Вінницька міська клінічна лікарня №3

Чужерідне тіло в дихальних шляхах: перша допомога

Проблема потрапляння сторонніх тіл в дихальні шляхи є дуже актуальною, тому що зустрічається в будь-якому віці, вимагає термінової, а часом екстреної оцінки ситуації, обстеження та прийняття правильного рішення.

За клінічними даними, серед всіх випадків чужерідних тіл повітроносних шляхів, сторонні тіла гортані зустрічаються в 12%, сторонні тіла трахеї — у 18%, чужерідні тіла бронха — у 70% спостережень. Особливо часто сторонні тіла повітроносних шляхів зустрічаються в дитячому віці. На частку сторонніх тіл бронхів у дітей припадає 36%; при цьому в третині спостережень вік дітей становить від 2 до 4 років. У 70% випадків сторонні тіла потрапляють у правий бронх, оскільки він є більш широким і прямим.

Причини потрапляння стороннього тіла в дихальні шляхи

У рази частіше ця патологія розвивається у пацієнтів дитячого віку. Пов’язано це з особливостями поведінки малюків — під час їжі вони схильні грати, розмовляти, сміятися чи плакати, кашляти. Крім того діти дуже часто беруть в рот різні дрібні предмети, які можуть потім випадково вдихнути. Анатомічні особливості ротової порожнини і недорозвинення у малюків захисних рефлексів також сприяють почастішанню випадків аспірації (вдихання) сторонніх предметів саме у маленьких пацієнтів.

Дорослі найчастіше страждають від цієї патології при жадібному поглинанні їжі без її пережовування або при активній розмові під час їжі. Вельми реальною стає передумова до аспірації чужерідних тіл при неврологічних розладах, що супроводжуються зниженням захисних рефлексів з боку порожнини рота, глотки та гортані, порушенням ковтання (бульбарний параліч, міастенія, травма головного мозку, інсульт). У схожій ситуації опиняються особи в стані сильного алкогольного сп’яніння. Причиною потрапляння сторонніх тіл в дихальні шляхи можуть стати лікарські маніпуляції в порожнині рота, в т.ч. проведені в умовах місцевої провідникової анестезії.

Класифікація сторонніх тіл в дихальних шляхах:

1. ендогенні (невитягнуті шматочки тканин при тонзилектомії та аденотомії, видалені зуби, аскариди);

2. екзогенні:

• органічні (шматочки їжі, насіння і зерна рослин, горіхи та ін.),

• неорганічні (монети, скріпки, цвяхи, намистини, гудзики, деталі іграшок та ін.).

Найбільшу агресивність і складність у діагностиці являють предмети органічного походження, синтетичні матеріали та тканини. Вони не контрастують на рентгені, збільшуються в розмірах за рахунок набухання, кришаться, розкладаються; проникають в дистальні відділи бронхіального дерева, викликаючи хронічні нагноєння легенів.

Тяжкість розладів, викликаних чужерідним тілом, що потрапило в просвіт дихальних шляхів, залежить від таких обставин:

— властивостей стороннього тіла (його величини, структури, особливостей будови);

— глибини його проникнення, наявності або відсутності фіксації в просвіті дихальних шляхів;

— ступеня викликаних порушень для проходження повітря, газообміну.

Момент потрапляння стороннього тіла в дихальні шляхи виглядає так:

• раптово людина припиняє говорити, сміятися, кричати або плакати, хапається руками за горло;

• виникає найсильніший кашель, потерпілий перестає відповідати на питання;

• при спробах потерпілого вдихнути або чутні хрипи, або не чути нічого; постраждалий широко відкриває рот, але не може зробити вдих;

• особа спочатку червоніє, швидко стає блідою, а потім набуває синюшного кольору, особливо в області верхньої губи;

• вподовж декількох десятків секунд виникає втрата свідомості внаслідок зупинки дихання;

• у дуже короткий термін зупиняється робота серця та настає клінічна смерть.

Клінічна картина при потраплянні стороннього тіла в дихальні шляхи

• Сторонні тіла гортані: гострий початок, інспіраторна задишка, виражене стридорозное дихання, ціаноз, нападоподібний кашлюкоподібний кашель. При сторонніх тілах, що мають гострі краї чи грані, часто виникає кровохаркання.

• Сторонні тіла трахеї: гострий початок з тривалим лаючим кашлем, перехідним в блювоту; стридорозное дихання; іноді тупий біль за грудниною; характерний симптом грюкання, що виникає внаслідок різкого зсуву чужерідного тіла.

• Сторонні тіла бронхів:

1. Період гострих респіраторних порушень (проходження стороннього тіла через верхні дихальні шляхи). Зазвичай нетривалий. Гострий приступ кашлю, ціанозу, задуха.

2. Період прихованого перебігу (фіксація чужерідного тіла в периферичному бронху). Тривалість — від декількох годин до 10 діб.

3. Період ускладнень:

а) ранні ускладнення: кровотечі, ателектази, гостра пневмонія, бактеріальна деструкція легень, прогресуюча емфізема середостіння, піопневмоторакс, перитоніт;

б) пізні ускладнення: бронхостеноз, бронхоектази.

Невідкладна допомога при потраплянні стороннього тіла в дихальні шляхи

Сторонні тіла гортані, що ускладнюють дихання, вимагають негайного вилучення. Для видалення сторонніх тіл існують спеціальні прийоми.

1. Якщо потерпілий у свідомості, необхідно встати позаду нього і, попросивши нахилити тулуб вперед під кутом 30-45°, долонею не сильно, але різко 2-3 рази вдарити його між лопатками.

2. Якщо це не допомогло, необхідно використовувати більш ефективні методи. Якщо потерпілий знаходиться у вертикальному положенні, особа яка надає допомогу підходить до нього ззаду, охоплює двома руками на рівні верхньої частини живота і різко здавлює живіт та нижні ребра для того, щоб створити потужний зворотній рух повітря з легенів, яке і виштовхує чужерідне тіло з гортані. Слід пам’ятати про те, що відразу після того, як чужерідне тіло покине гортань, рефлекторно піде глибокий вдих, при якому чужерідне тіло, якщо воно залишилося в роті, може знову потрапити в гортань. Тому чужерідне тіло повинно бути негайно вилучене з рота.

3. Якщо потерпілий знаходиться в горизонтальному положенні, то для вилучення стороннього тіла потерпілого кладуть на спину і двома кулаками різко натискають на верхню частину живота у напрямку до легень, що забезпечує вже описаний механізм.

4. Якщо потерпілий знаходиться в непритомному стані, його треба вкласти животом на зігнуте коліно, опустивши голову якнайнижче. Вдарити 2-3 рази долонею між лопатками досить різко, але не дуже сильно. При відсутності ефекту маніпуляцію повторюють.

5. Після успішного відновлення дихання за потерпілим потрібний лікарський нагляд, так як використані способи можуть призвести до пошкодження внутрішніх органів.

У тих випадках, коли відсутня небезпека задухи, до самостійного видалення сторонніх тіл вдаватися не слід, так як це має зробити фахівець. У даний час сторонні тіла верхніх дихальних шляхів видаляються за допомогою бронхоскопу — спеціального інструменту, який дозволяє оглянути дихальні шляхи, виявити стороннє тіло та витягнути його.

Особливості прийому Хеймліха у дітей

Для видалення стороннього тіла дихальних шляхів у дітей віком до 1 року рятувальник повинен сісти, покласти дитину на ліве передпліччя обличчям донизу, утримуючи складеними в «клешню» пальцями нижню щелепу малюка. Голівка дитини повинна бути нижче рівня тулуба. Після цього слід нанести п’ять середньої сили ударів основою долоні по міжлопатковій області спини. Другий етап — дитину перевертають обличчам догори на праве передпліччя, після чоло рятувальник виконує п’ять поштовхових рухів по груднині в точку, що знаходиться на 1 палець нижче міжсоскової лінії. Не тисніть занадто сильно, щоб не зламати ребра.

Якщо чужерідне тіло з’явилося в ротоглотці, його видно і можна видалити без небезпеки проштовхнути його назад — його видаляють. Якщо ні — повторюють весь цикл або до появи чужерідного тіла, або до зупинки серцевої діяльності, після якої треба починати серцево-легеневу реанімацію.

У дітей 1-8 років прийом Хеймліха проводять, уклавши дитину на стегно рятувальника. Решту дій виконують за загальними правилами.

Діагностика потрапляння стороннього тіла в дихальні шляхи:

• Рентгенографія гортані або оглядова рентгенографія грудної клітки — виявлення рентгеноконтрастних чужерідних тіл, а також ателектазів, емфіземи.

• Пряма ларингоскопія, трахеоскопія, бронхоскопія мають вирішальне значення у виявленні чужерідних тіл у відповідних відділах дихальних шляхів.

Профілактика потрапляння стороннього тіла в дихальні шляхи:

• не тримати дрібні предмети (голки, цвяхи, шпильки) в роті;

• контроль з боку дорослих за якістю іграшок та відповідністю їх віку дитини; відучення дітей від звички брати до роту сторонні предмети;

• не розмовляти під час прийому їжі;

• дотримання обережності при проведенні медичних маніпуляцій.

Успіх у наданні допомоги потерпілому безпосередньо залежить від грамотних дій особи, яка надає допомогу. Вирішальним тут є фактор часу. Чим швидше розпочато допомогу, тим вище ймовірність оживити потерпілого. Найтиповіша помилка — паніка. Це почуття паралізує і розум і тіло і не дає діяти правильно. Паніки можна уникнути, якщо заздалегідь потренуватися на ляльках або друзях. Тоді в критичній ситуації ваш мозок сам обере оптимальний алгоритм дій, а руки зроблять усі необхідні маніпуляції без зайвих емоцій. А це і є те, що робить з простої людини рятувальника.

Инородное тело бронха

Инородное тело бронха — посторонние предметы, нечаянно аспирированные или попавшие в воздухоносные пути через раневые каналы и зафиксированные на уровне бронхов. Инородное тело бронха дает о себе знать приступообразным коклюшеподобным кашлем, асфиксией, цианозом лица, стенотическим дыханием, кровохарканьем, рвотой, нарушением фонации. Инородное тело в бронхах распознается на основании собранного анамнеза, рентгенографии легких, томографии, бронхографии, бронхоскопии. Удаление инородного тела из бронха проводят эндоскопическим способом; при вклинившихся инородных телах прибегают к бронхотомии.

Общие сведения

Инородные тела дыхательных путей являются актуальной и весьма серьезной проблемой отоларингологии и пульмонологии. По клиническим данным, среди всех случаев инородных тел воздухоносных путей, инородные тела гортани встречаются в 12%, инородные тела трахеи — в 18%, инородные тела бронха — в 70% наблюдений. Особенно часто инородные тела воздухоносных путей встречаются в детском возрасте. На долю инородных тел бронхов у детей приходится 36%; при этом в трети наблюдений возраст детей составляет от 2 до 4 лет. В 70% случаев инородные тела попадают в правый бронх, поскольку он является более широким и прямым.

Инородные тела бронха могут представлять угрозу для жизни, поэтому они требуют неотложного специализированного вмешательства. Несвоевременно распознанные и вовремя не удаленные инородные тела бронхов приводят к развитию вторичных осложнений: ателектазов, аспирационной пневмонии, бронхоэктазов, пневмоторакса, гнойного плеврита, абсцесса легкого.

Инородное тело бронха

Причины проникновения инородного тела в бронх

Попадание инородного тела в бронх может происходить аспирационным путем (при его вдыхании через рот, забросе из пищевода и желудка при гастро-эзофагеальном рефлюксе или рвоте), а также через раневой канал при повреждениях грудной клетки и легкого. Проникновение инородных тел возможно при проведении хирургических вмешательств: трахеотомии, аденотомии, удаления инородного тела из носа, стоматологических манипуляциях. Среди перечисленных механизмов наиболее часто встречается аспирационный путь попадания инородных тел в бронхи.

Аспирации инородных тел в бронхи способствует привычка детей и взрослых удерживать во рту мелкие предметы. Попадание предметов из полости рта в бронхи происходит во время игры, смеха, плача, разговора, кашля, внезапного испуга, падения и т. д. Нередко фоном для аспирации инородных тел в бронхи служит сопутствующий ринит и аденоидные разрастания, состояние наркоза.

По своему характеру инородные тела бронхов делятся на эндогенные и экзогенные, органические и неорганические. К эндогенным инородным телам относятся неизвлеченные кусочки тканей при тонзиллэктомии и аденотомии, эндоскопическом удалении доброкачественных опухолей бронхов, удаленные зубы, аскариды.

Наиболее разноплановую группу находок составляют экзогенные инородные тела бронхов: это могут быть мелкие объекты из металла, синтетических материалов, предметы растительного происхождения. Среди экзогенных инородных тел бронха встречаются как органические (пищевые частицы, семена и зерна растений, орехи и др.), так и неорганические (монеты, скрепки, шурупы, бусины, пуговицы, детали игрушек и пр.) предметы. Наибольшую агрессивность и сложность в диагностике представляют предметы органического происхождения, синтетические материалы и ткани. Они не контрастируются при рентгене, могут длительно находиться в просвете бронха, где набухают, крошатся, разлагаются; проникают в дистальные отделы бронхиального дерева, вызывая хронические нагноения легких.

Инородные тела бронхов, имеющие гладкую поверхность, способны к перемещению, поступательному движению к периферии. Предметы растительного происхождения (колоски злаковых и трав), напротив, вклиниваются в стенку бронха и остаются фиксированными. Встречаются случаи единичных и множественных инородных тел бронха.

Патологические изменения при инородных телах бронха

Патоморфологические изменения в бронхах зависят от размеров, природы инородного тела и времени его нахождения в дыхательных путях. В начальном периоде возникает генерализованный бронхоспазм, местная гиперемия, набухание и изъязвление слизистой бронха, явления экссудации. В более поздние сроки вокруг инородного тела формируется капсула, разрастаются грануляции с их последующим рубцеванием.

Инородные тела в бронхах могут занимать различные позиции, ввиду чего наблюдаются разные вторичные изменения легочной ткани. При баллотирующих инородных телах просвет бронха перекрывается не полностью, внешнее дыхание критически не нарушается, вторичные воспалительные изменения в легочной ткани умеренные.

При вентильной закупорке бронха имеет место неплотное соприкосновение инородного тела со стенками бронха, поэтому на вдохе воздух поступает в легкое, а на выдохе, вследствие бронхоспазма, не может выйти обратно. Таким образом, происходит задержка воздуха в легочной ткани с развитием эмфиземы легкого ниже места бронхиальной обструкции. При полной закупорке бронха инородным телом в нижележащих невентилируемых отделах легкого возникает обтурационный ателектаз и ателектатическая пневмония.

Инородное тело бронха всегда приносит с собой инфекцию, что сопровождается местной воспалительной реакцией. Поэтому при длительно существующих инородных телах бронхов развиваются неразрешающиеся бронхиты, бронхопневмонии, деформирующий бронхит, бронхоэктазии, абсцессы легкого, бронхо-плевро-торакальные свищи.

Симптомы инородного тела бронха

В клинической симптоматике инородных тел бронха выделяют три периода: фазу дебюта, фазу относительной компенсации дыхательных функций и фазу вторичных осложнений.

В фазу дебюта после аспирации инородного тела развивается внезапный приступообразный кашель; афония, нарушение дыхания вплоть до асфиксии. Сходная картина иногда наблюдается при дифтерии, однако в этом случае отсутствует фактор внезапности, а патологические симптомы (боли в горле, повышение температуры и др.) предшествуют появлению кашля. При ложном крупе катаральные явления верхних дыхательных путей также предшествуют приступу кашля и удушья. При доброкачественных опухолях гортани афония нарастает постепенно. Кашлевые приступы нередко сопровождаются рвотой и цианозом лица, напоминая кашель при коклюше: это может послужить причиной диагностических ошибок, особенно в тех случаях, когда факт аспирации «просмотрен».

Вскоре после проникновения инородного тела в главный, долевой или сегментарный бронх, наступает фаза относительной компенсации дыхательной функции. В этот период ввиду частичной обтурации бронха и бронхоспазма на расстоянии слышно свистящее дыхание — инспираторный стридор. Отмечается умеренная одышка, боли в соответствующей половине грудной клетки.

Дальнейшая динамика патологического процесса при инородных телах бронха зависит от выраженности воспалительных изменений, развивающихся в выключенном из дыхания участке легкого. В фазу осложнений возникает продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела, кровохарканье, диспноэ. Клиническая картина определяется развившимся вторичным осложнением. В некоторых случаях инородные тела бронхов остаются незамеченными и являются случайной находкой во время операционных вмешательств на легких.

Диагностика инородного тела бронха

Сложность распознавания инородных тел бронхов обусловлена тем, что факт аспирации не всегда может быть замечен. Неспецифичность симптоматики часто приводит к тому, что лица с инородными телами в бронхах длительно лечатся у пульмонолога по поводу различных бронхо-легочных заболеваний. Основанием подозревать наличие инородного тела в бронхе является безрезультатная терапия по поводу астматического бронхита, хронического бронхита и пневмонии, коклюша, бронхиальной астмы и др.

Физикальные данные при инородных телах бронха свидетельствуют о наличии ателектаза (резкое ослабление или отсутствие дыхания, притупление перкуторного звука) либо эмфиземы (перкуторный тон с коробочным оттенком, ослабленное дыхание). При осмотре обращает внимание отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, западение яремных ямок и межреберий и т. д.

Во всех случаях при подозрении на инородное тело бронха показана рентгенография легких. При этом могут выявляться сужение бронха, локальная эмфизема, ателектаз, очаговая инфильтрация легочной ткани и др. Уточнение локализации инородного тела и характера местных изменений в легких производится с помощью рентгеновской или компьютерной томографии, ЯМР, бронхографии.

Наиболее достоверным диагностическим методом, позволяющим визуализировать инородные тела бронха, является бронхоскопия. Нередко из-за выраженности местных изменений инородное тело не удается обнаружить сразу. В таких случаях производят удаление грануляций, тщательную санацию бронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж), курс антибиотикотерапии и затем повторяют эндоскопический осмотр бронхов.

Лечение инородного тела бронха

Наличие инородного тела бронха является показанием к его извлечению. В большинстве случаев удается произвести эндоскопическое удаление инородного тела бронха в ходе повторных бронхоскопий. При выявлении в просвете бронха инородного тела, к нему осторожно подводят тубус бронхоскопа, захватывают предмет щипцами и извлекают его.

Металлические предметы могут быть извлечены при помощи магнита; мелкие инородные тела бронхов — с использованием электроотсоса. Затем повторно вводят бронхоскоп для осуществления ревизии бронхов на предмет оставления «осколков», ранения стенок бронха и т. д. В некоторых случаях удаление инородных тел из бронхов производится через трахеостому.

Инородные тела, плотно вклинившиеся в стенку бронха, подлежат хирургическому удалению в процессе торакотомии и бронхотомии. Показаниями к бронхотомии служат фиксированные или вколоченные инородного тела, которые не могут быть извлечены без значительного повреждения стенок бронхов. К хирургической тактике также переходят в случае возникновения осложнений при попытках эндоскопического удаления инородных тел (разрыве бронха, кровотечении).

Прогноз и профилактика инородных тел бронха

При своевременном извлечении инородного тела бронха прогноз хороший. Осложнениями инородных тел бронха могут являться инвалидизирующие и опасные для жизни заболевания — эмпиема плевры, свищи (торакобронхиальные, пищеводно-бронхиальные, бронхо-плевральные), пневмоторакс, легочные кровотечения, разрыв бронха, гнойный медиастинит и др. В некоторых случаях может произойти гибель детей от внезапной асфиксии.

Профилактические меры должны включать контроль со стороны взрослых за качеством игрушек и соответствием их возрасту ребенка; отучение детей от привычки брать в рот посторонние предметы; разъяснительную и просветительскую работу среди населения; соблюдение осторожности при проведении медицинских манипуляций.