Как выглядят легкие при бронхите на флюорографии? Снимки разных форм патологии

Петр Михайлович Котляров, София Георгиевна Георгиади

Кафедра рентгенологии и ультразвуковой диагностики Института повышения квалификации ФУ МБ и ЭП, г. Москва

Бронхиолит — заболевание дистальных отделов бронхиального дерева (терминальных и респираторных бронхиол). Терминальные (синоним — мембранозные) бронхиолы диаметром 1-2 мм переходят в респираторные (0,6 мм в диаметре), которые через поры связаны с альвеолами. Терминальные бронхиолы относятся к воздухопроводящим путям, респираторные — к переходным отделам респираторного тракта: они принимают участие в проведении воздуха и газообмене. Общая площадь сечения терминального отдела респираторного тракта во много раз превышает площадь сечения трахеи и крупных бронхов (53-186 см2 против 7-14 см2), при этом на долю бронхиол приходится только 20% сопротивления потоку воздуха. С клинических позиций любое воспалительное поражение бронхиол трактуется как констриктивный (облитерирующий) бронхиолит, что обусловлено сужением их просвета и нарушением функции воздухопроведения [1].

Различают острый и хронический процесс, при распространенном поражении выделяют диффузную форму — панбронхиолит. Констриктивные бронхиолиты разделяют на обусловленные вдыханием вредных веществ, приемом лекарств, постинфекционные, вызванные ревматоидным артритом, другими процессами и, наконец, неизвестного происхождения — идиопатические. С точки зрения гистоморфологических изменений стенок бронхиол выделяют целлюлярный, фолликулярный, пылевой, констриктивный, констриктивный с внутрипросветным полипозом, диффузный панбронхиолит.

Происходит концентрическое сужение терминальных бронхиол, частичная или полная их облитерация рубцовой соединительной тканью, разрастающейся в подслизистом слое и/или в адвентиции. Имеется бронхиолярный, перибронхиолярный хронический воспалительный инфильтрат, слизистые пробки в просвете, стаз секрета, формируются бронхиолоэктазы. В патологический процесс кроме терминальных и респираторных бронхиол могут вовлекаться крупные бронхи, где нередко обнаруживаются цилиндрические бронхоэктазы.

Для всех бронхиолитов характерны: сходная клиническая картина с прогрессирующей одышкой, слабый ответ (за отдельными исключениями) на терапию глюкокортикостероидами, плохой прогноз. Констриктивная форма бронхиолита приводит к выраженным патоморфологическим изменениям терминальных отделов респираторного тракта [2].

Возможности лучевых методов

Лучевые методы — рентгенография и рентгеновская компьютерная томография (КТ) — основные в прижизненной оценке макроструктуры легочной ткани [3-7].

Традиционная двухпроекционная рентгенография и продольная томография регистрируют далеко зашедшие случаи бронхиолитов, выявляя диффузное, диффузно-очаговое усиление легочного рисунка, эмфизематозно вздутые участки легкого, перибронхиальный фиброз крупных бронхов, уплотнение корней, малую подвижность диафрагмы (рис. 1). Изменения на рентгенограммах неспецифичны и наблюдаются не только при бронхиолитах, но и в целом ряде других патологических состояний.

Рис 1. Обзорная рентгенограмма легких

При отсутствии патологических изменений дистальные отделы респираторного тракта и паренхима легких на уровне дольки не находят отображения на компьютерных томограммах высокого разрешения (КТВР). Однако воспалительный процесс в бронхиоле вызывает утолщение стенки, накопление и стаз секрета в просвете, развитие гиповентиляции альвеол или, наоборот, ее вздутие за счет клапанного нарушения вентиляции. По мере развития фиброза нарушается гемодинамика за счет гипоксии, спазма, запустевания артериол, венул. Комплекс вышеописанных процессов в зависимости от локализации, распространенности, фазы течения приводит к появлению изображения патологически измененных бронхиол и альвеолярной ткани на КТВР.

В связи с малым сопротивлением терминальных отделов респираторного тракта на ранних этапах поражение бронхиол может протекать бессимптомно, не сопровождаясь изменениями функциональных тестов, а КТВР позволяет диагностировать болезнь на доклиническом этапе ее разв

КТ-признаки различных морфологических вариантов бронхиолита

Компьютерная томография в зависимости от гистоморфологического варианта обструктивного бронхиолита выявляет различные изменения макроструктуры респираторного тракта. Целлюлярная, фолликулярная формы, бронхиолиты курильщиков, профессиональные формы бронхиолитов имеют идентичное отображение при КТВР. Воспалительное поражение вовлекает все слои стенки бронхиолы и ее просвет (при фолликулярном бронхиолите происходит гиперплазия лимфоидных элементов), формируется перибронхиолярный компонент. На серии компьютерных томограмм определяются центрилобулярно расположенные, плотные, мелкие (1-2 мм) очажки или расположенная внутри дольки линейная структура такой же толщины с отходящими от основной линии под острым углом дополнительными «веточками». На некоторых ответвлениях, на основной линии возможна визуализация центрилобулярных очажков вышеописанной структуры. Данный симптом обозначен нами как «ветка вербы» (рис. 2). Данные симптомы обусловлены визуализацией при КТ бронхиол, уплотненных за счет воспаления и скопления слизи в просвете. При попадании их параллельно КТ-срезу они отображаются в виде «ветки вербы», при перпендикулярном расположении центрилобулярного очажка округлой формы — соответственно анатомическому ходу воздухопроводящих путей. Четкие контуры, однородная внутренняя структура, мягкотканная плотность (40-60 ед.) указывают на далеко зашедший воспалительный процесс, необратимые фиброзные изменения. Увеличение очаговых и линейных структур более 5-6 мм, возникновение нечеткости, размытости контуров свидетельствуют о распространении воспалительного процесса на окружающую альвеолярную ткань.

Рис 2. КТВР. Мелкоочаговые субплевральные структуры, симптом «ветки вербы»

Это является важным прогностическим признаком осложнения облитерирующего бронхиолита — облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией (ОБОП). Респираторный бронхиолит (бронхиолит курильщика) отличается от предыдущих видов бронхиолитов появлением очагов центрилобулярной эмфиземы, зон «матового стекла». Это обусловлено возникновением клапанного механизма нарушения вентиляции дольки за счет сужения просвета бронхиолы с последующим переходом в гиповентиляцию дольки. При сканировании на вдохе и выдохе вентиляция зоны поражения практически не меняется (как при эмфизематозных изменениях, так и при поражениях типа «матового стекла»), что указывает на их обструктивный генез (рис. 3).

Рис 3. КТ. Перибронхиальный фиброз, бронхоэктазы, симптом «матового стекла», центрилобулярная

Целлюлярный бронхиолит, если не был своевременно распознан и не подвергался лечению, может перейти в облитерирующий бронхиолит с развитием внутрипросветного полипоза или констриктивную форму бронхиолита. При первом возникают эндобронхиальные полипы из соединительной ткани, которые или флотируют в просвете, или плотно фиксированы на стенке бронхиолы. При КТ определяются центрилобулярно расположенные очажки размером 2-3 мм и более, отображающие грануляционную ткань полипов и перибронхиальное воспаление. Нередко в процессе динамического наблюдения за больным фолликулярным бронхиолитом определяется нарастание размеров выявляемых бронхиол, появление нечеткости их контуров, что указывает на прогресси рование процесса, развитие полипов.

В ряде случаев бронхиолит может начаться с развития полипоза, тогда превалирует визуализация центрилобулярных очажков как проявление полипоза, а симптом «ветки вербы» слабо выражен (рис.

Рис 4. КТВР (крупный план). Центрилобулярные очажки при фолликулярном бронхиолите

Констриктивная форма бронхиолита — итог всех видов заболевания. Развивается необратимый фиброз с концентрическим сужением бронхиолы. Фиброз распространяется вдоль бронхиолы, нарушает коллатеральную вентиляцию, вызывая обструкцию. Сужение просвета бронхиолы приводит к гипоксии, вазоконстрикции, возникновению первоначально воздушных подушек» (клапанный механизм), а затем ателектаза дольки. При КТ регистрируется «пестрая» картина легочной ткани за счет чередования участков повышенной и пониженной плотности, бессистемно чередующихся друг с другом. Это обусловлено нарушением кровотока в области констрикции бронхиолы, олигемией в данной зоне и перераспределением перфузии в зоны с ненарушенной вентиляцией. При КТ эти зоны имеют повышенную прозрачность. Мозаичность изменений плотности легкого лучше видна при сканировании одной и той же области легкого на вдохе и выдохе, так как вентиляция патологически измененной части легкого не меняется в различные фазы дыхания. При значительном распространении изменений, обусловленных обструктивным бронхиолитом, разница в плотности различных участков легочной ткани на вдохе и выдохе нивелируется, оставаясь одинаковой независимо от фазы дыхания.

Один из вариантов констриктивного бронхиолита — синдром Swyee-James, возникающий у детей после перенесенного вирусного бронхиолита. Поражение носит односторонний характер, развиваются бронхоэктазы с тонкой стенкой, участки центрилобулярной эмфиземы, снижение прозрачности легочной ткани.

В Японии впервые описана диффузная форма бронхиолита, названная диффузным панбронхиолитом. Заболевание распространено в странах Юго-Восточной Азии (Тайване, Корее, Китае, Японии). Появились сообщения о выявлении данной болезни в Англии, Франции, Германии, США, Норвегии. Прослеживается связь заболевания с параназальными синуситами. При морфологическом исследовании выявляется цилиндрическая дилатация терминальных бронхиол. Интерстиций терминальных бронхиол, альвеолярных ходов, альвеол инфильтрирован «пенистыми» лимфоидными клетками.

За счет фиброза развивается центрилобулярная эмфизема [8]. При КТ определяются двусторонние, диффузные мелкоочаговые и линейные уплотнения (как при целлюлярной форме бронхиолита), утолщение стенок мелких бронхиол, дилатация просвета, поля «матового стекла» по периферии легкого, чередующиеся с участками центрилобулярной эмфиземы. Поражается практически все легкое (рис. 5).

Рис 5. КТ — перибронхиальный фиброз, центрилобулярная эмфизема, симптом «матового стекла», центрилобулярные очажки.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика бронхиолитов проводится с аллергическими альвеолитами (гиперчувствительными пневмонитами), при которых также возможно выявление мелкоочаговых изменений в легочной ткани. Однако они локализуются в альвеолах, диффузно, гомогенно распределены в легком. Как правило, клиническая картина обусловлена вдыханием сенсибилизирующего антигена.

Как было указано выше, облитерирующий бронхиолит при распространении полипоза на альвеолы приводит к развитию ОБОП. Очаговые инфильтративные изменения легких по ходу бронхов с образованием симптома «воздушной бронхограммы», реакция плевры в виде ее утолщения позволяют провести разграничение с бронхиолитами.

«Пестрая» картина легочной ткани может возникать не только при констриктивном бронхиолите, но и при других видах нарушения легочной гемодинамики — хронической тромбоэмболии легочных артерий, легочной гипертензии. Дифференциальная диагностика основывается на данных клинической картины, анамнеза.

Заключение

Таким образом, компьютерная томография, особенно в модификации КТВР, на сегодняшний день ведущий метод диагностики поражения дистальных отделов респираторного тракта, диагностики вида поражения, распространенности, нарушения вентиляции, динамики процесса. Традиционная рентгенография играет вспомогательную роль в ориентировочной оценке макроструктуры легкого, дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, мониторинге динамики болезни.

Содержание

Как выглядят легкие при бронхите на флюорографии

Бронхит — распространенное заболевание с множеством причин, что связано с разнообразием его клинических симптомов. Часто бывает необходимо дифференцировать его от других, более серьезных заболеваний.

Для этого используются рутинные методы нейровизуализационного исследования, в частности флюорография и рентгенография, а также компьютерная и магнитно-резонансная томография, бронхоскопия. Эти методы не только показывают, как выглядит бронхит, и позволяют отличить его от других заболеваний, но и помогают контролировать его течение.

Рентгеновский снимок

Радиологический метод диагностики широко используется в клинической практике врачей. Выделяют несколько разновидностей этой методики: рентгеновская томография, бронхография, бронхокинематография, компьютерная томография. Однако самым простым и доступным является обычная рентгенография.

Есть несколько правил выполнения этой процедуры:

Выполняется в положении стоя.
Изображение должно охватывать всю грудную клетку (хорошо видны верхняя часть легкого и пазухи реберной диафрагмы).
Он выполнен в двух проекциях (прямой и боковой).

Сначала делается обзорное изображение, а затем может быть сделано целевое изображение интересующей области легкого.

Простой острый бронхит на рентгеновских снимках не виден, визуализируется только обструктивная и хроническая длительная форма заболевания. Давайте рассмотрим примеры того, как выглядит бронхит на рентгеновских снимках:

На фото 1 и 2 показано, как выглядит бронхит на рентгеновских снимках, точнее, каковы симптомы заболевания:

изменение размеров и структуры корней легких;
размытость контуров;
изменение картины легких (обычно усиление);
Утолщение бронхиальной стенки при хроническом бронхите (симптом «трамвайных рельсов» — фото 3).

Рентген легких при обструктивном бронхите выглядит так:

Для бронхита с обструктивным синдромом характерны:

повышенная воздухопроницаемость легких;
низкая диафрагма;
уплощение диафрагмы и ограничение ее подвижности;
вертикальное расположение сердца.

При хроническом течении или частых рецидивах болезни бронхит может осложниться развитием эмфиземы:

Характерными симптомами эмфиземы на рентгеновском снимке являются:

быки — тонкостенные воздушные полости различной формы;
уменьшение или полное отсутствие сосудистого компонента.

Рентгенография легких — хороший диагностический метод, учитывая ее доступность и информативность.

Флюорография

Флюорография мало чем отличается от обычной рентгенографии. Это рентгенологическое исследование грудной клетки, при котором изображение переносится на пленку размером 5х5 см, 7х7 см или 10х10 см. Ключевое различие между этими двумя методами заключается в размере изображения, так как в случае стандартной рентгенографии изображение на изображении соответствует фактическому размеру грудной клетки. Методика выполнения процедуры не отличается от обычной рентгенографии, с той разницей, что флюорография проводится только в прямой проекции.

Этот метод специально разработан для выявления таких заболеваний, как туберкулез и рак. Уменьшение размера фотографий сделало его намного дешевле (в 6 раз больше стандартного), но в то же время значительно снизило информативность исследования.

По этой причине флюорография не выявляет бронхит, за исключением тяжелых хронических форм ХОБЛ. Бронхит не виден на флюорографии, потому что увеличенный сосудистый рисунок не может быть визуализирован на небольшом изображении.

КТ и МРТ

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — диагностические методы высокой информативности и дороговизны, поэтому их проводят в спорных и тяжелых случаях по строго определенным показаниям. При бронхите такими показаниями могут быть:

дифференциальная диагностика со злокачественными новообразованиями, туберкулезом, инородными телами, профессиональными заболеваниями и другими более опасными патологиями;
оценка объемаи степень продвижения изменения;
диагностика осложнений и их локализация;
оценка эффективности лечения.

Необходимость процедуры решается индивидуально, исходя из особенностей заболевания и состояния пациента.

Особенности МРТ:

отсутствие радиационной нагрузки на организм;
больше информации при исследовании мягких тканей;
противопоказан при наличии в теле электронных устройств и металлических предметов.

Компьютерная томография проводится в специальной комнате. Пациента помещают на стол, который можно перемещать, проходя через специальное кольцо «Джентри». Он включает в себя рентгеновский аппарат, который быстро вращается вокруг пациента с заданным интервалом времени и делает большое количество снимков, создавая трехмерную проекцию определенной области тела. Вся информация отправляется на компьютер, и врач может детально изучить интересующую область в любой проекции и на любом уровне.

На фотографиях ниже вы можете увидеть, как выглядят легкие при бронхите на компьютерной томографии:

На этом фото хорошо видны признаки бронхита:

утолщение бронхиальной стенки;
бронхиальный застой со слизистыми пробками;
уровень жидкости.

На фото № 10 бронхоэктатическая болезнь — одно из частых осложнений хронического бронхита. На фото показаны пузырьки и уровень жидкости в них.

Бронхоскопия

Бронхоскопия — это эндоскопическое исследование бронхов. Суть метода заключается в прямом исследовании просвета бронхов через введенный в них специальный зонд (рис. 2). Процедура проводится под наркозом, поэтому пациенты ничего не чувствуют. При бронхите может проводиться обследование для восстановления проходимости бронхов (удаление инородного тела, удаление полипов, опухолей и т. Д.), Приема лекарств или биопсии.

Мокрота

Мокрота состоит преимущественно из слизи, выделяемой эпителием трахеи и бронхов.

У здорового человека слизь также выделяется, но в незначительных количествах (около 100 миллилитров в сутки). С помощью слизи происходит очистка дыхательных путей. В норме слизь без проблем эвакуируется из дыхательной системы посредством мукоцилиарного транспорта (так называется перемещение с помощью колебаний ресничек, покрывающий эпителий). Слизь доставляется снизу вверх по дыхательным путям в глотку; мы её сглатываем, обычно не замечая этого.

При патологической ситуации происходит резкое увеличение вырабатываемой слизи (до 1500 миллилитров в сутки). Мокрота заполняет просвет трахеи и бронхов, мешая дыханию. Её эвакуация происходит с помощью кашля (мокроту приходится откашливать). Кашлевой рефлекс — это нормальная реакция организма на ощущение помехи в дыхательных путях.

Иногда пациенты жалуются на мокроту, но у них отсутствует кашель. Например, утром ощущается, что горло забито мокротой, — обычно так бывает при хронических воспалительных заболеваниях носа. Густая слизь стекает по задней стенке и скапливается во время сна.

Какой бывает мокрота

Цвет и консистенция мокроты довольно сильно варьируются в зависимости от патологического процесса. Поэтому описание мокроты входит комплекс обязательных диагностических мероприятий.

Мокрота может быть:

довольно вязкой, жемчужного цвета. Такой цвет означает, что мокрота состоит только из слизи. Причиной обильного выделения подобной мокроты обычно является воспаление слизистой оболочки дыхательных путей (например, бронхит). Такое воспаление может быть вызвано, в том числе, и аллергической реакцией, поэтому мокрота данного вида характерна для астмы. Такая же мокрота типична для курильщиков (в данном случае слизь выделяется в ответ на раздражение слизистой табачным дымом). При длительном и интенсивном курении мокрота может стать серого и даже почти черного цвета;
густой и липкой, желтого или желто-зеленоватого цвета. Подобный цвет указывает на присутствие гноя в мокроте. Примесь гноя характерна для бактериальной инфекции. Обычно заболевание дыхательных путей начинается с вирусной инфекции, которая поражает нос или горло (ОРВИ). Затем воспалительный процесс может спуститься — в трахею, бронхи и лёгкие. Движение воспаления вниз и присоединение бактериальной инфекции означает развитие заболевания (усугубление ситуации). Жёлто-зелёная мокрота типична для бактериального бронхита и пневмонии;
общий красноватый оттенок мокроты и прожилки красного цвета говорят о том, что в мокроте присутствует кровь. Попадание крови может быть вызвано тем, что от кашля где-то лопнул сосудик, но во многих случаях кровь в мокроте является признаком серьёзного заболевания (инфаркт лёгкого, онкологические процессы, туберкулёз). При обнаружении крови в мокроте следует незамедлительно обратиться к врачу;
ржавый или коричневый цвет мокроты указывают на присутствие продуктов распада крови. Это — также признак опасного заболевания. Так проявляются крупозная пневмония или туберкулёз.

Тревожными симптомами также являются пенистая мокрота, мокрота с явным неприятным запахом (сладковатым или зловонным).

Отклонение от обычного (беловато-жемчужного) цвета мокроты должно стать поводом для оперативного обращения к врачу.

Анализ мокроты

Цвет — только одна из характеристик; чтобы вывод о заболевании был точным, необходимо получить больше данных. Для этого проводится лабораторное исследование мокроты. Оно включает в себя не только клинический анализ (оценивается общее количество, цвет, запах, наличие патологических примесей), но и изучение мокроты под микроскопом (как в естественном виде, так и специально окрашенной). Микроскопическое исследование позволяет обнаружить волокнистые и кристаллические образования, клеточные элементы, грибы, бактерии и паразитов.

Но патогенные микроорганизмы не всегда удаётся обнаружить с помощью микроскопии. Для точной идентификации возбудителя проводятся другие виды исследований — бактериальный посев или ПЦР.

Сбор мокроты для анализа, как правило, проводится пациентом самостоятельно. Чтобы мокроту было проще собрать (чтобы она лучше отделялась), накануне стоит выпить побольше жидкости. Мокрота собирается до завтрака. Предварительно нужно как следует почистить зубы и прополоскать рот, чтобы в пробу не попали бактерии из полости рта. Сбор производится в контейнер для анализов, который продаётся в любой аптеке. Достаточно 5 миллилитров слизи. Если мокрота не отходит, можно сделать ингаляцию, используя дистиллированную воду с содой или солью.

При проведении бронхоскопии (эндоскопического исследования дыхательных путей) забор мокроты может быть проведён с помощью эндоскопа.

Как избавиться от мокроты

Густая мокрота мешает нормальному дыханию, изнуряя больного, поэтому понятно желание от неё избавиться. В то же время, не следует упускать из виду, что выделение мокроты — это ответ организма на проблему, и основные усилия необходимо направлять на её устранение (т.е. на лечение заболевания, вызвавшего мокроту).

Прежде всего, следует добиться лучшего отхождения мокроты. Для этого:

пейте больше жидкости. Если в организм будет поступать больше воды, мокрота станет более жидкой и будет лучше откашливаться. Не забывайте, что питьё должно быть тёплым (с температурой не ниже комнатной);
позаботьтесь об увлажнении воздуха. Если воздух в комнате сухой, пересыхает гортань. Мокроту сложнее откашливать, она становится более густой;
по назначению врача принимайте муколитики (препараты, разжижающие мокроту) и отхаркивающие средства. Хорошо помогают ингаляции. Но помните, что заниматься самолечением нельзя, особенно если речь идёт о применении медикаментов;
применяйте постуральный дренаж и дренажную гимнастику. Суть постурального дренажа состоит в том, чтобы очаг воспаления в лёгких на какое-то время стал выше точки, в которой трахея разветвляется на главные бронхи. Тогда мокрота будет уходить из бронхов под воздействием силы тяжести. Когда же она достигнет точки разветвления, подключится кашлевой рефлекс (это место особенно чувствительно к раздражению). Существуют различные упражнения. Например, больной становится в постели на колени и сгибает туловище вперёд (6-8 раз подряд), потом минуту отдыхает и повторяет упражнение (до 6-ти раз). Другое упражнение состоит в том, чтобы лёжа в постели на боку максимально свесить верхнюю часть туловища — сначала на одну сторону кровати, потом на другую. Можно убрать подушку, подложить под ноги валик: задача — обеспечить небольшой наклон тела (30-45°) от диафрагмы к голове. Лежать в такой позиции следует 15 минут.

Литература:

Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.
Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
https://radiomed.ru/publications/ogk-bronkhiolity.
https://mdc51.ru/kak-vyglyadyat-legkie-pri-bronhite-na-fljuorografii.html.
https://www.fdoctor.ru/simptom/mokrota/.
Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).