Туберкулома легкого — это осумкованный казеозный очаг в легочной ткани диаметром более 1 см, образующийся в исходе различных форм туберкулеза. Туберкулома легкого чаще всего бессимптомна, поэтому в большинстве случаев обнаруживается случайно. При прогрессировании сопровождается признаками интоксикации, субфебрилитетом, кашлем, кровохарканьем. Основной способ выявления туберкуломы легкого — рентгенологический. Отмечается положительная туберкулиновая реакция; МБТ в мокроте обнаруживаются не всегда. В отношении туберкулом легких применяется консервативная тактика (специфическая химиотерапия), в некоторых случаях — хирургический подход (сегментэктомия, лобэктомия).
Общие сведения
Туберкулома легкого — самостоятельная форма туберкулеза легких, представляющая собой фокус творожистого некроза, ограниченный от легочной ткани фиброзной капсулой. Туберкулома легкого выявляется у 4-6% пациентов с первично диагностированным туберкулезом органов дыхания. Преобладающий контингент — молодые люди в возрасте 25-40 лет.
Более чем в половине случаев туберкулома легкого обнаруживается во время профилактической флюорографии, поскольку не сопровождается явными клиническими проявлениями. Вместе с тем, распад туберкуломы вызывает обострение туберкулезного процесса и представляет опасность не только для пациента (в силу бронхогенной диссеминации), но и для окружающих людей (в силу заразности). Эти обстоятельства исключают возможность пассивного наблюдения за пациентами с бессимптомными туберкуломами легких, а требуют активной позиции со стороны фтизиатров-пульмонологов.
Туберкулома легкого
Причины
Большинство туберкулом легкого образуются в результате эволюции вторичных форм туберкулеза (инфильтративного, очагового, диссеминированного, кавернозного), реже формируются из первичного туберкулезного комплекса и туберкулеза ВГЛУ. При этом 80% туберкулом являются исходом неадекватного лечения легочного туберкулеза и только 20% возникают без предшествующей терапии. Известная роль в патогенез заболевания отводится гиперсенсибилизации организма. В число факторов, благоприятствующих формированию туберкуломы в легком, исследователи включают обменные нарушения: в частности, данная форма туберкулеза сравнительно часто развивается у пациентов с сахарным диабетом.
Патогенез
Организация туберкуломы легкого отражает реакцию организма на длительную персистенцию микобактерий туберкулеза в легочной ткани. Специфическая противотуберкулезная терапия может сравнительно быстро привести к рассасыванию перифокального воспаления и образованию инфильтрата с наличием большого количества казеозно-некротических масс. Со временем вокруг центральной зоны казеозного очага формируется слой грануляций, а по периферии — коллагеновые волокна, которые затем фиброзируются. Таким образом, на разрезе туберкулома легкого состоит из казеозного ядра, окруженного двухслойной капсулой: внутренний слой, образован туберкулезными грануляциями, а наружный — фиброзными волокнами. Обычно процесс формирования туберкуломы легкого занимает от 1 до 3-х лет.
Макроскопически туберкулома легкого представляет одиночный, реже множественный очаг округлой или овальной формы, величиной более 1-1,5 см в диаметре. Локализуются туберкуломы в периферических отделах легкого, с одинаковой частотой выявляются как в левом, так и в правом легком.
Классификация
В патоморфологическом отношении туберкуломы легкого делятся на инфильтративно-пневмонические, солитарные (гомогенные и слоистые) и конгломератные. Инфильтративно-пневмоническая форма возникает в результате неполной инволюции инфильтративного туберкулеза; характеризуется чередованием участков казеоза с эпителиоидно-клеточными гранулемами, наличием тонкой фиброзной капсулы. Солитарная (одиночная) туберкулома может иметь гомогенную или слоистую структуру. В первом случае она представлена казеозно-некротическим ядром, окруженным двухслойной капсулой; во втором — концентрически расположенными участками казеоза, разделенными фиброзными волокнами, что указывает на волнообразное течение процесса. Конгломератная туберкулома представляет собой несколько близко расположенных фокусов казеоза, заключенных в общую капсулу.
Истинную туберкулому легкого следует отличать от псевдотуберкуломы (казеомы), которая образуется в результате облитерации дренирующего бронха и заполнения каверны казеозом. По величине туберкуломы легкого делятся на мелкие (диаметром до 2 см), средние (диаметром до 4 см), крупные (диаметром до 6 см) и гигантские (диаметром более 6 см).
Клиническое течение туберкуломы легкого может быть:
- стабильным — при отсутствии прогрессирования клинико-рентгенологических признаков туберкуломы;
- прогрессирующим — при разрыхлении капсулы, расплавлении казеоза, его выделении через дренирующий бронх с образованием каверны и бронхогенным обсеменением окружающей легочной ткани;
- регрессирующим — в случае обызвествления казеоза и гиалинизации фиброзной капсулы.
Симптомы туберкуломы легкого
Опухоли свойственен бессимптомный или малосимптомный характер течения. В первом случае больные жалоб не предъявляют. Во втором случае вне обострения может отмечаться утомляемость, потливость, снижение аппетита, редкий кашель (сухой или со скудной мокротой), периодический субфебрилитет. Субплевральное расположение туберкуломы легкого обусловливает появление болей тянущего или ноющего характера на стороне поражения, связанных с дыханием.
В период распада туберкуломы интоксикация становится более выраженной, появляется стойкое повышение температуры, кашель с мокротой, у части пациентов возникает кровохарканье. Прогрессирующее течение туберкуломы легкого может способствовать развитию казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозного или диссеминированного туберкулеза легких. При благоприятных условиях возможна регрессия очага.
Диагностика
Диагностика туберкуломы легкого связана с определенными трудностями, вызванными частым отсутствием туберкулезного анамнеза, слабовыраженными клиническими и физикальными данными. Туберкулинодиагностика может давать различные результаты: чаще всего выявляется повышенная или гиперергическая чувствительность к туберкулину, однако на фоне химиотерапии проба Манту может быть умеренной или слабоположительной.
Физикальное обследование может выявлять укорочение легочного звука, ослабление дыхания над очагом, изредка — сухие или влажные хрипы, шум трения плевры. Изменения в клинической и биохимической картине крови более значимы при прогрессирующей туберкуломе легкого: отмечается умеренно выраженный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, ускорение СОЭ, гипоальбуминемия. Обнаружить МБТ в мокроте и смывах с бронхов удается не всегда даже в фазе распада туберкуломы.
КТ органов грудной клетки. Очаговое объемное образование верхней доли (S3) левого легкого с включениями кальция (верифицированная туберкулома)
Основой для верификации диагноза остается рентгенография легких. Характерный рентгенологический признак — наличие ограниченного затемнения правильной округлой формы, с четкими контурами и преимущественно однородной структурой. В стадии обострения контуры туберкуломы легкого становятся размытыми за счет появления перифокальной инфильтрации.
Дифференциальную диагностику туберкулом проводят с гамартомой легкого, периферическим раком легкого, метастазами в легкие, аспергилломой, эхинококковой кистой. Исключить нетуберкулезный процесс помогает проведение бронхоскопии, КТ легких, торакоскопия, биопсия легкого. В последние годы с целью этиологической верификации инфекционного процесса используются тесты крови in vitro (квантифероновый, Т-СПОТ.ТБ), помогающие с высокой долей вероятности выявить тубинфицированность.
Лечение туберкуломы легкого
При определении лечебной тактики учитывают множество факторов: размеры туберкуломы легкого, фазу течения, длительность анамнеза и др. Консервативная тактика используется при фокусах менее 2-х см. Больным назначается III режим химиотерапии: в течение первых двух месяцев прием 4-х противотуберкулезных препаратов из основной группы (рифампицин, этамбутол, изониазид и пиразинамид), затем на протяжении четырех-шести месяцев — 2-х туберкулостатиков (рифампицин или этамбутол в сочетании с изониазидом). Для ускорения инволюции туберкуломы легкого во вторую фазу лечения проводится противовоспалительная терапия: туберкулинотерапия, введение вакцины БЦЖ, инъекции лидазы, ФТЛ (индуктотермия, ультразвук).
Согласно современным стандартам, принятым во фтизиопульмонологии, хирургическое лечение показано при диаметре туберкуломы легкого более 2-3 см, ее склонности к прогрессированию, резистентности к химиотерапии в течение 4-6 мес., наличии множественных очагов. Объем оперативного пособия может варьировать от клиновидной резекции и сегментэктомии до лобэктомии. После операции с противорецидивной целью назначается терапия туберкулостатиками на срок до 6 месяцев.
Прогноз и профилактика
Своевременно назначенное лечение и проведенное хирургическое вмешательство, позволяет надеяться на полное клиническое излечение в 95% случаев; рецидивы редки. Без соответствующего лечения спонтанное регрессирующее течение туберкуломы легкого отмечается редко; в большинстве случаев рано или поздно развивается одна из форм активного туберкулеза легких. Профилактическое направление общее для всех форм туберкулезной инфекции. Рекомендуется ежегодная профилактическая флюорография для своевременного выявления изменений в легких.
, . , , . , , .
( , ), — ( ). — . , . . — , , . : , . 1910-1913 . — . . . . . . (1929); . . . . . , , » » (. . ). , . , , , . , , , , . , , , . , (. . , . . , . . .) . , , , , , , . . . . — 3-5 . : , . , . . . . , . , . , — . . , . , (. 90 91). ( , .) , . — , . , 30-40- , . ,, . 1910 . , . , , — . ( , , , .). . . . . -, . . , , — . — . , . . III , — VI-VII , — IV — . . , . , , . , . , . (. 92). , . — . — , . . (. 93). (300-400 ), , . , . : , . , , . , , 1,5-2 . 3 (. . ). . , , . , . . . . , . — . , , . , , , , , , . , , . . . . 66% 6-15 . , . , » «, . . . — . 1907 . , 9 . ; 16 . — . . 30-50%. 1911-1912 . , :
11 , , . 10-15%, . , 11 . , , , . , . , . , . , . , , . . . , . , . . . , , . , . . , . . — . . , . , , . , , , , , , , . . , . . , . , 45-50 . , . , , . , — . , , . 2-3 , . . 5-7 , 1-2 . 2-3 . , , . l,5-2 . , . , , . , , (0,5-1,5%). , , 50-75%. . . 83%. , , (. . ). 20-25 , . , . , . , , , , 3-5 . , , ( , . . ), 2-3 . . , . . . 1946 . . . — , . . — . 1947 . . . , . . — , . . — . , XXVI , VI , . . , . — . — , — . — , , , 1,5-2 . , , , . . , , . , . . , , , , , , . . , (, — . .). , , : , , , . — , , , . — , . , , , — , 10-12% . . , , , . , . , . . , . . , . , — , , . — . , , , . ; , , , . , , , . , — . , -60. , , , . . — . , . . , . , , , — , . . , . 4-5- 6- . , , , , , . , , -40 -60. , , . , ( ) . , , : . ; , 6-8 . . , . . — — 1%; 3-4%, — 10%. 6% . , , , . — . ., 29 , , , , . 1955 . , (+). , . 1956 . . . 1959 ., . . . . 150 , 45 . , . 38, 40-50 . . . ; 90/60 . . : b 8 %, . 3 000 000, . 8000, . 1%, . 14%, . 66%, . 13%, . 7%; 57 . -, (+), (+). 25 20 . — — , (. 94 95). . : — , (+). , , . . . 1958 . , , , . 3 . 144 , 234 , 2,7 , 40 , 75 , 0,6 , 13,2 . . ; 36 . 15/III 1960 . — . . . 24/IV 1960 . 6 . . , , . , . , . . , 5-8 . . 90% . 1938 . . . . — . 20-30 . , . . . . 4-6 . . . , . . . . — — (, 1726). , . 1939 . . . , , , , , . . . . . ( ) , . . . . , . , . , . . . , . 2-3 . 4 . , 3-4 . . , , . 8-12 . . , — , . , . , , . 1-2 , . 1,5-2 , , , , . . 2-3-4 — — . , , — (). , , (3-6 ). , — — . — , , . , (, 1924). , , — , , . , . ( ) , , . , . .
, . — , , , . [] : .. . ., , 1968 (. . . . -) | , , . . ! ! . . 20.05.12 ! 05.09.08 ! 3- . 05.09.08 HTML- -10 — , 10- . 25.04.08 » » — » « |
Туберкулёз. Туберкулома. +
Туберкулома.
Туберкулома (казеома) легких представляет собой плотный обычно округлый казеозный очаг диаметром более 1 см, имеющий выраженную капсулу. Более чем у половины больных туберкулема является исходом других форм туберкулеза легких. Обычно ей предшествует очаговый туберкулез, реже она образуется на фоне инфильтративного процесса (в результате рассасывания перифокального воспаления и осумкования казеозных масс) или вследствие закупорки дренирующего бронха у больных кавернозным туберкулезом легких.
Туберкулома легкого может состоять из одного или нескольких казеозно-некротических фокусов — солитарная и конгломератная туберкулема. Содержимое солитарной туберкулемы может быть представлено гомогенными казеозными массами (гомогенная туберкулема) или несколькими концентрическими слоями казеозных масс, разделенными прослойками соединительной ткани (слоистая туберкулема). Слоистая туберкулема формируется при смене фаз обострения и затихания туберкулезного процесса. Туберкулемы легких могут быть одиночными или множественными. Располагаются чаще в I, II и VI бронхолегочных сегментах, непосредственно под плеврой или в более глубоких отделах легкого. Вокруг туберкулемы наблюдаются незначительные фиброзные изменения.
Длительное время туберкулема легких может оставаться в стационарном состоянии. При прогрессировании процесса она увеличивается, казеозные массы в ее центральной или, чаще, периферической части расплавляются, воспалительный инфильтрат с капсулы переходит на прилегающие легочную ткань и бронхи. Если казеозные массы выделяются в просвет бронха, на месте туберкулемы остается каверна. Распространение процесса по бронхам приводит к развитию очагов туберкулезного воспаления вначале вблизи туберкулемы, а затем и в более отдаленных участках легкого. В то же время выделение из туберкулемы через бронхи казеозных масс может способствовать ее рубцеванию. При стабилизации туберкулемы или ее заживлении исчезают перифокальное воспаление и клеточная инфильтрация капсулы, усиливаются процессы фиброзирования в капсуле, казеозные массы частично замещаются соединительной тканью.
Клиническая картина при туберкулеме легкого определяется фазой туберкулезного процесса. Вне обострения субъективные симптомы, физикальные изменения, патологические сдвиги в крови и бактериовыделение отсутствуют.
Туберкулема легкого в этом случае может быть выявлена только при рентгенологическом исследовании, часто ее обнаруживают при профилактическом флюорографическом обследовании. На рентгенограмме туберкулема легкого имеет вид округлой, четко отграниченной тени. Тень солитарной туберкулемы может быть однородной, неоднородной (с более плотными включениями и кальцинатами). Тень конгломератной туберкулемы состоит из нескольких фокусов. В окружающей легочной ткани часто определяются очаги туберкулезного воспаления, фиброз, во внутригрудных лимфатических узлах — кальцинаты. В 60-70% случаев, чаще при небольших туберкулемах (до 2 см в диаметре) у больных, не страдающих серьезными сопутствующими болезнями (сахарным диабетом, язвенной болезнью и др.), процесс может быть стационарным на протяжении многих месяцев и даже лет. Многолетняя стабильность процесса и отсутствие клинико-рентгенологических и лабораторных признаков его активности не исключают существования вегетирующих микобактерий туберкулеза в казеозных массах туберкулемы, а также морфологических признаков активности специфического процесса в ее капсуле, а следовательно, и возможности его реактивации (которая отмечается приблизительно у 10% больных с длительной стабилизацией процесса). Поэтому даже при отсутствии обострений на протяжении 5 и более лет следует с большой осторожностью говорить об излечении, его считают возможным только у больных с туберкулемой, диаметр которой не превышает 1,5-2 см.
У 30-40% больных наблюдается обострение процесса (инфильтрация и распад легочной ткани, диссеминация). При этом отмечаются небольшой кашель с мокротой, непродолжительный субфебрилитет, нерезко выраженные лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Распад легочной ткани и диссеминация в 30-40% случаев сопровождаются бактериовыделением. При отсутствии лечения, болезнь, как правило, прогрессирует.
Рентгенологически это проявляется увеличением размеров туберкулемы, образованием участка деструкции, новых очагов бронхогенной диссеминации (преимущественно в нижних отделах легких) и дочерних туберкулем, часто выявляется «дорожка», соединяющая туберкулему с корнем легкого, обусловленная периваскулярной и перибронхиальной инфильтрацией. Часто участок деструкции имеет серповидную форму и располагается эксцентрично (около устья бронха). Через 3-5 лет может развиться фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Лечение противотуберкулезными средствами быстро приводит к исчезновению интоксикации, прекращению бактериовыделения, у 2/3 больных — к затиханию процесса.
Диагноз туберкулемы легкого сложен, т.к. клинические симптомы скудны или отсутствуют, а округлая тень с четкими границами в легком может быть рентгенологическим проявлением других болезней. Туберкулезную природу процесса подтверждает обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте, а также гиперергическая реакция на туберкулин, которая нередко наблюдается у впервые выявленных больных с прогрессирующим течением туберкулемы легкого (при неактивном процессе туберкулиновые пробы гип- и нормергические). В случае отсутствия бактериовыделения и гиперергических реакций на туберкулин проводится бронхологическое исследование. При бронхоскопии у больных туберкулемой легкого может быть обнаружен туберкулез устьев сегментарных. реже долевых бронхов; при бронхографии — симптом ампутации мелких бронхов вблизи капсулы туберкулемы, их деформация, мелкие бронхоэктазы. Большую помощь в диагностике оказывает бактериологическое и цитологическое исследование содержимого бронхов, полученного при бронхоскопии, а также биопсия легкого.
- Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
- Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
- Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
- https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/lung-tuberculoma.
- https://bono-esse.ru/blizzard/RPP/M/CH/Petrovskyj/chirurgicheskoe_lechenie_tuberkuleza_legkih.html.
- https://radiomed.ru/publications/10476-tuberkulyoz-tuberkuloma.
- Haeser, «Handbuch der Gesch. d. Medicin».
- Sprengel, «Pragmatische Geschichte der Heilkunde».
