью игнорировать это заболевание у взрослых, ведь на их долю приходится до 25% всех случаев данного заболевания. Частота вдыхания инородных тел у взрослых пациентов зависит от возраста и увеличивается после 60 лет [3,6].

Наиболее частыми факторами риска аспирации инородных тел у взрослых являются: пожилой возраст, злоупотребление успокоительными лекарствами, неврологические нарушения, задержка психического развития, травмы с потерей сознания, лечение зубов, алкоголизм и ношение трахеостомической трубки [3]. Особую группу риска составляют больные, перенесшие инсульт с поражением центра глотания, у таких больных клиническая картина аспирации инородных тел развивается в 70-80% случаев, а скрытая аспирация бывает у всех больных. [2]

Клинические проявления

Клиническая картина может быть различной в зависимости от формы, размеров, характера инородного тела, его расположения, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний. [1]

При вдыхании инородного тела у взрослых развиваются кашель (66,1%), удушье (27%), одышка (26,6%), повышение температуры тела (22,2%) и кашель с кровью (17,2%) [3,8].

Если инородное тело расположено в бронхах, то симптомы могут быть слабо выражены и напоминать бронхиальную астму, хроническую обструктивную болезнь легких или пневмонию. Это особенно важно, так как факт вдыхания инородного тела не замечают до половины взрослых пациентов, потому что в большинстве случаев это происходит в моменты, когда больной себя не контролирует. Ведущими причинами такой ситуации являются состояния алкогольного (реже наркотического) опьянения, обострение дисциркуляторных энцефалопатий на фоне церебрального атеросклероза, острые нарушения мозгового кровообращения, эпилептические припадки. Длительное стояние инородного тела нижних дыхательных путей может привести к рецидивирующей пневмонии, бронхоэктатической болезни, рецидивирующему кровохарканью, пневмотораксу, абсцессу легких, пневмомедиастунуму или другим серьезным осложнениям [6].

Виды инородных тел дыхательных путей

Принципиално разделять инородные тела дыхательных путей на органические (например, арахис, горох, фасоль, кости) и неорганические (например, пластиковые крышки, штыри, винты, зубы). Инородные тела растительного происхождения увеличиваются в объеме, перекрывая дыхательные пути, в то же время их не видно на рентгенограммах. Неорганические инородные тела могут опускаться в труднодоступные для эндоскопа отделы дыхательных путей, иметь сложную конфигурацию, усложняющую их извлечение. [1 ,7] Особую группу инородных тел представляют трахеостомические трубки, щетки для их очистки, зубные протезы и т.п.[3]

Диагностика

При обзорной ренгенографии органов грудной клетки можно увидеть прямые признаки инородного тела (если оно рентгеноконтрастное, что бывает примерно в 25% случаев), или косвенные признаки: нарушение проходимости дыхательных путей, локализованные бронхоэктазы, особенно у лиц с органическими инородными телами. В то же время у 14-35% пациентов рентгенологических изменений может не быть. [7] Компьютерная томография является более чувствительным методом диагностики, помогает в планировании бронхоскопии и может быть использована при подозрении на аспирацию. Но несмотря на достаточно высокую чувствительность метода, в некоторых случаях могут быть ложноотрицательные результаты обследования. Таким образом, даже при отсутствии рентгенологических проявлений при подозрении на инородное тело должна быть выполнена бронхоскопия [4,6].

Лечение

Бронхоскопия является золотым стандартом диагностики и лечения инородных тел нижних дыхательных путей. Впервые успешное удаление инородного тела бронхов было выполнено Густавом Киллианом в 1897 году. Он извлек кости из бронхов у 63-летнего мужчину с помощью эзофагоскопа, ознаменовав начало эры ригидной бронхоскопии. Но введенный в клиническую практику в 1970х годах метод гибкой бронхоскопии постепенно вытеснил ригидную бронхоскопию, и сейчас является методом первой линии у большинства взрослых пациентов, позволяющей в большинстве случаев выявить и извлечь инородное тело нижних дыхательных путей [3].

Хотя ригидная бронхоскопия по-прежнему остается традиционным методом в педиатрии. Так же ригидная бронхоскопия предпочтительна в случаях острого респираторного расстройства (стридор, асфиксия), или когда гибкая бронхоскопия не удалась. Ригидная бронхоскопия всегда должна быть доступна в качестве резерва для любого случая, когда в качестве начальной процедуры выбрана гибкая бронхоскопия [5]. Открытые хирургические вмешательства могут потребоваться у отдельных пациентов, по данным литературы в 3,76-10% случаев), как правило, по поводу остаточных явлений после воспалительного процесса [3].

Статьи компании МосРентген Центра

12.01.2015

Инородное тело бронха

Инородное тело бронха — посторонние предметы, нечаянно аспирированные или попавшие в воздухоносные пути через раневые каналы и зафиксированные на уровне бронхов. Инородное тело бронха дает о себе знать приступообразным коклюшеподобным кашлем, асфиксией, цианозом лица, стенотическим дыханием, кровохарканьем, рвотой, нарушением фонации.

Инородные тела дыхательных путей являются актуальной и весьма серьезной проблемой . По клиническим данным, среди всех случаев инородных тел воздухоносных путей,инородные тела гортани встречаются в 12%,инородные тела трохеи — в 18%, инородные тела бронха — в 70% наблюдений. Особенно часто инородные тела воздухоносных путей встречаются в детском возрасте. На долю инородных тел бронхов у детей приходится 36%; при этом в трети наблюдений возраст детей составляет от 2 до 4 лет. В 70% случаев инородные тела попадают в правый бронх, поскольку он является более широким и прямым.

Инородные тела бронха могут представлять угрозу для жизни, поэтому они требуют неотложного специализированного вмешательства. Несвоевременно распознанные и вовремя не удаленные инородные тела бронхов приводят к развитию вторичных осложнений: ателектазов,аспирационной пневмании,пневмомоторакса,абцесс лекгих,гнойного плеврита.

Причины проникновения инородного тела в бронхи

Попадание инородного тела в бронх может происходить аспирационным путем (при его вдыхании через рот, забросе из пищевода и желудка или рвоте), а также через раневой канал при повреждении грудной клетки и легкого. Проникновение инородных тел возможно при проведении хирургических вмешательств.Среди перечисленных механизмов наиболее часто встречается аспирационный путь попадания инородных тел в бронхи.

Аспирации инородных тел в бронхи способствует привычка детей и взрослых удерживать во рту мелкие предметы. Попадание предметов из полости рта в бронхи происходит во время игры, смеха, плача, разговора, кашля, внезапного испуга, падения и т. д. Нередко фоном для аспирации инородных тел в бронхи служит сопутствующий ринит и аденоидные разрастания, состояние наркоза.

По своему характеру инородные тела бронхов делятся на эндогенные и экзогенные, органические и неорганические. К эндогенным инородным телам относятся неизвлеченные кусочки тканей при тонзиллэктомии и аденотомии, эндоскопическом удалении доброкачественных опухолей бронхов,удаление зубов , аскариды.

Наиболее разноплановую группу находок составляют экзогенные инородные тела бронхов: это могут быть мелкие объекты из металла, синтетических материалов, предметы растительного происхождения. Среди экзогенных инородных тел бронха встречаются как органические (пищевые частицы, семена и зерна растений, орехи и др.), так и неорганические (монеты, скрепки, шурупы, бусины, пуговицы, детали игрушек и пр.) предметы. Наибольшую агрессивность и сложность в диагностике представляют предметы органического происхождения, синтетические материалы и ткани. Они не контрастируются при рентгене, могут длительно находиться в просвете бронха, где набухают, крошатся, разлагаются; проникают в дистальные отделы бронхиального дерева, вызывая хронические нагноения легких.

Инородные тела бронхов, имеющие гладкую поверхность, способны к перемещению, поступательному движению к периферии. Предметы растительного происхождения (колоски злаковых и трав), напротив, вклиниваются в стенку бронха и остаются фиксированными. Встречаются случаи единичных и множественных инородных тел бронха.

Патологические изменения при инородных телах бронха

Патоморфологические изменения в бронхах зависят от размеров, природы инородного тела и времени его нахождения в дыхательных путях. В начальном периоде возникает генерализованный бронхоспазм, местная гиперемия, набухание и изъязвление слизистой бронха, явления экссудации. В более поздние сроки вокруг инородного тела формируется капсула, разрастаются грануляции с их последующим рубцеванием.

Инородные тела в бронхах могут занимать различные позиции, ввиду чего наблюдаются разные вторичные изменения легочной ткани. При баллотирующих инородных телах просвет бронха перекрывается не полностью, внешнее дыхание критически не нарушается, вторичные воспалительные изменения в легочной ткани умеренные.

При вентильной закупорке бронха имеет место неплотное соприкосновение инородного тела со стенками бронха, поэтому на вдохе воздух поступает в легкое, а на выдохе, вследствие бронхоспазма, не может выйти обратно.

При полной закупорке бронха инородным телом в нижележащих невентилируемых отделах легкого возникает обтурационный ателектаз и ателектатическая пневмония.

Инородное тело бронха всегда приносит с собой инфекцию, что сопровождается местной воспалительной реакцией. Поэтому при длительно существующих инородных телах бронхов развиваются неразрешающиеся, деформирующий бронхит, бронхоэктазии, абсцессы легкого, бронхо-плевро-торакальные свищи.

Симптомы инородного тела бронха

В клинической симптоматике инородных тел бронха выделяют три периода: фазу дебюта, фазу относительной компенсации дыхательных функций и фазу вторичных осложнений.

В фазу дебюта после аспирации инородного тела развивается внезапный приступообразный кашель; афония, нарушение дыхания вплоть до асфиксии. Сходная картина иногда наблюдается при дифтирии, однако в этом случае отсутствует фактор внезапности, а патологические симптомы (боли в горле, повышение температуры и др.) предшествуют появлению кашля. При ложном крупе катаральные явления верхних дыхательных путей также предшествуют приступу кашля и удушья. Кашлевые приступы нередко сопровождаются рвотой и цианозом лица, напоминая кашель при коклюше: это может послужить причиной диагностических ошибок, особенно в тех случаях, когда факт аспирации «просмотрен».

Вскоре после проникновения инородного тела в главный, долевой или сегментарный бронх, наступает фаза относительной компенсации дыхательной функции. В этот период ввиду частичной обтурации бронха и бронхоспазма на расстоянии слышно свистящее дыхание — инспираторный стридор. Отмечается умеренная одышка, боли в соответствующей половине грудной клетки.

Дальнейшая динамика патологического процесса при инородных телах бронха зависит от выраженности воспалительных изменений, развивающихся в выключенном из дыхания участке легкого. В фазу осложнений возникает продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела, кровохарканье, диспноэ. Клиническая картина определяется развившимся вторичным осложнением.

В некоторых случаях инородные тела бронхов остаются незамеченными и являются случайной находкой во время операционных вмешательств на легких.

Диагностика инородного тела бронха

Сложность распознавания инородных тел бронхов обусловлена тем, что факт аспирации не всегда может быть замечен. Неспецифичность симптоматики часто приводит к тому, что лица с инородными телами в бронхах длительно лечатся по поводу различных бронхо-легочных заболеваний. Основанием подозревать наличие инородного тела в бронхе является безрезультатная терапия по поводу бронхита,бронхиальной астмы, коклюша и другое.

Физикальные данные при инородных телах бронха свидетельствуют о наличии ателектаза (резкое ослабление или отсутствие дыхания, притупление перкуторного звука) либо эмфиземы (перкуторный тон с коробочным оттенком, ослабленное дыхание). При осмотре обращает внимание отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, западение яремных ямок и межреберий и т. д.

Во всех случаях при подозрении на инородное тело бронха показана ренгенография легких. При этом могут выявляться сужение бронха, локальная эмфизема, ателектаз, очаговая инфильтрация легочной ткани и др. Уточнение локализации инородного тела и характера местных изменений в легких производится с помощью рентгеновских снимков или КТ.

Наиболее достоверным диагностическим методом, позволяющим визуализировать инородные тела бронха, является бронхоскопия. Нередко из-за выраженности местных изменений инородное тело не удается обнаружить сразу. В таких случаях производят удаление грануляций, тщательную санацию бронхиального дерева, курс антибиотикотерапии и затем повторяют эндоскопический осмотр бронхов.

Лечение инородного тела бронха

Наличие инородного тела бронха является показанием к его извлечению. В большинстве случаев удается произвести удаление инородного тела бронха в ходе повторных бронхоскопий. При выявлении в просвете бронха инородного тела, к нему осторожно подводят тубус бронхоскопа, захватывают предмет щипцами и извлекают его.

Металлические предметы могут быть извлечены при помощи магнита; мелкие инородные тела бронхов — с использованием электроотсоса. Затем повторно вводят бронхоскоп для осуществления ревизии бронхов на предмет оставления «осколков», ранения стенок бронха и т. д. В некоторых случаях удаление инородных тел из бронхов производится через трахеостому.

Инородные тела, плотно вклинившиеся в стенку бронха, подлежат хирургическому удалению в процессе торакотомии и бронхотомии. Показаниями к бронхотомии служат фиксированные или вколоченные инородного тела, которые не могут быть извлечены без значительного повреждения стенок бронхов. К хирургической тактике также переходят в случае возникновения осложнений при попытках эндоскопического удаления инородных тел (разрыве бронха, кровотечении).

Прогноз и профилактика инородных тел бронха

При своевременном извлечении инородного тела бронха прогноз хороший.

Профилактические меры должны включать контроль со стороны взрослых за качеством игрушек и соответствием их возрасту ребенка; отучение детей от привычки брать в рот посторонние предметы; разъяснительную и просветительскую работу среди населения; соблюдение осторожности при проведении медицинских манипуляций.

Используемая литература

Сайт Медицина и красота

Теги:

234567 Начало активности (дата): 12.01.2015 08:03:00

234567 Кем создан (ID): 645

234567 Ключевые слова: инородное тело,бронхи

12354567899