Синдром бронхиальной гиперреактивности

Нарушения бронхокинетики и мукоцилиарного клиренса при ХОБЛ

В настоящее время в мире повсеместно происходит прогрессирующее распространение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Главными патогенетическими особенностями этого заболевания являются различные нарушения бронхокинетики и мукоцилиарного клиренса (МЦК). В клинической картине это выражается развитием бронхообструктивного синдрома, кашля, одышки и нарушения отхождения мокроты. При неадекватном лечении персистирующего воспалительного процесса стенки бронхов происходит морфофункциональная перестройка, приводящая к необратимым изменениям в работе мукоцилиарной системы.

Мукоцилиарная система представлена мерцательным эпителием слизистой оболочки дыхательных путей, бокаловидными клетками и перицилиарной жидкостью, заполняющей пространство между ресничками. В норме соотношение реснитчатых клеток к бокаловидным является 5:1. В подслизистом слое трахеи и бронхов находится большое количество желез, выделяющих через выводные протоки слизисто-беловатый секрет. У взрослого здорового человека в течение суток выделяется 100-150 мл такого секрета. Этот физиологический процесс не сопровождается ни кашлем, ни отхаркиванием мокроты. Мерцательный эпителий по мере приближения к респираторным бронхиолам замещается кубическим нереснитчатым эпителием (клетки Клара). Колебания ресничек всегда направлены в сторону ротовой полости, что способствует удалению слизи вместе с попавшими в нее частицами. Если учесть, что на 1 реснитчатую клетку приходится до 200 ресничек, а каждая ресничка совершает свыше 15 колебаний в 1 секунду, то станет понятна та гигантская работа, которую выполняет реснитчатый эпителий для очищения дыхательных путей. Этому же в значительной степени способствуют перистальтические движения, совершаемые трахеей и бронхами.

Процесс передвижения слизи в дыхательных путях, а вместе с ней и продуктов обмена, инородных частиц, а также патогенных микроорганизмов, возникающий посредством синхронно-поступательного движения ресничек, называется МЦК. В нем принимают участие преимущественно следующие типы клеток:

• реснитчатые, обеспечивающие цилиарную активность,

• бокаловидные, являющиеся продуцентами слизи,

• серозные эпителиальные,

• промежуточные.

Кроме бокаловидных и серозных клеток слизистой оболочки, в образовании секрета участвуют и железы подслизистого слоя — серозные и слизистые. Эффек­тивная мукоцилиарная функция зависит от согласованного взаимодействия ресничек со слизью, к поверхности которой и прилипают выводимые из бронхов патологические частицы. Очищение слизистой от попавших в нее частиц происходит не только механически, с током слизи, но и путем обезвреживания последних. В бронхиальном секрете обнаружены лактоферрин, лизоцим и интерферон, оказывающие бактерицидное и противовирусное действие. Наличие в респираторном содержимом секреторного иммуноглобулина класса А оказывает защитное действие путем агглютинации бактерий и вирусов. Скорость МЦК зависит от многих причин, в том числе, и в первую очередь, от состояния мерцательного эпителия — частоты и характера колебания его ресничек, от стабильности его структуры и синхронности движения бронхиальной стенки в целом, а также от количества слизи и ее реологических свойств. Таким образом, мукоцилиарный транспорт и двигательная активность бронхиальной стенки — тесно взаимосвязанные процессы, определяющие понятие бронхокинетики в целом.

В регуляции бронхокинетики принимают участие многие механизмы, в том числе и нейрорефлекторные, включающие в себя блуждающие и симпатические нервы, которые отходят от нижних шейных и пяти грудных симпатических ганглиев. В бронхиолах имеется 4 типа нервных волокон:

• Чувствительные волокна (афферентные волокна, проводящие импульсы от рецепторов, реагирующих на раздражающие вещества (химические и физические раздражители, а также некоторые медиаторы воспаления: гистамин, простагландины). Их раздражение приводит к развитию кашля и бронхоспазма.

• Парасимпатические холинергические волокна. Этот тип волокон играет главную роль в регуляции тонуса гладкой мускулатуры и в выделении бронхиального секрета.

• Симпатические волокна. Адренергические во­локна заканчиваются около желез подслизистого слоя и бронхиальных сосудов и оказывают свое действие на бронхокинетику опосредованно. Стимуляция

α1-адренорецепторов, расположенных в подслизистом слое, приводит к изменению реологических свойств бронхиального секрета. Эффектом стимуляции

β2-адренорецепторов является снятие бронхоконстрикции.

Кроме перечисленных выше трех основных типов иннервации бронхов, существует 4-й тип регуляции тонуса бронхов, названный неадренергическим и нехолинергическим (NANC). Нейротрансмиттерами в NANC являются пептиды, которые сосуществуют в нервных окончаниях парасимпатических и симпатических волокон, наряду с классическими медиаторами ацетилхолином и норадреналином. Эти вещества оказывают свое влияние на гладкую мускулатуру бронхов, на тонус сосудов, их проницаемость, на секрецию желез и на инфильтрирующие ткани клетки — эффекторы воспаления, и иммунокомпетентные клетки. Среди них наиболее важными являются тахикинины (субстанция Р, нейрокинин A) и VIP (вазоинтестинапьный пептид). Также в роли нейротрансмиттера NANC-системы выступает оксид азота, которому в последнее время отводится важная роль в патофизиологии заболеваний системы дыхания. В легких он образуется в эндотелиальных клетках легочной артерии и вены, в ингибиторных NANC нейронах, макрофагах, нейтрофилах и, возможно, в клетках других типов. Установлено, что нарушение продукции и/или разрушение NO имеет значение при возникновении гиперреактивности дыхательных путей. Огромный интерес к NO связан с возможностью использования его в качестве потенциального терапевтического агента. Ингаляции NO устраняют легочную вазоконстрикцию, связанную с гипоксией, первичной легочной гипертонией, сердечными пороками, персистирующей гипертонией новорожденных и респираторным дистресс-синдромом. В отличие от других известных вазодилататоров, которые могут вызывать системную гипотонию, ингаляции NO не дают системного эффекта и улучшают артериальную оксигенацию.

Факторы, воздействующие на бронхокинетику и МЦК. В ответ на агрессивное действие токсических окисляющих веществ, попадающих в нее во время дыхания, слизистая дыхательных путей реагирует повышением секреции. Воспалительная реакция способствует притоку в подэпителиальные ткани таких клеток-медиаторов воспаления, как тучные клетки, моноциты/макрофаги, полиморфноядерные нейтрофилы и эозинофилы, которые в активном состоянии высвобождают медиаторы воспаления: гистамин, дериваты арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов (ФАТ), цитокины, протеолитические ферменты (металлопротеазы, эластаза, катепсин и др.). Инфильтрация этими клетками слизистой и подслизистой оболочки бронхов сопровождается выраженными изменениями в клеточном составе бронхо-альвеолярной жидкости. У больных ХОБЛ в стадии обострения преобладающим типом клеток являются нейтрофильные лейкоциты (в отличие от доминирования альвеолярных макрофагов и эпителиальных клеток в мокроте здоровых лиц).

Соединения, образующиеся в эффекторных клетках, поддерживают воспалительный процесс, способствуют усилению бронхокинетики и стимулируют МЦК. Эпителиальные клетки сами по себе в ответ на внешние воздействия выделяют медиаторы воспаления, способные оказывать влияние на бронхокинетику и МЦК.

В настоящее время большое значение придается роли инфекции в возникновении нарушений бронхокинетики и МЦК при ХОБЛ. Главным условием участия микроорганизмов в патогенезе воспаления слизистой бронхов является их колонизация. Процесс этот носит специфический характер и осуществляется на уровне муцина бронхиальной слизи, эпителия и экстрацеллюлярного матрикса. Под действием бактериальных факторов инвазивности нарушается фагоцитоз и подавляется МЦК. Взаимоотношение колонизирующихся микроорганизмов с местными и системными структурами иммунитета таково, что он не в состоянии эффективно элиминировать персистирующие бактерии, лишь в определенной мере ограничивая безудержный рост бактериальной популяции. Исходя из концепции, что в основе развития ХОБЛ находится хронический воспалительный процесс с неуклонным прогрессированием и утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции, можно с определенной уверенностью сказать, что инфекционные агенты являются обязательной составной частью патогенеза прогрессировании ХОБЛ (рис. 1).

В связи с этим одним из эффективных способов лечения обострения ХОБЛ является использование антибактериальных средств. В настоящее время многообразие форм выпуска современных лекарственных средств дают врачу и пациенту возможность выбора наиболее удобных с практической точки зрения препаратов. В ряду антибактериальных лекарственных средств, активно востребованными как в розничном, так и госпитальном секторе фармацевтического рынка, являются полусинтетические аминопенициллины. Простота применения, широкий спектр антибактериальной активности, бактерицидный характер действия, клиническая эффективность, возможность применения при многих инфекционных заболеваниях, относительно благоприятный профиль безопасности и фармакоэкономической составляющей лечебного процесса, доступность в аптечном секторе для конечного потребителя (группа ОТС-препаратов) ставят препараты рассматриваемого класса в ТОР-10 российских продаж. Для этого класса лекарственных средств присуща и инновационная составляющая — наличие на рынке разнообразных лекарственных форм. Сказанное в полной мере относится к амоксициллину, представленному на российском фармацевтическом рынке более чем десятком препаратов и являющемуся препаратом выбора среди аминопенициллиов.

С фармакодинамических позиций амоксициллин обладает широким спектром бактерицидного действия. Препарат активен в отношении большинства инфекционных агентов, вызывающих обострение ХОБЛ. Фармако­кинетическая уникальность и широкий спектр бактерицидной активности ставят амоксициллин в разряд приоритетных антибактериальных средств для лечения инфекций респираторной системы. Следует отметить, что препарат хорошо сочетается с макролидными антибиотиками.

Таким образом, амоксициллин в полной мере отвечает современным требованиям с позиций рациональной фармакокинетики, фармакодинамики и фармакоэкономики лекарственной терапии при широком круге инфекционно-воспалительных патологий. Это позволяет включать препарат в стандарты терапии многих социально-значимых заболеваний, в том числе таких, как ХОБЛ.

Литература

1. Баймаканова Г. Е., Зубаирова П. А., Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Особенности клинической картины и течения внебольничной пневмонии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. — 2009. -№2. -с.33 -41.

2. Государственный реестр лекарственных средств. ООО Издательство «Медицинский совет». Москва, 2009.

3. Синопальников A.И. Внебольничные инфекции дыхательных путей // Здоров’я України -2008. — №21. -с. 37-38.

4. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. — М., 2007. — 354 с.

5. Barnes PJ. Distribution of receptor targets in the lung.// Proc Аm Thorac Soc. -2004. -N.1. -vol.4. -pp.345 -351.

6. File TM,. Monte SV,. Schentag JJ et al. A disease model descriptive of progression between chronic obstructive pulmonary disease exacerbations and -acquired pneumonia: roles for underlying lung disease and the pharmacokinetics/pharmacodynamics of the antibiotic. //International Journal of Antimicrobial Agents — 2009. -vol. 33. -pp. 58-64.

7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. The 2006 report is available on www.goldcopd.com.

8. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. //Thorax. — 2004. -vol.51(Suppl 1)-pp.1-232.

9. Wang K, Wen FQ, Xu D. Mucus hypersecretion in the airway. //Chin Med J (Engl). -2008. -N.121. -vol.5. -pp.649-652.

10. Wood M, Blasi F,. Ewig S et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections // Eur Respir J. — 2005. — №. 26. -рр.1138-1180.

Бронхолитики и астма

Бронхорасширяющие средства используется почти всеми астматиками. Бронхолитики короткого действия применяются только в случае необходимости, для «спасения» больного от острого приступа, бронхорасширяющие препараты длительного действия принимаются ежедневно для контроля заболевания. Бронхолитики открывают просвет бронхов, что обеспечивает свободное поступление воздуха. Они также помогают очистить легкие от слизи. При открытых дыхательных путях, слизь легче перемещается и отхаркивается.

Какие типы бронхолитиков купируют симптомы астмы?

Для лечения симптомов астмы применяются три типа бронхолитиков 1) бета-агонисты, 2) антихолинергические средства и 3) теофиллин. Они доступны в виде ингаляторов, таблеток, жидких средств и инъекций; однако лучше всего принимать бета-агонисты и антихолинергические средства через ингаляторы.

Что такое бронхолитики короткого действия?

Бронхолитики короткого действия называются средствами «для быстрого купирования», «снятия» симптомов или «неотложной терапии». Бронхорасширяющие препараты мгновенно снимают симптомы астмы, раскрывая дыхательные пути. Препараты неотложной терапии, как никакие другие, могут снимать внезапное обострение симптомов астмы. Действие ингаляционных бронходилаторов наступает уже через несколько минут после введения и длится 2-4 часа. Бронходилаторы в ингаляторах рекомендуется принимать за 15-20 минут до физических упражнений (для предотвращения астмы физического напряжения).

Более подробная информация содержится в статье «Ингаляторы».

Бронхолитики короткого действия могут использоваться в небулайзерах для остановки приступа астмы в домашних условиях. У пероральных бронхорасширяющих средств больше побочных эффектов по сравнению с ингаляторами. Они принимаются в бóльших дозах и проходят через кровь, прежде чем оказаться в легких. Бронходилаторы, вводимые с помощью ингалятора, напротив, поступают прямо в дыхательные пути и имеют меньше побочных действий.

Более подробная информация содержится в статье «Небулайзеры».

Передозировка бронхолитиками короткого действия (в ингаляционном, таблетированном или жидком виде) — признак нестабильного течения болезни, которое требует более агрессивного вмешательства. Если вы испытываете необходимость в бронхолитиках короткого действия чаще двух раз в неделю, обсудите с врачом улучшение терапии для контроля заболевания.

Что такое бронхолитики длительного действия?

Бронхорасширяющие средства длительного действия используются для контроля заболевания, а не мгновенного купирования приступа. Действие ингаляционного бронходилатора длится, по меньшей мере, 12 часов. Те бронходилататоры, которые содержат формотерол, начинают действовать через несколько минут, а те, которые содержат салметерол, — самое большее через 45 минут.

Регулярный прием бронхолитиков длительного действия без дополнительного ингаляционного стероида повышает риск смертельного исхода.

Внимательно читайте предостережение на упаковке каждого препарата.

Каковы распространенные побочные эффекты при приеме снимающих симптомы бронхолитиков?

Бронхолитики действуют как стимуляторы и могут сопровождаться следующими побочными эффектами:

• Нервозность
• Перевозбуждение или гиперактивность
• Учащенное сердцебиение
• Расстройство желудка
• Проблемы со сном
• Боли или спазмы в мышцах

Как действуют антихолинергические бронхолитики?

Антихолинергическое средство — это бронхолитик, который применяется для лечения ХОБЛ (эмфизема), вызванной курением. Они одобрены для лечения острых приступов астмы при срочной госпитализации, но не для повседневного лечения симптомов или др. состояний. Что касается снятия симптомов астмы, они редко выдерживают конкуренцию с альбутеролом.

Является ли теофиллин бронхолитиком для снятия симптомов астмы?

Теофиллин — относительно слабое, но недорогое бронхорасширяющее средство, которое по своему химическому составу похоже на кофеин. Теофиллин заставляет работать сердце, центральную нервную систему, скелетные мышцы, при этом расслабляет гладкие мышцы, в том числе мышцы дыхательных путей. Теофиллин иногда применяется в сочетании с противовоспалительным препаратом для профилактики симптомов астмы ночного времени.

Теофиллин продается в виде обычных таблеток или под марками «Унифил», «Тео-Дур», «Сло-Бид» и «Тео-24». Выпускается для перорального применения (в таблетках или жидком виде) или внутривенных инъекций. Теофиллин является средством длительного действия и предотвращает приступы удушья. Используется для лечения астмы тяжелого течения или плохо контролируемой астмы, назначается для ежедневного приема.

Среди побочных эффектов теофиллина:

• Тошнота и/или рвота
• Диарея
• Боль в желудке
• Головная боль
• Учащенное или неравномерное сердцебиение
• Судороги
• Чувство беспокойства или нервозность
• Повышенная активность

Побочное действие может проявляться и в случае приема теофиллина в слишком больших дозах. Врач проверит уровень содержания лекарства в крови, чтобы убедиться в правильности дозировки.

Не забывайте предупреждать лечащего врача о том, что вы принимаете теофиллин от астмы. Некоторые другие лекарственные средства, например антибиотики, содержащие эритромицин, препараты против припадков и конвульсий, а также лекарства для лечения язвенной болезни, могут нарушить действие теофиллина. Дайте врачу как можно более полную картину ваших заболеваний, поскольку некоторые из них могут влиять на реакцию организма на теофиллин.

Также помните, что курение и вдыхаемый сигаретный дым не только представляют огромную опасность для больных астмой, но и могут искажать реакцию организма на теофиллин. Следовательно, лучше воздержаться от курения и избегать общества курильщиков.

Препараты, отпускаемые без рецепта врача

Безрецептурные препараты содержат адреналин, расслабляющий мышцы дыхательных путей. Они снимают симптомы на короткое время, но не контролируют их и не предотвращают приступы удушья. Людям с повышенным кровяным давлением, диабетом, заболеваниями щитовидной железы или сердца принимать лекарства, содержащие адреналин или эфедрин, не следует.

Если вы используете бронхорасширяющее средство для снятия симптомов, но оно не действует или если вы вынуждены применять бронходилатор чаще двух раз в неделю, поговорите с врачом или фармацевтом. Существуют другие лекарства, с помощью которых вы сможете лучше контролировать заболевание и вести активный образ жизни.