Лучевая терапия при раке легких

Рак бронхов

«Рак бронхов» — термин, который используется врачами редко. В медицине более распространено понятие «бронхопульмональный рак», которое объединяет злокачественные опухоли легких и бронхов. Такой подход к терминологии возник из-за того, что легочная ткань и бронхиальное дерево тесно связаны между собой, как в анатомическом, так и в функциональном смысле.

Некоторые цифры и факты, касающиеся рака бронхов:

• Заболевание чаще всего встречается у людей старшего возраста. Более чем в половине случаев рак бронхов диагностируется в возрасте старше 50 лет. Еще 25% случаев приходятся на возрастную группу 40-50 лет.
• Основная причина злокачественных опухолей бронхов — курение. До 80% больных — курильщики.
• Чаще всего опухоль возникает в верхних отделах бронхиального дерева, так как они лучше вентилируются, и канцерогены, которые содержатся во вдыхаемом воздухе, с большей вероятностью приведут к злокачественной трансформации клеток.

В каких бронхах возникают злокачественные опухоли?

Воздух, который вдыхает человек, проходит через нос, глотку, гортань, трахею. На уровне верхнего края пятого грудного позвонка трахея заканчивается и делится на два главных бронха. Это место называется бифуркацией трахеи. Главные бронхи — это бронхи первого порядка, они делятся на долевые (второго порядка), затем на сегментарные (третьего порядка), субсегментарные (четвертого порядка), дольковые, и, наконец, на терминальные (концевые) бронхиолы.

Все эти ветви вместе составляют бронхиальное дерево. Стенки крупных и мелких бронхов устроены одинаково: изнутри они выстланы слизистой оболочкой, под ней находится каркас — фиброзно-хрящевая оболочка, снаружи — адвентициальная оболочка.

Раком называют злокачественные опухоли, которые происходят из слизистой оболочки. Они могут возникать в любой части легкого, но чаще всего находятся в области ворот — там, где в легкое входит главный бронх. В двух третях случаев рак развивается в бронхах первого, второго и третьего порядка.

Классификация рака бронхов

Гистологическая (основанная на внешнем виде опухолевых клеток под микроскопом) классификация бронхопульмонального рака включает четыре основных типа опухолей:

• Мелкоклеточный рак встречается главным образом у курильщиков, отличается высокой агрессивностью, быстро распространяется и с трудом поддается лечению. На его долю приходится около 12% всех случаев бронхопульмонального рака.
• Плоскоклеточный рак вместе с двумя следующими типами объединяется в группу немелкоклеточных опухолей, которые составляют более 80% от всех случаев рака легкого. Риск развития плоскоклеточного рака сильно связан с курением.
• Аденокарцинома наиболее распространена среди женщин и некурящих людей. В отличие от плоскоклеточного рака, аденокарциномы обычно имеют более мелкие размеры и склонны к росту в периферических частях легкого. Отдельно выделяют подгруппу бронхоальвеолярных аденокарцином.
• Крупноклеточный рак состоит из крупных недифференцированных клеток.

В зависимости от того, насколько сильно опухолевая ткань утратила черты нормальной, различают низкодифференцированные и высокодифференцированные опухоли. Первые более агрессивны.

При выборе лечения большое значение имеет расположение опухолевых очагов. В зависимости от этого показателя, бронхопульмональный рак делят на два типа:

• Центральный — опухоль находится в бронхах 1-3 порядка (главные долевые, сегментарные).
• Периферический — опухоль находится в более мелких бронхах.

Стадии рака бронхов

Бронхопульмональный рак делят на стадии, в зависимости от того, насколько сильно опухоль распространилась в организме. При этом руководствуются общепринятой классификацией TNM. Буквы в ней обозначают:

• T — размеры первичного очага, степень прорастания в соседние ткани.
• N — поражение регионарных (близлежащих по отношению к первичной опухоли) лимфатических узлов.
• M — наличие отдаленных метастазов.

В зависимости от этих показателей, определяют стадию опухоли, которая обозначается римскими цифрами I-IV.

Причины возникновения рака бронхов

Нормальная клетка превращается в опухолевую, когда в ее генах происходят некоторые изменения. Нельзя точно сказать, почему в том или ином случае возникли генетические дефекты, которые привели к злокачественной трансформации. Но известны факторы, которые существенно повышают риск заболевания. Их так и называют — факторы риска.

Основным фактором риска бронхопульмонального рака является курение. Вероятность того, что у человека будет диагностирована злокачественная опухоль, напрямую зависит от стажа курения, ежедневного количества выкуриваемых сигарет, возраста, в котором человек начал курить, марки сигарет (качество табака, содержание канцерогенов). Опасно не только активное, но и пассивное курение. Если в квартире постоянно кто-то курит, риск рака легких повышен у всех ее жильцов.

Другие факторы риска:

• Профессиональные вредности: работники шахт, заводов, производящих цемент, стекло и стекловолокно.
• Контакт с химическими реактивами, некоторыми летучими веществами, асбестом.
• Загрязнение воздуха радоном — радиоактивным газом, который естественным образом выделяется из почвы при распаде урана.
• Он может накапливаться в помещениях.

Симптомы рака бронхов

На ранних стадиях симптомы чаще всего отсутствуют. Опухоль диагностируют случайно во время рентгенографии. В ранней диагностике помогает регулярное прохождение флюорографии. Эксперты Американского онкологического общества рекомендуют курильщикам с большим стажем рассмотреть регулярное прохождение компьютерной томографии. Такие периодические исследования, призванные диагностировать рак на ранних, бессимптомных, стадиях, называются скринингом.

Возможные симптомы бронхопульмонального рака:

• Упорный хронический кашель.
• Мокрота с примесью крови.
• Одышка.
• Боли в грудной клетке.

Даже когда появляются симптомы, распознать злокачественную опухоль не всегда получается сразу. Картина может напоминать вялотекущую пневмонию, плеврит или другое заболевание. Важно внимательно относиться к своему здоровью. Если у вас появились любые необычные симптомы, если они сохраняются достаточно долго, нужно обратиться к врачу и пройти обследование.

Раковые клетки производят разные вещества, которые поступают в кровоток и могут вызывать патологические изменения в организме. Это приводит к так называемому паранеопластическому синдрому. При раке легких и бронхов опухоль часто влияет на нервную систему. Это проявляется в виде нарушения походки, удержания равновесия, координации движений, глотания, речи, памяти, зрения, сна и др.

Методы диагностики рака бронхов

Обычно опухоль выявляют с помощью рентгенографии. Уточнить ее размеры, расположение, количество очагов и их степень прорастания в окружающие ткани помогает КТ, МРТ. Применяют бронхоскопию — эндоскопическое исследование, во время которого специальный инструмент в виде длинного гибкого шланга — бронхоскоп — вводят в бронхиальное дерево и осматривают слизистую оболочку.

Во время бронхоскопии можно провести биопсию: получить фрагмент патологически измененного участка слизистой оболочки и отправить в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.

Биопсию можно провести и другими способами: с помощью иглы, введенной в легкое через стенку грудной клетки, во время торакоскопии, плевроцентеза. Также можно провести цитологическое исследование мокроты на предмет раковых клеток.

Обнаружить мелкие метастазы помогает ПЭТ-сканирование. Во время этого исследования в организм вводят сахар со специальной радиоактивной меткой. Радиофармпрепарат накапливается в опухолевых клетках и делает очаги видимыми на снимках, сделанных с помощью специального аппарата.

При необходимости врач может назначить другие методы диагностики.

Лечение рака бронхов

При выборе лечения рака бронхов врач должен учитывать многие факторы: стадию и тип опухоли, ее расположение в легком, наличие поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов, возраст, состояние здоровья пациента, сопутствующие заболевания.

Хирургическое лечение бронхопульмонального рака

Хирургическое удаление опухоли зачастую является основным видом лечения локального рака бронхов и легких, когда отсутствуют отделанные метастазы. Цель радикальной операции — полностью удалить опухолевую ткань. В зависимости от размеров и расположения очагов, прибегают к разным видам хирургических вмешательств:

• Удаление всего легкого — пульмонэктомия.
• Удаление доли легкого — лобэктомия.
• Удаление сегмента легкого — сегментарная резекция.
• Удаление опухоли с некоторым количеством окружающей здоровой ткани — клиновидная резекция.
• Удаление пораженных лимфатических узлов — лимфодиссекция, лимфаденэктомия.

Операция может быть выполнена открытым способом (через разрез) или эндоскопически (видеоассистированная торакоскопическая хирургия, или, сокращенно — VATS).

Лучевая терапия

Лучевая терапия при раке бронхов и легких может сочетаться с хирургическим вмешательством. Перед операцией врач может назначить неоадъювантную лучевую терапию (в том числе в сочетании с химиотерапией), это помогает уменьшить опухоль, перевести ее в операбельное состояние. После хирургического лечения применяется адъювантная химиотерапия для уничтожения оставшихся раковых клеток и снижения риска рецидива.

Если опухоль неоперабельна, лучевая терапия становится основным видом лечения. При метастатическом раке она помогает бороться с болью и другими симптомами.

Химиотерапия

Химиопрепараты — лекарственные средства, которые уничтожают активно размножающиеся клетки. Таким образом, их мишенью в организме в первую очередь становятся опухолевые клетки, но могут поражаться и здоровые, поэтому химиотерапия часто сопровождается побочными эффектами. Современные врачи знают, как снизить их риск, и как с ними бороться.

Как и лучевая терапия, химиотерапия при раке бронхов и легких бывает адъювантной, неоадъювантной, может выступать в качестве основного метода лечения. Используют разные химиопрепараты с различными механизмами действия. Как правило, врач назначает комбинацию двух или более препаратов. Комбинации подбирают в зависимости от типа и стадии опухоли.

Таргетная терапия и иммунотерапия

Таргетная терапия и иммунотерапия — это современные, наиболее молодые направления в лечении рака, появление которых стало возможным благодаря бурному развитию молекулярной генетики в последние десятилетия:

• Таргетные препараты поражают определенную молекулу-мишень, которую раковые клетки используют для выживания, бесконтрольного размножения, активации роста кровеносных сосудов. Они действуют более прицельно и избирательно по сравнению с классическими химиопрепаратами, и за счет этого более безопасны, но все же обладают некоторыми побочными эффектами.
• Из иммунопрепаратов чаще всего применяют моноклональные антитела, являющиеся ингибиторами контрольных точек — молекул, с помощью которых раковые клетки подавляют работу иммунной системы.

Обычно эти виды лечения применяют на поздних стадиях, когда имеются метастазы. Также на поздних стадиях врачам приходится бороться с таким осложнением рака бронхов и легких, как плеврит.

Прогноз выживаемости

Вероятность успешного лечения рака бронхов зависит от многих факторов, но в первую очередь играет роль стадия и тип опухоли. При немелкоклеточном раке легкого, по данным Американского онкологического общества, выживаемость на разных стадиях составляет:

• На I стадии — 68-92%.
• На II стадии — 53-60%.
• На III стадии — 13-26%.
• На IV стадии — менее 1%.

Показатели при мелкоклеточном раке легкого:

• На I стадии — 31%.
• На II стадии — 19%.
• На III стадии — 8%.
• На IV стадии — 2%.

На четвертой стадии прогноз зависит от того, где находятся метастазы. Например, если при немелкоклеточном раке вторичные очаги находятся в надпочечниках, прогноз лучше, чем в ситуациях, когда они локализуются в печени или в головном мозге. При мелкоклеточном раке прогноз менее благоприятный, если метастазы находятся в головном мозге, и более благоприятный, если они локализуются в костях или средостении.

Имеет значение пол (у женщин прогноз обычно лучше), степень потери веса (плохо, если больной потерял более 5% от первоначальной массы), снижения работоспособности, наличие у опухоли тех или иных молекулярно-генетических характеристик (если в клетках есть молекулы-мишени, они будут реагировать на лечение таргетными препаратами).

В Европейской онкологической клинике применяются наиболее современные методы лечения бронхопульмонального рака. Мы уверены, что помочь можно любому пациенту, даже при четвертой стадии рака. Если не удается добиться ремиссии, как правило, можно продлить жизнь, купировать боли и другие мучительные симптомы. Свяжитесь с нами, чтобы узнать больше.

Лучевая терапия рака легкого

Рак лёгкого — одно из наиболее распространённых онкологических заболеваний не только в России, но и во всём мире. Лечение его требует сочетанного применения различных видов терапии, в том числе и лучевого лечения. В зависимости от гистологического подтипа рак лёгкого подразделяется на мелкоклеточный и немелкоклеточный, подходы к лечению этих подтипов отличаются.

Мелкоклеточный рак лёгкого

Мелкоклеточный рак лёгкого (МРЛ) характеризуется большей агрессивностью и злокачественностью течения, однако благодаря этим особенностям он является высокорадиочувствительным. Лучевая терапия широко применяется при лечении мелкоклеточного рака лёгкого — как в радикальном варианте, так и в адъювантном, и в паллиативном.

У больных ранними, I и IIA стадиями, возможно выполнение хирургического лечения; однако в случае выявления поражённых лимфоузлов средостения требуется проведение послеоперационной лучевой терапии на средостение после завершения химиотерапии или одновременно с ней.

Альтернативой хирургическому лечению может быть стереотаксическая лучевая терапия — подведение значительной суммарной дозы локально на опухоль за небольшое количество сеансов.

Химиолучевая терапия

При локализованных формах мелкоклеточного рака лёгкого общепризнанным стандартом является химиолучевая терапия. Лучевая терапия проводится на область первичного очага, корня легкого и средостения с подведением суммарной очаговой дозы 40-45 Гр.

Начало лучевой терапии должно быть максимально приближено к началу химиотерапии, то есть лучше всего начинать лучевую терапию либо на фоне проведения 1-2 курсов химиотерапии, либо после проведения оценки эффективности двух курсов химиотерапии. Рекомендации RUSSCO уточняют, что в первом случае лучевой метод лечения начинают с первой недели химиотерапевтического лечения («ранняя» лучевая терапия) или после третьей недели («поздняя» лучевая терапия), причём «ранний» вариант является более предпочтительным. Также возможно проведение лучевой терапии дважды в день с интервалом 4-6 часов между фракциями по 1,5 Гр до СОД 45 Гр.

Профилактическое облучение головного мозга

Отдельно хотелось бы остановиться на профилактическом облучении головного мозга (ПОМ). Особенностью МРЛ, проистекающей из его высокой агрессивностью, является частое метастазирование в головной мозг — до 70% случаев. ПОМ проводится у пациентов без выявленных по данным МРТ метастазов и с достигнутым контролем над первичной опухолью с целью предотвращения отсева опухолевых клеток и развития из них полноценных метастазов.

При ПОМ разовая суммарная доза обычно ниже, чем при облучении всего головного мозга при выявленном местатическом поражении, — 2 или 2,5 Гр (всего 15 и 10 фракций соответственно), хотя клинические рекомендации RUSSCO предусматривают и 3 Гр. Большие суммарные дозы приводят к большему числу осложнению, поэтому оптимальной СОД является 30 Гр.

Для назначения ПОМ необходимо выполнить МРТ головного мозга — даже если исследование, выполненное на этапе обследования до начала лечения, показало отсутствие метастатического поражения, невозможно полностью исключить вероятность отсева опухолевых клеток в дальнейшем. Предлучевая подготовка и последующее лечение будет проводиться в индивидуальной термопластической маске, которая, во-первых, обеспечит надежную фиксацию, и, во-вторых, будет нести на себе метки, по которым будет производиться укладка.

В качестве сопроводительной терапии может быть назначен дексаметазон в низких дозах с целью профилактики отёка. Также рекомендации NCCN предлагают применение препарата мемантин для сохранения когнитивных функций.

Немелкоклеточный рак лёгкого

Немелкоклеточный рак диагностируется в 85% случаев и имеет более медленное течение, нежели мелкоклеточный вариант. При ранних стадиях чаще всего применяется хирургический метод лечения. В отдельных случаях может быть проведена стереотаксическая гипофракционная радиотерапия, например, при высоком риске развития осложнений, тяжелой сопутствующей патологии, отказе пациента.

Рекомендации Ассоциации онкологов России предлагают короткий курс с РОД 7 — 12 Гр до СОД 56 — 48 Гр соответственно, рекомендации NCCN также предлагают режим с РОД 10 Гр до СОД 50 Гр.

При ранних стадиях послеоперационная лучевая терапия применяется только в случае, если операция была выполнена нерадикально; при выявлении пораженных регионарных лимфатических узлов лучевая терапия также может быть дополнена химиотерапией.

При местнораспространённых стадиях химиолучевая может быть назначена как предоперационно с целью уменьшения опухоли, так и в самостоятельном варианте.

При лечении немелкоклеточного рака лёгкого применяется высокая суммарная доза — 60 Гр на первичную опухоль, 40-45 Гр на регионарные лимфатические узлы, согласно рекомендациям Ассоциации онкологов России; в рекомендациях NCCN допускается увеличение СОД до 70 Гр при проведении радикального курса, пред- и послеоперационные курсы требуют меньших суммарных доз — 45-54 Гр и 50-54 Гр соответственно.

Что нужно знать пациенту

Несмотря на различное течение двух видов заболевания, принципы проведения лучевой терапии довольно схожи.

Данные обследований

Врачу-радиологу необходимо предоставить все данные обследований — как первоначальные, так и выполненные после химиотерапии. Последнее исследование должно быть как можно более свежим — его данные будут учтены не только при выработке тактики лечения, но и при непосредственном выборе объёмов облучения.

Предлучевая подготовка

Предлучевая топометрическая подготовка может быть выполнена с применением внутривенного контрастирования — это позволит точно определить объём первичной опухоли при планировании программы лечения. В этом случае перед топометрической подготовкой необходимо сдать биохимический анализ крови, установить периферический венозный катетер, который по завершению исследования будет удален, и далее в течение дня желательно употреблять больше жидкости. Обязательно уведомите врача, если есть аллергия на йод.

Фиксирующие приспособления

Чтобы положение тела было воспроизводимым от сеанса к сеансу, применяются фиксирующие приспособления — позиборд и подколенник. Они применяются как во время топометрической подготовки, так и во время сеанса лечения.

Для учёта движения опухоли лечение может проводиться под контролем дыхательных движений — на свободном дыхании или с задержкой на вдохе.

Побочные эффекты лучевой терапии

Проведение химиолучевой терапии связано с токсичностью, поэтому необходимо регулярно сдавать клинический анализ крови.

Одной из наиболее часто развивающихся лучевых реакций является эзофагит — реакция со стороны слизистой пищевода, приводящая к значительной болезненности при глотании и затруднению прохождения пищи и жидкости по пищеводу. Проговорите заранее с лечащим врачом, какие препараты следует принимать профилактически и какую диету соблюдать. Обязательно сообщайте врачу о появлении и нарастании симптомов.

Контрольное обследование рекомендуется проводить не раньше, чем через 1,5-2 месяца после завершения лучевого лечения — за этот срок полностью реализуется лечебный эффект, и его можно будет оценить достоверно.