Гиперреактивность бронхов у ребенка 7 лет.

Ситуация, когда кашель возникает без ясно видимых причин, знакома многим людям. Иногда это длительные остаточные явления после ОРВИ, бывшего, казалось бы, уже довольно давно. В других случаях никакой болезни в недавнем прошлом не было, а кашель все равно есть. Одним из объяснений этой загадки является бронхиальная гиперреактивность (БГР) — патологическое состояние нижних дыхательных путей.

Содержание

Избыточная защита

Дыхательные пути созданы для поступления в организм кислорода — и при выполнении этой функции они, очевидно, контактируют с внешней средой. А снаружи водится не только кислород, но еще пыль, насекомые, раздражающие вещества, повреждающие нежную слизистую, и даже обычные крошки, попадающие «не в то горло» из-за болтовни во время еды.

Для защиты бронхов от того, что не должно в них попадать, сформировалось два пути. Первый — мукоцилиарный клиренс: система специальных клеток, выделяющих слизь, и бронхиальных ресничек, которые своим движением «гонят» эту слизь изнутри кнаружи. Второй — рефлекторное реагирование на раздражение: механическое (условные «крошки»), химическое (раздражающие вещества), термическое (холодный/горячий воздух). Основные рефлексы — это кашлевой толчок и способность бронхов резко суживаться в ответ на раздражитель.

Сужение бронхов резко ограничивает поступление раздражителя внутрь; то, что уже попало, «оседает» на слизь, реснички изгоняют эту слизь из бронхов, а рефлекторный кашель помогает окончательно от нее избавиться (откашливание мокроты). Так всё происходит в норме. Но если у клеток, воспринимающих раздражение (ирритативных рецепторов), по каким-либо причинам «сбит ориентир», начинаются ложные срабатывания — бронхи реагируют на раздражители, которые на самом деле не несут опасности для организма: незначительное число пылинок, низкие концентрации химических веществ, небольшие перепады температуры. Так возникает беспричинный кашель.

Где поломка?

Основных причин, по которым ирритативные рецепторы превращаются в параноиков, две. Во-первых, это дисбаланс в работе симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Первый отвечает за расширение бронхов, второй — за сужение. Если активность парасимпатики выше нормы, рецепторы все время находятся в состоянии боевой готовности и суживают просвет бронхов по поводу и без.

Второй вариант — это повреждение «ресничкового» слоя слизистой бронхов, который носит красивое название: мерцательный эпителий. В результате неблагоприятного воздействия (ожог дыхательных путей, вирусное поражение, химические вещества) часть его клеток погибает. Это имеет два следствия: во-первых, уже не так эффективно изгоняется слизь из бронхов; во-вторых, ирритативные рецепторы «оголяются» и становятся более чувствительными.

Варианты течения БГР

Основных вариантов течения бронхиальной гиперреактивности три: неинфекционный обструктивный бронхит, бронхообструктивный синдром физического напряжения и рецидивирующий пароксизмальный кашель.

Читайте также:
Хроническая обструктивная болезнь легких

Симптомы первого — навязчивый сухой кашель, повторяющийся много раз за день, иногда до ощущения тошноты, и сухие свистящие хрипы при выслушивании стетоскопом. От инфекционного бронхита это состояние можно отличить по нормальной картине крови. Кроме того, при инфекционном бронхите хрипы обычно сосредоточены в какой-то одной части грудной клетки, а при неинфекционной обструкции «гуляют» по ней в зависимости от того, какие бронхи среагировали в данный момент.

Бронхообструкция физической нагрузки возникает, очевидно, при физическом напряжении. Раздражителем для рецепторов в этом случае служит быстрое охлаждение, связанное с усиленным дыханием.

Рецидивирующий пароксизмальный кашель отличается от бронхита тем, что не преследует человека постоянно. Приступы возникают, как правило, на одни и те же раздражители (запах духов или бытовой химии, выход на холод из теплого помещения, сигаретный дым и пр.). В таких случаях рекомендуется вести дневник приступов, чтобы выявить закономерность.

У кого лечиться

Специалист, к которому стоит обращаться, если вы заподозрили у себя БГР, — врач-пульмонолог, а лучшее обследование — спирография. Это совершенно безопасный для организма метод, поэтому как раз в данной ситуации можно начать с самостоятельного обследования, чтобы прийти к врачу уже с результатом. Так что, если вас замучил кашель, не стоит покупать очередную упаковку антибиотиков — лучше записаться на диагностику. Будьте здоровы!

Лидия Куликова

Фото istockphoto.com

960 просмотров

7 февраля 2020

У ребенка диагноз «Гиперреактивность бронхов» с 4 лет. В 4 года начал сильно сухо кашлять. Искали долго причину. Методом исключения определили, что это стиральный порошок. IgE =236. Сменили на гипоаллергенный без запаха и все прошло. Через несколько месяцев сделали ремонт в комнате. Начался ужасный сухой кашель спустя 3 дня после заселения. Уезжали из квартиры,т.к. кашель не уменьшался и в других комнатах при закрытых дверях. В тот момент IgE=726. Все бытовые аллергены по крови отрицательны. Пил сингуляр,делали ингаляции беродуала. Не было никаких улучшений пока не переделали ремонт на гипоаллергенный(доски и бумажные обои). Никаких проявлений аллергического кашля не было 1 год 8 месяцев.

И вот с 18 января снова сухой кашель. Хрипов нет. Никаких признаков простуды. Никакого ремонта, новой химии, новых покупок.

IgE=333.

Все бытовые аллергены по крови отрицательны.

Общая кровь в норме.

Паразиты отрицательно. Пневмококковые инфекции отрицательно.

Аллерголог назначила пульмикорт. С ним кашель стал влажным, прокашливает примерно 1 раз в час, ночного кашля нет. Утром до ингаляции кашляет сильнее. Школу, как источник аллергии, не посещал 2 недели. Кашель не проходит. Отменила пульмикорт и кашель сильнее+ ночные закашливания. При физнагрузках отдышки и закашливаний нет. Дома есть пикфулометр. Выдувает 210-240 при росте 126. Но в момент резкого выдоха закашливается.

Что делать дальше? Как найти аллерген, если ведется строгий гипоаллергенный быт? Сколько можно дышать пульмикортом?

На сервисе СпросиВрача доступна консультация аллерголог-иммунолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Педиатр

Здравствуйте персистирующие инфекции сдавали?

Заболел когда?

Ирина, 7 февраля 2020

Клиент

Начал кашлять 18 января. Сдавали на микоплазму, цитамегаловирус, ВЭБ. Результаты показывали инфекционисту. У него к ребенку вопросов нет.

Педиатр

Ирина, 7 февраля 2020

Клиент

Педиатр

Здравствуйте! Проверьте влажность воздуха в квартире не ниже -60 процентов надо. Поставьте мойку воздуха . Уберите пух,перо

Педиатр

У вас от 30.01 острый мононуклеоз

Нужно срочно начинать лечение

Ирина, 7 февраля 2020

Клиент

В комнате стоит очиститель воздуха от запахов с угольными фильтрами. Именно от запахов,т.к. реагировал только на запах химических средств. Сейчас он чаще выключен,т.к. в квартире никаких запахов нет. Никакого пуха и пера. Влажная уборка ежедневно. Да,в зимний период влажность в комнате низкая. Но до 18 января это ребенка не беспокоило.

Ирина, 7 февраля 2020

Клиент

Елена, подскажите по каким показателям вы сделали такой вывод? Мне нужно как то обратиться к педиатру

Педиатр

Иммуноглобулин м у вэб говорит за острый период инфекции

Пишите в личку

Помогу со схемой лечения

Пульмонолог

Ирина, добрый день! Если ребёнок при резком выдохе закашлиаается,значит гиперреактивность бронхов сохраняется и есть скрытый бронхоспазм. Причина? По анализу повышен общий аллергофон. Необходимо сдать кровь на Эозинофильный катионный протеин, посмотреть какие цифры аллергического воспаления в бронхах. Продумайте, пожалуйста, может что- то поменялось в питании, так как аллергия может менять свою форму, может в школе стали использовать новые средства бытовой химии. За 2 недели аллергены не выводятся из организма ( от 3 недель и дольше). Пульмикорт- можно применять длительно . Об его эффективности судят по уровню Эозинофильного катионного протеина . Он должен снижаться. И ,такой момент, иногда добавляют к Пульмикорту Монтелукаст или Сингуляр, а иногда переходят на Сингуляр. Но,это решает врач очно. С уважением,Ольга.

Диетолог, Терапевт, Пульмонолог

Здравствуйте. ВЭБ в острой фазе ( IgA и IgM). Начинайте Нормомед или Изопринозин 50 мг/кг массы тела на 3 приёма, 10 дней. Пульмикорт можно до 1 месяца. Сдайте педиатрическую или респираторную аллергологическую панель после выздоровления.

Диетолог, Терапевт, Пульмонолог

Сделайте ФВД с бронхолитиком, возможно уже началась Бронхиальная астма, инфекционно- аллергического характера.

Диетолог, Терапевт, Гастроэнтеролог

Здравствуйте. Нужно сделать ФВД и начинать курсом Изоприназин . Пульмикорт можно до месяца

Педиатр, Пульмонолог

Здравствуйте. У ребёнка бронхиальная астма. Поскольку Вы мудрая мама, то Вам удавалось с помощью гипоаллергенного быта убирать аллерген и тем самым устранять причину возникновения симптомов. Но аллергеном может выступить не только бытовое средство. В настоящий момент толчком к обострению послужила вирусная инфекция (ВЭБ). Вам необходимо получать базисную терапию (Пульмикорт) по потребности столько времени сколько потребуется. Начальный курс в дозе 0,5 мг в сутки на 3 месяца. При эффекте и исчезновении симптомов доза снижается до 0,25 мг в сутки снова на 3 месяца, затем идёт тенденция к отмене. Если симптомы минимальные сохраняются возможен переход на Сингуляр. В любом случае Вам необходимо обратиться к Пульмонологу, поставить уже диагноз, наконец, и получить эти лекарства бесплатно. Также очно доктор подберёт дозировку и курс лечения. Пройдёт вирусная инфекция и симптомов не станет. Но все это время необходимо защитить ребёнка базисом. Цель лечения бронхиальной астмы — добиться исчезновения симптомов на максимально низкой дозе с возможностью уйти от лекарств при поддержке гипоаллергенного быта. У Вас это получится, я уверена. Насчёт активного лечения вирусной инфекции ничего советовать не буду, обилие препаратов может усугубить состояние ребёнка с аллергией, она пройдёт сама, просто во время острого периода нужно защитить его от воспаления в бронхах, с этим хорошо справляется Пульмикорт. Он безопасен и при длительном применении. Но, думаю, благодаря Вашим усилиям по наведению гипоаллергенного быта, постоянные курсы Вам не понадобятся. Сейчас дышим до исчезновения симптомов, и записываемся на очный приём к пульмонологу.

Ирина, 9 февраля 2020

Клиент

Екатерина, спасибо большое за такой подробный ответ!

Оцените, насколько были полезны ответы врачей

Проголосовало 2 человека,

средняя оценка 5

Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — задайте свой вопрос врачу онлайн.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Гиперреактивность бронхов как один из ведущих патофизиологических механизмов в возникновении рецидивов бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших пневмонию или ОРВИ

Статьи

Опубликовано в журнале:

Детский Доктор »» № 4’99

Хронические болезни легких С.М. Гавалов

Новосибирская государственная медицинская академия

В статье представлена оригинальная точка зрения автора на значение гиперреактивности бронхов в возникновении рецидивов бронхолегочных заболеваний у детей. Двадцатилетний опыт наблюдения детей с гиперреактивностью бронхов с помощью клиника-функциональных показателей эуфиллиновой пробы и провокационных проб с ацетилхолином и гистамином позволяет выделить самостоятельный синдром гиперреактивности бронхов у реконвалесцентов, перенесших пневмонию и острые респираторные вирусные инфекции. Показана тесная взаимосвязь между наличием гиперреактивности бронхов и бронхиальной астмой.

В последние годы внимание все большего числа клиницистов-пульмонологов и патофизиологов привлекает гиперреактивность бронхов, которая является ведущим патофизиологическим механизмом развития бронхиальной астмы: степень гиперреактивности бронхов коррелирует с тяжестью заболевания. Вместе с тем распространенность гиперреактивности бронхов значительно выше, чем бронхиальной астмы [1]. Имеются данные о генетической детерминированности гиперреактивности бронхов [2]. В данной статье речь пойдет о частоте развития гиперреактивности бронхов у детей, перенесших пневмонии или ОРВИ, а также о возможных последствиях этого. Педиатры с этой проблемой практически не знакомы, что и побудило нас поделиться 20-летним опытом изучения различных аспектов гиперреактивности бронхов.

Гиперреактивность бронхов — это такое состояние ирритативных рецепторов бронхов, когда они резко реагируют бронхоспазмом и появлением сухих хрипов в легких (не всегда) на воздействие очень низких концентраций ацетилхолина, метахолина или гистамина, тогда как при нормальной реактивности бронхов указанные медиаторы в тех же концентрациях не вызывают никаких реакций. По характеру начала бронхоспазма на воздействие различных концентраций ацетилхолина и гистамина выделены следующие группы пороговой чувствительности (ПЧ)* к этим веществам (рис. 1).

I — высокая ПЧ, II — средняя ПЧ, III — умеренная ПЧ, IV — нормальная ПЧ (здоровье)

Пороговой чувствительностью (ПЧ) считают наименьшую дозу вещества, которая вызывает уменьшение ОФВ1 и ЖЕЛ на 20% и более, появление сухих хрипов в легких (не всегда).

Рис. 1. Варианты гиперреактивности бронхов в ответ на ингаляцию ацетилхолина (АЦХ) и гистамина (Гис).

С 1972 г. объектом нашего внимания стали часто и длительно болеющие дети. У многих из них в течение года наблюдались по 5-8 и более эпизодов повторных заболеваний респираторной системы. В выдвинутой нами гипотезе [3] допускалось, что у части детей, перенесших пневмонию или ОРВИ, развивается гиперреактивность бронхов, которая может быть рассмотрена как один из ведущих патофизиологических механизмов в развитии повторных заболеваний респираторной системы.

Возможный механизм развития гиперреактивности бронхов при вирусной инфекции представлен в табл. 1. В условиях измененной пороговой чувствительности бронхов различные факторы внешней среды неспецифического характера (температура вдыхаемого воздуха, загрязнение воздуха, изменение метеоситуации, физическая нагрузка, пассивное курение) могут быть триггерами, способствующими появлению симптомокомплекса, сходного с воспалением (одышка, кашель, сухие и влажные хрипы), что обусловливает диагностические ошибки, так как врачи такое состояние трактуют как рецидив инфекционного заболевания. В этой связи детям необоснованно и многократно назначаются антибиотики [3-5].

Таблица 1. Механизмы развития синдрома гиперреактивности бронхов при вирусной инфекции

Воздействие вирусного агента на слизистую оболочку дыхательных путей	Возможные последствия
Повреждение и десквамация мерцательного эпителия дыхательных путей, «оголение» ирритативных рецепторов	Повышение пороговой чувствительности ирритативных рецепторов; угнетение мукоцилиарного клиренса
Снижение функциональной активности мерцательного эпителия вплоть до «паралича» цилиарного аппарата	Мукостаз — задержка выведения воспалительного секрета
Воздействие на субэпителиальные чувствительные клетки — активация нервно-рефлекторных механизмов	Гиперчувствительность ирритативных рецепторов к ацетилхолину, гистамину, холодному воздуху, поллютантам окружающей среды
Нарушение гомеостатического равновесия между адренергической и холинергической иннервацией	Формирование гиперреактивности бронхов у здоровых и обострение бронхиальной астмы у больных детей
Дисбаланс парасимпатической регуляции, обусловленный повышенным выделением ацетилхолина	Развитие рецвдивирующего обструктивного бронхита, «имитирующего» таковой инфекционного генеза; развитие бронхообструктивного синдрома на повышенную физическую нагрузку
Адренергический дисбаланс: снижение бета-адренергической активности или возрастание альфа-адренергической активности	Развитие бронхообструктивного синдрома при вдыхании холодного воздуха
Усиление действия сувстанции Р (бронхоконстрикторный эффект) и усиление воспаления	Развитие приступов «беспричинного пароксизмального кашля»

Таблица 2. Частота встречаемости (%) детей с различной ПЧ, перенесших пневмонию, острый бронхит или ОРВИ

Нозологическая форма	Общее число детей	Пороговая чувствительность
Нозологическая форма	Общее число детей	высокая (10-900)	средняя (900-4500)	умеренная (4500-8500)	нормальная (8500-20000)
Острая пневмония	104	8	30	14	48
Острый бронхит	125	8	33	9	49
Всего	229	8	33	12	47

Результаты обследования 229 детей, проведенного Л.Ф. Казначеевой, представлены в табл. 2, из которой видно, что у 53% детей, перенесших острое респираторное заболевание, выявлена гиперреактивность бронхов. Для проверки гипотезы о причинах повторных заболеваний респираторной системы 229 детей разделены на две группы: в первую вошли 92 ребенка, впервые заболевшие острым респираторным заболеванием, а во вторую — 137 часто и длительно болеющих детей. Среди детей первой группы гиперреактивность бронхов выявлена у 28%, а среди детей второй группы — у 70%.

Следующим принципиальным вопросом, если исходить из полученных данных, является значение ПЧ бронхов в прогнозе повторных заболеваний респираторной системы после выздоровления. Частота последних определялась уровнем ПЧ: при высокой пороговой чувствительности у 100% детей повторные заболевания респираторной системы появлялись через 10-30 дней после выздоровления, при средней — у 58% спустя 1,5-2 мес, при умеренной — у 23% детей спустя 2,5-3 мес. У детей с нормальной пороговой чувствительностью в эти сроки повторные заболевания не возникали.

Наблюдая за детьми, перенесшими острые респираторные заболевания в последующие 36 мес, мы убедились в следующем: у детей с нормальной пороговой чувствительностью бронхов на протяжении этого времени наблюдались единичные эпизоды повторных заболеваний респираторной системы, тогда как у детей с гиперреактивностью бронхов в первые 12 мес они проявлялись часто (рис. 2); в последующие месяцы по мере нормализации пороговой чувствительности бронхов повторные заболевания респираторной системы стали встречаться реже. Так была показана роль гиперреактивности бронхов в возникновении повторных заболеваний респираторной системы после перенесенной пневмонии и ОРВИ [4-7].

Частота бронхолегочных заболеваний среди «нормо» — (квадрат) и «гиперчувствительных» детей -(треугольник) в течение 12 мес. постгоспитального периода.

Рис. 2. Прогностическое значение показателей пороговой чувствительности ирритативных рецепторов бронхов.

Повторные заболевания респираторной системы в этих двух группах различались не только частотой, но и характером клинических проявлений (табл. 3). В группе детей с нормальной пороговой чувствительностью все повторные заболевания респираторной системы протекали остро, тогда как у детей с повышенной пороговой чувствительностью они развивались на фоне нормальной температуры и при отсутствии симптомов интоксикации. Из клинических признаков наиболее характерными были симптомы обструктивного бронхита без признаков воспаления со стороны периферической крови, инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Таблица 3. Сравнительная характеристика клинических и параклинических показателей при бронхообструктивнам синдроме неинфекционного и инфекционного генеза

Клинические и параклинические параметры	Генез
Клинические и параклинические параметры	неифекционный	ифекционный
Повышение температуры тела до 38-39°C	Нехарактерно	Характерно
Признаки интоксикации	Не наблюдаются	Выражены в разной степени
Начало заболевания	Постепенное, но может быть и острым	Первые два симптома развиваются с первых же часов болезни
Вздутие грудной клетки	Достаточно выражено	Умеренно выражено
Данные аускультации	При гиперреактивности гамма-холинорецепторов — сухие, жужжащие, низкой тональности хрипы. При гипофункции бета2-адренорецепторов — жесткое дыхание с удлиненным выдохом с превалированием влажных хрипов	Аускультативная картина довольно богата: на фоне ослабленного и жесткого дыхания — сухие свистящие и влажные хрипы
Лабильность аускультативной картины	Очень характерна	Не наблюдаются
Метеолабильность	Наблюдается часто	Не наблюдаются
Лейкоциты крови	В пределах нормы	Лейкопения, умеренный лейкоцитоз, нейтрофилллез
СОЭ	В пределах нормы	Умеренно ускорена
Эуфиллиновая проба	Как правило, положительная	Отрицательная или слабо положительная
Проба с атровентом	Бывает положительной при отрицательной эуфиллиновой пробе	Оказывает весьма положитепьное влияние на бронхообструктивный синдром

Опыт наблюдения детей с пороговой чувствительностью бронхов позволил выделить самостоятельный клинико-патогенетический вариант — синдром гиперреактивности бронхов у реконвалесцентов, перенесших пневмонию и ОРВИ, включающий три основные формы: 1 — клинические симптомокомплексы, имитирующие обструктивный бронхит инфекционного генеза; 2 — бронхообструктивный синдром физического напряжения; 3 — рецидивирующий пароксизмальный кашель. На чем основано данное утверждение? Оно опирается на клинико-функциональные показатели эуфиллиновой пробы, предложенной нами в 1976 г. (табл. 4), и провокационные пробы с ацетилхолином и гистамином, при которых наряду с бронхоспазмом появляются сухие и влажные хрипы (не у всех).

Таблица 4. Эуфиллиновая проба по С.М. Гавалову (1976 г.)

Исходные клинические параметры	Изменнения исходных клинических параметров после введения эуфиллина через
Исходные клинические параметры	15 мин	30 мин	45 мин	60 мин
Одышка	+++	++	+	—
Втяженин податливых мест грудной клетки	+++	++	+	—
Повышенная активность вспомогательной мускулатуры грудной клетки	+++	++	+	—
Вздутие грудной киетки	+++	++	+	—
Наличие дистанционных хрипов (не всегда)	+++	++	—	—
Над легкими мозаичный перкуторный звук	+++	++	+	—
При аускультации сухие и влажные хрипы с обеих сторон	+++	++	+	—
Данные пикфлоуметрии	<70-60%	<80-7О%	Норма	Норма

Правомерен вопрос: почему мы используем термин «имитирующий» обструктивный бронхит? Для этого необходимо вновь обратиться к табл. 3, в которой представлена сравнительная характеристика ведущих симптомов бронхообструктивного синдрома, обусловленного гиперреактиппостью бронхов. Что их различает? Дебют развития заболевания, лабильность или стойкость аускультативной картины, данные параклинического исследования, результаты эуфиллиновой пробы. Рецидивирующий пароксизмальный кашель, бронхообструктнвный синдром физического напряжения оценены в настоящее время как малые эквиваленты бронхиальной астмы у детей и у взрослых. Этому факту педиатры уделяют мало внимания, тем не менее в нем кроется одна из причин поздней диагностики бронхиальной астмы. В России диагноз бронхиальной астмы запаздывает на 4-6 лет с момента дебюта заболевания. Мы считаем, что все больные с проявлениями рецидивирующего пароксизмального кашля и бронхообструктивного синдрома физической нагрузки, имеющие атонический анамнез и наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям, при тщательном исследовании и исключении других причин должны быть включены в группу риска по бронхиальной астме. Им следует проводить все лечебные мероприятия, которые рекомендованы детям с легкой формой бронхиальной астмы.

В заключение следует подчеркнуть гетерогенность гиперреактивности бронхов: 1 — гиперреактивность бронхов — ведущее патофизиологическое звено бронхиальной астмы, и она наблюдается у всех страдающих этим заболеванием; 2 — гиперреактивность бронхов может быть следствием вирусно-бактериальной агрессии в отношении слизистой оболочки дыхательных путей, носить временный характер и проявляться в виде трех различных клинических форм; 3 — гиперреактивность бронхов может быть обнаружена у здоровых людей и никак не проявляться.

Литература

1. Sears M.R. et al. Relation between Airway Re.sponsiveness and lgE in Children with Asthma and in Apparantly Normal Children, N Engl J Meet, 1991, Vol. 325, P. 1067-1071.

2. Szentivani A. The beta-adrcnergic Theory of the Atopic Abnormality in Bronchial Asthma, J Allergy, 1968, Vol. 42, N. 4, P. 203-232.

3. Гавалов С.М. Аллергозы дыхательной системы у детей, Здравоохранение Белоруссии, 1976, N10, С. 3-9.

4. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф. Патогенетические основы рецидивов после острой пневмонии у детеи, В кн.; Вопросы реактивности и адаптации в педиатрии, Сб. стачей, Свердловск, 1979, С. 36-42.

5. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф. Новые концепции рецидивов после острых бронхолегочных заболепаний у детей, МРЖ, P.V. 1983, С. 19.

6. Гавалов С.М. Острые пневмонии у детей, Новосибирск: Изд-во НГУ, 1990,273 с.

7. Гавалов С.М. Часто и длительно болеющие дети, Новосибирск: Изд-во НГУ, 1993,283 с.

Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
https://apteka.ru/blog/articles/pro-zdorov%60E/sindrom-bronkhialnoy-giperreaktivnosti5f322c4207642248c30f5325/.
https://sprosivracha.com/questions/211974-giperreaktivnost-bronhov-u-rebenka-7-let.
https://medi.ru/info/4937/.
Pund A. U., Shandge R. S., Pote A. K. Current approaches on gastroretentive drug delivery systems. Journal of Drug Delivery and Therapeutics. 2020; 10(1): 139–146. DOI: 10.22270/jddt.v10i1.3803.
Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
Ковнер, «Очерки истории M.».